從慢阻肺評估看不同患者未來風(fēng)險和急性發(fā)作治療

1從GOLD2021慢阻肺的評估看不同患者未來風(fēng)險與急性加重治療.PartonePartthreeParttwo穩(wěn)定期慢阻肺嚴(yán)重程度評估演變慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索為慢阻肺高危人群申辯目錄3急性加重在慢阻肺嚴(yán)重程度評估中的重要性日益凸顯美國國家心肺血液研究所〔NHLBI〕和WHO首次發(fā)表GOLD2006年肺功能分級進行了一次較大規(guī)模的修改。提出慢阻肺是一個可預(yù)防、可治療的疾病。穩(wěn)定期慢阻肺的嚴(yán)重程度根據(jù)肺功能劃分為Ⅰ-Ⅳ期，取消GOLD0期GOLD提出全新的慢阻肺評估理念。對穩(wěn)定期慢阻肺的評估分別從病癥、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險3個方面進行分級〔Grade〕，分為ABCD四級。首次將“急性加重和合并癥〞寫入定義2021年參加病癥和急性加重風(fēng)險的綜合評估2001年GOLD指南關(guān)于慢阻肺嚴(yán)重程度評估更新.評估發(fā)作風(fēng)險時除了既往的≥2次急性加重外，新參加“≥1需要住院治療的急性加重〞歸為高危組2021年≥1住院的急性加重即為高危2021年評估中剝離肺功能進一步強調(diào)病癥和急性加重史的重要性由于GOLD2021ABCD評價工具不能比肺功能更好地預(yù)測死亡率或其他重要臨床結(jié)局，GOLD2021指南將肺功能分級從舊版ABCD分組中別離出來，只根據(jù)患者的病癥水平和急性加重史進行ABCD分組而判斷嚴(yán)重程度。2021年GOLD仍然沿用2021ABCD評估工具，但對于急性加重史判斷修改為中度/重度急性加重。急性加重在慢阻肺嚴(yán)重程度評估中的重要性日益凸顯GOLD2021關(guān)于慢阻肺綜合評估的更新GOLD2021GOLD2017GOLD2021將肺功能分級從舊版ABCD分組中別離出來，只根據(jù)患者的病癥水平和急性加重史進行ABCD分組，進而指導(dǎo)穩(wěn)定期治療6GOLD2021延續(xù)GOLD2021中/重度急性加重史GOLD仍然沿用2021ABCD評估工具，但對于急性加重史判斷修改為中度/重度急性加重。中重度急性加重相對較好判斷，可操作性強。.7評估預(yù)測慢阻肺急性加重風(fēng)險的模型通過Logistic回歸分析，模型中的四個變量分別為前一年的急性加重FEV1%預(yù)測值吸煙血管疾病史模型中既往慢阻肺急性加重史在未來急性加重風(fēng)險預(yù)測模型中的權(quán)重最大，風(fēng)險最高〔OR5.07〕！慢阻肺患者的管理中，還需要考慮心血管疾病，對血管疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療可能有助于降低未來急性加重風(fēng)險。InternationalJournalofCOPD2021:8493–499.8臨床中，怎樣及時識別慢阻肺急性加重的患者？

.PartonePartthreeParttwo穩(wěn)定期慢阻肺嚴(yán)重程度評估演變慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索目錄為慢阻肺高危人群申辯GOLD“0〞不再被列入慢阻肺嚴(yán)重程度分級，因為沒有確切的證據(jù)說明“GOLD0〞患者一定會進展到“GOLD1〞[1]。無法幫助識別慢阻肺高危人群[2]？需要強烈關(guān)注？與男性吸煙者死亡風(fēng)險增加相關(guān)？關(guān)注慢阻肺高危人群“GOLD0“概念在2006年被摒棄，但爭論仍在繼續(xù)2[1]GOLD2001-2006[2]ManninoDM.GOLDstage0COPD:isitreal?Doesitmatter?[J].Chest.2006,130(2):309-310.GOLD分期肺功能20012003FEV1/FVCFEV1（%預(yù)計值）0：有危險因素0正常正常I：輕度I<70%>80%II：中度IIA<70%50-80%III：重度IIB<70%30-50%IV：極重度III<70%<30%LangeP,CelliB,AgustíA,etal.Lung-FunctionTrajectoriesLeadingtoChronicObstructivePulmonaryDisease[J].NewEnglandJournalofMedicine,2021,373(2):111-22.并非所有“GOLD0〞最終進展為慢阻肺青年期低肺功能會對后期慢阻肺的開展產(chǎn)生重要影響某些慢阻肺患者的肺功能下降速率也可放緩回憶三個大型隊列研究數(shù)據(jù)(n=4417)FraminghamOffspringCohort〔FOC〕CopenhagenCityHeartStudy〔CCHS〕LovelaceSmokersCohort〔LSC〕依照入組基線肺功能情況及最后一次訪視時慢阻肺診斷分:TR1:FEV1≥80%,No慢阻肺TR2:FEV1<80%,No慢阻肺TR3:FEV1≥80%,慢阻肺TR4:FEV1<80%,慢阻肺既往概念“GOLD0〞的缺憾：缺乏以反映肺功能下降的異質(zhì)性12概念可以去掉，那病人呢？GOLD0既往被定義為“患者表現(xiàn)出慢性咳嗽、咳痰病癥，但肺功能檢查結(jié)果正常，存在進展為慢阻肺的風(fēng)險〞。長期吸煙、未滿足慢阻肺診斷〔肺功能尚可〕，但已存在呼吸系統(tǒng)病癥〔如長期咳嗽咳痰〕、及胸部CT異常[1,2]；無阻塞性通氣功能障礙的吸煙者，出現(xiàn)類似慢阻肺急性加重樣的病癥〔如咳嗽、咳痰加重或出現(xiàn)呼吸困難〕[3,4]；肺功能FEV1/FVC正常，但小氣道異常，復(fù)查后顯示肺功能快速下降[5]。[1]BowlerRP,KimV,ReganE,etal.PredictionofAcuteRespiratoryDiseaseinCurrentandFormerSmokersWithandWithoutCOPD[J].Chest,2021,146(4):941-950.[2]MartinezCH,KimV,ChenY,etal.Theclinicalimpactofnon-obstructivechronicbronchitisincurrentandformersmokers[J].RespirMed,2021,108(3):491-499.[3]TanWC,BourbeauJ,HernandezP,etal.Exacerbation-likerespiratorysymptomsinindividualswithoutchronicobstructivepulmonarydisease:resultsfromapopulation-basedstudy[J].Thorax,2021,69(8):709-717.[4]ReganEA,LynchDA,CurraneverettD,etal.ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry[J].JamaInternalMedicine,2021,175(9):1539.[5]BhattSP,SolerX,WangX,etal.AssociationbetweenFunctionalSmallAirwayDiseaseandFEV1DeclineinChronicObstructivePulmonaryDisease[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2021,194(2):178.您在臨床中是否也注意到這樣的一些病人？.電子顯微鏡下，不吸煙者呈現(xiàn)光滑連續(xù)的內(nèi)皮外表輕度慢阻肺患者，內(nèi)皮外表存在明顯內(nèi)皮細胞剝脫[1][1]PeinadoVI,PizarroS,BarberàJA.Pulmonaryvascularinvolvementin慢阻肺.[J].Chest,2021,134(4):808-814.[2]BarnesPJ.Smallairwaysin慢阻肺[J].NewEnglandJournalofMedicine,2004,350(26):2635.小氣道改變分子模型[2]〔慢阻肺〕肺泡破壞及彈性降低淋巴結(jié)參與小氣道結(jié)構(gòu)破壞杯狀細胞小氣道增厚纖維化蛋白粘液及炎性分泌物導(dǎo)致死腔早期慢阻肺氣道結(jié)構(gòu)已存在明顯改變14高危人群同樣伴有氣道上皮損傷支氣管刷活檢顯示：高危人群伴有顯著的杯狀細胞增生及纖毛上皮細胞減少[1]。RiiseGC,LarssonS,AnderssonBA.Abronchoscopicbrushbiopsystudyoflargeairwaymucosalpathologyinsmokerswithchronicbronchitisandinhealthynonsmokers.[J].EuropeanRespiratoryJournal,1992,5(4):382-6.一項前瞻性研究，共納入22例吸煙者〔無氣道阻塞〕及14例未吸煙健康人群，使用支氣管刷活檢評估高危人群氣道上皮改變情況。結(jié)果顯示：高危人群伴有顯著的杯狀細胞增多及纖毛上皮細胞減少。.15慢阻肺高危人群胸部影像學(xué)改變普遍存在42.3%GOLD0級可見氣道增厚或肺氣腫54.1%GOLD0級存在呼吸系統(tǒng)病癥肺功能FEV1%預(yù)計值輕度降低，但仍處于正常范圍中位FEV1%預(yù)計值96.3〔11.2〕ReganEA,LynchDA,CurraneverettD,etal.ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry.[J].JamaInternalMedicine,2021,175(9):1539.一項橫斷面、觀察性研究,共納入4388例GOLD0級吸煙者，觀察指標(biāo)包括圣喬治呼吸問卷、肺功能、胸部CT及6分鐘行走試驗。結(jié)果顯示：慢阻肺高危人群中胸部CT提示肺氣腫、氣道增厚情況普遍存在。FEV1%預(yù)計值當(dāng)前吸煙人群既往吸煙人群.存在呼吸系統(tǒng)病癥(CAT≥10)但肺功能儲藏良好的吸煙人群，雖然沒有肺氣腫(左圖)，但常常伴有氣道壁增厚(右圖)Pi10：一個衡量氣道壁厚度的指標(biāo)呼吸病癥明顯的慢阻肺高危人群氣道炎癥病變更明顯WoodruffPG,BarrRG,BleeckerE,etal.ClinicalSignificanceofSymptomsinSmokerswithPreservedPulmonaryFunction[J].NewEnglandJournalofMedicine,2021,374(19):895-896.研究共納入2736例參與者〔包括既往或當(dāng)前吸煙者及非吸煙者〕，隨訪1年。觀察指標(biāo)包括胸部CT顯示的肺氣腫及氣道壁增厚程度、CAT評分、肺功能、急性加重事件發(fā)生等。結(jié)果顯示：存在呼吸系統(tǒng)病癥〔CAT≥10〕高危人群常常伴有氣道壁增厚。17慢阻肺高危人群可存在肺功能迅速下降高危人群FEV1每年下降41.8ml輕度慢阻肺FEV1每年下降46ml[1]BhattSP,SolerX,WangX,etal.AssociationbetweenFunctionalSmallAirwayDiseaseandFEV1DeclineinChronicObstructivePulmonaryDisease[J].AmJRespirCritCareMed,2021,194(2):178-184.[2]BarnesPJ.Smallairwaysin慢阻肺[J].NewEnglandJournalofMedicine,2004,350(26):2635.高危人群與輕度慢阻肺FEV1下降明顯高于中晚期慢阻肺及正常人群[1]中重度慢阻肺FEV1每年下降僅25.3ml正常人FEV1下降約20ml/年[2]一項隊列研究對1508例慢阻肺患者及高危人群進行64個月的長期隨訪，記錄肺功能FEV1及其他指標(biāo)變化，分析不同慢阻肺患者肺功能下降程度。結(jié)果顯示：輕度慢阻肺及高危人群均存在肺功能快速下降。mean-41.8(47.7)ml/yrmean-48.0(SD,60.0)ml/yrmean-25.3(SD,43.3)ml/yr.18有病癥的高危人群與輕度慢阻肺一樣

均出現(xiàn)慢阻肺樣急性加重病癥一項觀察性研究，納入2736例參與者〔包括既往或當(dāng)前吸煙者及非吸煙者〕，隨訪1年，評估高危人群及輕度慢阻肺急性加重事件與呼吸系統(tǒng)病癥的關(guān)系。結(jié)果顯示：50%的長期吸煙者存在呼吸系統(tǒng)病癥；存在呼吸系統(tǒng)病癥高危人群的急性加重發(fā)生顯著高于非吸煙及無病癥吸煙者〔0.27±0.67vs.0.08±0.31and0.03±0.21次/年，兩者P均＜0.001〕。WoodruffPG,BarrRG,BleeckerE,etal.ClinicalSignificanceofSymptomsinSmokerswithPreservedPulmonaryFunction[J].NEnglJMed,2021,374(19):1811-1821.抗生素糖皮質(zhì)激素抗生素或糖皮質(zhì)激素門診治療無吸煙史的健康人群長期吸煙史，肺功能正常，CAT＜10長期吸煙史，肺功能正常，CAT≥10長期吸煙史，輕中度慢阻肺,CAT＜10長期吸煙史，輕中度慢阻肺,CAT≥10急性加重事件發(fā)生（次/年）住院治療任何急性加重.19咳習(xí)慣了？！

咳嗽咳痰與慢阻肺急性加重相關(guān)——需要重視對433例慢阻肺受試者橫斷面多中心分析顯示：咳嗽咳痰與過去一年慢阻肺急性加重相關(guān)〔校正比[OR]：4.15[95％CI：2.43-7.08];P<0.0001〕，包括需要住院治療的嚴(yán)重急性加重〔調(diào)整OR值為4.08[95％CI：1.18-14.09];P=0.03〕。急性加重事件次數(shù)〔過去1年〕嚴(yán)重急性加重事件次數(shù)〔過去1年〕BurgelPR,Nesme-MeyerP,ChanezP,etal.CoughandsputumproductionareassociatedwithfrequentexacerbationsandhospitalizationsinCOPDsubjects[J].Chest,2021,135(4):975..20一項回憶性研究，納入17382例經(jīng)確診慢性支氣管炎患者，接受治療,記錄配藥方案及次數(shù)，隨訪1年急性加重事件發(fā)生及治療花費。結(jié)果顯示：慢性支氣管炎患者中的急性加重現(xiàn)狀不容樂觀，42.6%已接受治療的患者依然出現(xiàn)至少一次急性加重事件，且中重度發(fā)作比例高。醫(yī)療資源消耗巨大。AbudaggaA,SunSX,TanH,etal.ExacerbationsamongchronicbronchitispatientstreatedwithmaintenancemedicationsfromaUSmanagedcarepopulation:anadministrativeclaimsdataanalysis[J].IntJChronObstructPulmonDis,2021,8:175-185.中度發(fā)作重度發(fā)作所有急性加重隨訪12個月內(nèi)因急性加重的治療花費至少一次急性加重$14,991一次嚴(yán)重急性加重$25,364咳習(xí)慣了？！

慢支炎急性加重的負(fù)擔(dān)不容無視.無氣道阻塞的吸煙人群，或診斷為“慢性支氣管炎〞的患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病癥，應(yīng)當(dāng)被重視，因其日后出現(xiàn)下述事件的風(fēng)險可能會升高：急性加重活動耐力下降(6分鐘步行距離縮短)影像學(xué)診斷的氣道疾病慢阻肺高危人群或“慢性支氣管炎〞患者同樣需要重點關(guān)注[1]MartinezCH,KimV,ChenY,etal.Theclinicalimpactofnon-obstructivechronicbronchitisincurrentandformersmokers[J].RespirMed,2021,108(3):491-499.[2]TanWC,BourbeauJ,HernandezP,etal.Exacerbation-likerespiratorysymptomsinindividualswithoutchronicobstructivepulmonarydisease:resultsfromapopulation-basedstudy[J].Thorax,2021,69(8):709-717.[3]ReganEA,LynchDA,CurraneverettD,etal.ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry[J].JamaInternalMedicine,2021,175(9):1539.PartonePartthreeParttwo穩(wěn)定期慢阻肺嚴(yán)重程度評估演變慢阻肺急性加重期的評估與初始治療探索目錄為慢阻肺高危人群申辯GOLD2021慢阻肺急性加重要點概覽定義：病癥惡化需要額外治療呼吸道感染是常見誘因控制病癥預(yù)防風(fēng)險SABA是首選初始支擴劑維持期藥物要及時接上全身激素不超過5-7天抗生素：5-7天甲基黃嘌呤類〔茶堿/氨茶堿〕副作用大不推薦使用需要機械通氣時盡量先上無創(chuàng)注意預(yù)防再次加重慢阻肺急性加重的認(rèn)識演變呼吸病癥惡化超過日常變異范圍，導(dǎo)致藥物治療改變GOLD2021一種急性起病的過程，患者呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多,超出日常變異,可能需要改變已診斷慢阻肺患者規(guī)律藥物方案AE慢阻肺定義演變歷程GOLD2006GOLD2001GOLD2001未提出明確定義GOLD2021呼吸病癥急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療GOLD202125GOLD2021

慢阻肺急性加重的誘因與病理生理變化誘因：呼吸道感染和環(huán)境因素病理生理變化：氣道炎癥加重、黏液分泌增加、肺殘氣潴留加重呼吸困難加重痰量增加、黃膿痰咳嗽喘息加劇短期暴露PM2.5與急性加重住院和死亡增加相關(guān)臨床表現(xiàn)及血氣檢查作為急性加重嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)無呼吸衰竭急性呼吸衰竭-非威脅生命急性呼吸衰竭-威脅生命基于臨床表現(xiàn)評估嚴(yán)重程度,推薦以下分類方法[1]GOLD2021[2]加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD診治中國專家共識(2021年更新版)[J].國際呼吸雜志,2021,37(14):1041-1057.呼吸頻率：20-30次/分；未動用輔助呼吸??；無精神狀態(tài)改變；低氧可以通過文丘里(Venturi)面罩28-35%濃度吸氧而改善；無PaCO2

升高呼吸頻率：>30次/分；動用輔助呼吸?。粺o精神狀態(tài)改變；低氧可以通過文丘里面罩25-30%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較根底值升高或升高至50-60mmHg呼吸頻率：>30次/分；動用輔助呼吸?。痪駹顟B(tài)急性改變；低氧不可以通過文丘里面罩吸氧或>40%吸氧濃度而改善；高碳酸血癥即PaCO2較根底值升高或>60mmHg或存在酸中毒〔PH≤7.25〕。27我國慢阻肺患者每年中位急性加重達2-3次全國慢阻肺患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查顯示[1]中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數(shù)2次〔1~3次〕亞太地區(qū)慢阻肺影響調(diào)查研究顯示[2]中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數(shù)3次[1]陳亞紅,姚婉貞,康健等.慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,33(10):750-753.[2]LimS,LamCL,MuttalifAR,etal.Impactofchronicobstructivepulmonarydisease(慢阻肺)intheAsia-Pacificregion:theEPICAsiapopulation-basedsurvey[J].AsiaPacificFamilyMedicine,2021,14(1):4.對全國11家醫(yī)院門診或住院的慢阻肺患者進行多中心問卷調(diào)查，共回收問卷2072份對亞太地區(qū)9個國家112330個家庭進行隨機訪問及面對面訪問，最終納入1841名確診慢阻肺患者.28GOLD2021反復(fù)急性加重患者

健康情況更差，死亡率更高反復(fù)因急性加重入院患者，治療需求可能有所不同抗炎劑量加大？治療時間延長？局部更高劑量給藥？早期強化治療快速控制病癥？.29多種因素導(dǎo)致慢阻肺急性加重病毒感染

(23%)病毒/細菌共同感染

(25%)細菌感染(29.7%)不確定感染性病因占慢阻肺急性加重的50-75%PapiA,BellettatoCM,BraccioniF,etal.Infectionsandairwayinflammationinchronicobstructivepulmonarydiseasesevereexacerbations.[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2006,173(10):1114..PM2.5暴露可導(dǎo)致慢阻肺急性加重住院一項meta分析納入12項研究，分析PM2.5暴露與慢阻肺急性加重住院的關(guān)系結(jié)果顯示：短期PM2.5暴露導(dǎo)致慢阻肺急性加重住院率增加〔OR=1.031,95%CI1.016-1.046〕LiMH,FanLC,MaoB,etal.Short-termExposuretoAmbientFineParticulateMatterIncreasesHospitalizationsandMortalityin慢阻肺:ASystematicReviewandMeta-analysis[J].Chest,2021,149(2):447-458.31一項前瞻性的隊列研究，納入212例COPD患者，檢測每日病癥2.8年，并描述急性加重的發(fā)動過程，記錄了4439次呼吸病癥惡化的加重，并分析事件的起始和病癥特征。AaronSD,DonaldsonGC,WhitmoreGA,etal.Thorax.2021Mar;67(3):238-43.慢阻肺急性加重時病癥持續(xù)時間長達2周慢阻肺急性加重病癥初步恢復(fù)的中位時間均至少11-13天。局部患者急性加重出院時病癥評分尚未恢復(fù)至日?；€水平。天數(shù)天數(shù)速發(fā)型:占56%，突然發(fā)生；通常病癥峰值來的更快、更高，恢復(fù)中位時間為11天緩發(fā)型：占44%，發(fā)作是逐漸產(chǎn)生的，病癥峰值出現(xiàn)相對較晚，嚴(yán)重程度也不及速發(fā)型，但恢復(fù)時間更長，中位時間為13天.一項隊列研究納入了101例中到重度COPD患者，隨訪2.5年，其中有91例患者共經(jīng)歷504次急性加重。在急性加重期，每天監(jiān)測呼吸峰流速并在日記卡記錄呼吸病癥改變，包括呼吸困難、咳嗽、感冒、痰量增多等病癥。中重度慢阻肺急性加重患者肺功能PEF恢復(fù)需要至少2周左右SeemungalTA,DonaldsonGC,BhowmikA,etal.Timecourseandrecoveryofexacerbationsinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2000,161(5):1608.75.2%急性加重患者的PEF在35天內(nèi)恢復(fù)有7.1%急性加重患者的PEF在91天時還未恢復(fù)中重度需要口服激素的急性加重者的PEF恢復(fù)時間更長〔中位數(shù)為13天〕ChangC,YaoW.MedSciMonit.2021Feb25;20:311-20.反復(fù)急性加重，急性期病癥和氣道炎癥恢復(fù)更慢北醫(yī)三院前瞻性研究，連續(xù)收集慢阻肺急性加重入院患者135例，根據(jù)患者既往急性加重史分為頻繁急性加重組〔過去一年2次AECOPD〕57例和非頻繁急性加重組78例，兩組患者均按照GOLD指南給予標(biāo)準(zhǔn)治療，包括：霧化吸入支氣管擴張劑、布地奈德和全身激素、抗生素等，記錄入院時、第七天、出院時〔第10-14天〕和出院后8周的病癥評分、全身和氣道炎癥水平。10反復(fù)急性加重的住院患者病癥和氣道炎癥的持續(xù)時間更長*p<0.05W.R.Perera,et.alEurRespirJ2007;29:527–534氣道炎癥水平高會導(dǎo)致患者短期再入院國外研究顯示：第14天時C-反響蛋白(CRP)代表的嚴(yán)重水平可以預(yù)測50天內(nèi)急性加重發(fā)生的再發(fā)生率。急性加重第14天血清CRP濃度(mg/L)50天后急性加重復(fù)發(fā)無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)P=0.00735縮短住院時間呼吸困難咳嗽、咳痰病癥改善糾正酸潴留低氧血癥控制感染降低再加重風(fēng)險早期治療的多個臨床指標(biāo)改善均與慢阻肺急性加重預(yù)后密切相關(guān)[1-3]將急性加重的不良影響最小化，預(yù)防再次急性加重是AECOPD治療管理的目標(biāo)減少治療失敗與插管需求[1]GOLD2021[2]ChandraD,StammJA,TaylorB,etal.OutcomesofnoninvasiveventilationforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseintheUnitedStates,1998-2021.[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2021,185(2):152-9.[3]Garcia-GutierrezS,QuintanaJM,UnzurrunzagaA,etal.PredictorsofChangeinDyspneaLevelinAcuteExacerbationsofcopd[J].copd,2021,13(3):303-311.早期治療是關(guān)鍵.有使用指征的情況下，抗生素可以縮短恢復(fù)時間和住院時間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險，治療療程應(yīng)為5-7天?？股氐倪x擇常需根據(jù)當(dāng)?shù)氐募毦退幥闆r決定。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，縮短恢復(fù)時間和住院時間，40mg強的松口服，治療療程應(yīng)不大于5-7天。霧化吸入布地奈德可替代口服激素治療。吸入短效β2受體激動劑，聯(lián)合或不聯(lián)合短效膽堿能受體拮抗劑為急性加重治療的首選支氣管擴張劑。靜脈甲基黃嘌呤類藥物（茶堿/氨茶堿）有顯著的副作用，不推薦應(yīng)用于急性加重患者。短效支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素其他抗生素氧療：根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持氧飽和度為88%-92%。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧機械通氣GOLD2021慢阻肺急性加重的治療推薦3724H內(nèi)呼吸困難的快速改善是

慢阻肺急性加重病情惡化、死亡、再住院的預(yù)測指標(biāo)P=0.0295P＜0.0001P=0.0007P=0.0244P=0.0031P=0.0074P＜0.0001經(jīng)治療24h，呼吸困難改善與不同預(yù)后指標(biāo)關(guān)系〔百分比，%〕1項多中心前瞻性研究，共納入2487例患者，隨訪2月，使用基于Borg評分的ad-hoc呼吸困難量表評估呼吸困難程度。探討不同呼吸困難改善對慢阻肺急性加重結(jié)局影響。結(jié)果顯示：早期治療〔24h〕后，呼吸困難改善不佳與多種不良結(jié)局相關(guān)。Garcia-GutierrezS,QuintanaJM,UnzurrunzagaA,etal.PredictorsofChangeinDyspneaLevelinAcuteExacerbationsof慢阻肺[J].慢阻肺,2021,13(3):303-311..慢阻肺急性加重早期FEV1改善霧化吸入支擴劑比pMDI更優(yōu)霧化吸入支氣管舒張劑，給藥1小時后早期肺功能FEV1改善值比pMDI+面罩給藥更顯著〔83ml，P=0.03〕。一項關(guān)于短效支氣管舒張劑給藥裝置的系統(tǒng)回憶，比較霧化與pMDI+面罩吸入支氣管舒張劑治療AECOPD的影響，共納入8個研究。觀察指標(biāo)包括：嚴(yán)重不良事件發(fā)生、FEV1改善值、24h呼吸困難評分改善等。vanGeffenWH,DoumaWR,SlebosDJ,etal.BronchodilatorsdeliveredbynebuliserversuspMDIwithspacerorDPIforexacerbationsofCOPD[J].TheCochranedatabaseofsystematicreviews,2021,8(8):CD011826.39一項隨機、對照研究，共納入159例慢阻肺急性加重患者，隨機分為三組。評估霧化吸入布地奈德與全身糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重患者的有效性與平安性。慢阻肺急性加重期

不同激素治療方式帶來不同的臨床改善GunenH,HacievliyagilSS,YetkinO,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPDJ].EuropeanRespiratoryJournal,2007,29(4):660.單用支擴劑組全身激素組霧化激素組24h72h7天10天SaO2↑〔p=0.041〕PaO2↑

(p=0.038)FVC↑(p=0.032)FEV1%↑(p=0.014)FVC↑(p=0.024)PaO2↑(p=0.03)全身激素組和霧化激素組FEV1%、FVC和血氣指標(biāo)〔除了PH外〕均較基線有顯著改善FEV1/FVC↑

(p=0.019).40一項隨機、對照研究，共納入159例慢阻肺急性加重患者，隨機分為三組。評估霧化吸入布地奈德與全身糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重患者的有效性與平安性。結(jié)果顯示：早期治療24h，霧化吸入布地奈德聯(lián)合支氣管舒張劑對呼吸功能改善優(yōu)于單用支氣管舒張劑及口服潑尼松聯(lián)合組霧化布地奈德聯(lián)合支氣管舒張劑

對早期呼吸功能改善優(yōu)于口服潑尼松早期治療24h，霧化布地奈德組FEV1%預(yù)計值改善優(yōu)于口服潑尼松。霧化布地奈德組與口服潑尼松組對PaO2改善相似，優(yōu)于單用支氣管舒張劑。支氣管舒張劑霧化布地奈德+支氣管舒張劑口服潑尼松+支氣管舒張劑GunenH,HacievliyagilSS,YetkinO,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPDJ].EuropeanRespiratoryJournal,2007,29(4):660..41一項中國真實世界研究，納入3121例慢阻肺急性加重住院患者，在不干預(yù)治療方案環(huán)境下，分析霧化吸入布地奈德作為起始方案治療慢阻肺急性加重的現(xiàn)實可行性及療效影響。布地奈德維持或減量1443例布地奈德增量756例全身激素減量518例全身激素維持或減量404例霧化吸入布地奈德作為慢阻肺急性加重起始治療，臨床療效與全身激素相似。霧化吸入布地奈德是本研究中大多數(shù)慢阻肺急性加重患者的臨床起始治療方案，平安性數(shù)據(jù)良好FEASIBILITYANALYSISOFNEBULIZEDBUDESONIDEUSEDFORCOPDEXACERBATIONSINITIALTREATMENT:APOSTHOCANALYSISOFANONINTERVENTIONAL,RETROSPECTIVE,OBSERVATIONALSTUDY[J].Respirology,2021,22(S3)..42氧療經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧呼吸支持也是慢阻肺急性加重的主要治療手段經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療可作為急性Ⅰ型呼衰患者標(biāo)準(zhǔn)氧療或無創(chuàng)正壓通氣的替代方案?？蓽p少急性Ⅰ型呼衰患者插管需求及降低死亡率。但在Ⅱ型呼衰COPD尚沒有明確證據(jù)。GOLD2021急性加重患者住院治療的一個關(guān)鍵局部。可改善患者低氧血癥和氧飽和度。治療時應(yīng)調(diào)整氧流量以維持氧飽和在88=92%為宜。.43呼吸支持也是慢阻肺急性加重的主要治療手段不能耐受NIV或NIV失敗。呼吸或心跳驟停。意識喪失、鎮(zhèn)靜無效的精神運動性躁動。大量誤吸或持續(xù)嘔吐。持續(xù)性氣道分泌物排出困難。嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，補液和血管活性藥無效。嚴(yán)重的室性或室上性心律失常。存在危及生命的低氧血癥患者且不能耐受NIV。有創(chuàng)機械通氣應(yīng)用指征無創(chuàng)機械通氣應(yīng)用指征呼吸性酸中毒〔PaCO2≥6.0kPa或45mmHg且動脈pH≤7.35〕。嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如輔助呼吸肌的使用、腹部矛盾運動或肋間凹陷。應(yīng)用氧療后仍存在持續(xù)性低氧血癥。.44霧化吸入糖皮質(zhì)激素1小時快速改善呼吸功能慢阻肺急性加重期患者常伴有呼吸衰竭，需要呼吸機輔助通氣[1]與生理鹽水相比，霧化布地奈德輔助保護性機械通氣，對早期急性衰竭呼吸功能恢復(fù)〔氧合指數(shù)、氣道峰壓、平臺壓等〕有顯著改善效果[2]P=0.021P=0.032氧合指數(shù)P=0.023[1]GOLD2021[2]MohamedHS,SaudiJournalofAnaesthesia,2021,11(1):9.一項隨機、對照研究，探究在輔助機械通氣時霧化吸入布地奈德對早期ALI/ARDS患者氧合指數(shù)、呼吸力學(xué)的療效。共納入60例機械通氣患者，隨機分為插管霧化布地奈德組〔n=30〕和生理鹽水霧化組〔n=30〕，連續(xù)觀察3天。急性呼吸衰竭的機械通氣患者.45重度慢阻肺機械通氣撤機困難的患者

霧化吸入糖皮質(zhì)激素可幫助提早撤機機械通氣時間〔天〕一項隨機、雙盲、對照試驗，納入55例ICU需機械通氣的重度慢阻肺患者，分析布地奈德與生理鹽水輔助機械通氣對重度慢阻肺的影響。結(jié)果顯示：布地奈德組機械通氣時間明顯短于撫慰劑組；治療3天、5天布地奈德肺動態(tài)順應(yīng)性明顯改善〔P=0.018，P=0.011〕；IL-8、LI