2023抗凝各類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與治療方案

2023抗凝各類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與治療方案房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[79-80],與房顫相關(guān)的卒中與無(wú)房顫者相比，其病死率、致殘率以及住院天數(shù)均顯著升高[81]。因此，抗凝可明顯減少血栓栓塞事件，并改善患者的預(yù)后[82-87]。率是對(duì)照組的5.6倍，風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫是對(duì)照組的17.6倍[88]。在國(guó)人中，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率是對(duì)照組的6～8倍[89-90],而發(fā)生栓塞事件的幾率為每年5%左右，其在缺血性卒中所占的比例為15%~33%[91]。肥厚型心肌病是房顫患者血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)行抗凝治療[92-93];心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象，也是抗凝治療的適應(yīng)證[94-95]。期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[42]。CHADS2評(píng)分法是根據(jù)患者是否有近齡≥75歲(Age,1分)、糖尿病(diabet險(xiǎn)分層[96]。CHADS2積分相對(duì)簡(jiǎn)單，不足是對(duì)卒中低?；颊叩脑u(píng)分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65~74歲和性別(女性)3個(gè)危險(xiǎn)因素，最高積分為9分(表3)[97]。血管疾病是指心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾病[79,98-99]。與CHADS2塞預(yù)測(cè)價(jià)值(表4)[97,100-101]。更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)栓塞事件[100,102];房顫患者的生存曲線也與積分不相關(guān)[100],因件的年發(fā)生率較高，抗凝治療帶來(lái)的臨床凈獲益明顯[82,97,103-105]。越來(lái)越多的臨床研究也提示，CHA2DS2-VASc積分≥1分[106-109],國(guó)人的臨床研究也獲得一致的結(jié)論[110]。在沒(méi)有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的情況下，單純女性不增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)[111-112]。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫具有同樣的危險(xiǎn)性，其表3非瓣膜病性房顫卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASc積分[97]危險(xiǎn)因素積分充血性心衰/左心室功能障礙(C)高血壓(H)年齡≥75歲(A)糖尿病(D)卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)血管疾病(V)年齡65～74(A)性別(女性)(Sc)1總積分9CHA?DS?-VASc積分校正的年卒中率(%)值(INR)易波動(dòng)、老年(如年齡>65歲)、藥物(如聯(lián)用抗血小板或險(xiǎn)增高[114]。HAS-BLED評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，分較0分患者的出血風(fēng)險(xiǎn)比值比為8.56[115]。表5HAS-BLED評(píng)分[4臨床特點(diǎn)高血壓(H)肝腎功能異常(各1分)(A)1或2卒中(S)1出血(B)1INR值易波動(dòng)(L)1老年(如年齡>65歲)(E)1藥物或嗜酒(各1分)(D)1或2最高值9分能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化)或膽紅素>2倍正常上治療窗內(nèi)的時(shí)間<60%;藥物為合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾傳因素、基于生物標(biāo)志物的出血危險(xiǎn)評(píng)估(肌鈣蛋白、生長(zhǎng)分化因子險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大[109]。好的高血壓(收縮壓>160mmHg)、INR不穩(wěn)定、合用一些可能增加出血的藥物(如阿司匹林)以及酗酒等，并在開始抗凝治療之后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[42]。阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防房顫患者卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林[83,109,116-117],氯吡格雷與阿司匹林合用減少房顫患者卒中、非法林[118]。此外，抗血小板治療、尤其是雙聯(lián)抗血小板治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[119],與口服抗凝藥物有相似的出血風(fēng)險(xiǎn)[118,120危險(xiǎn)度降低64%,每年發(fā)生卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)度降低2.7%,且在卒中一級(jí)與二級(jí)預(yù)防中獲益幅度相同[82]。華法林治療可使全因死亡率降低26%。在有關(guān)NOAC的四個(gè)大型隨證和肯定[84-87]。雖然華法林的抗凝效果確切，但該藥也存在一卒中事件，并不明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[82,109]。如INR<2.0,60歲、疾病史>2種、藥物、吸煙和種族等，匯總這些臨床因素為SAMe-TT2R2積分(表6)[123]。疾病史包括高血壓、糖尿病、冠高的可能性越小，血栓栓塞、嚴(yán)重出血和死亡率也增加[124-125]。國(guó)人中的臨床研究結(jié)論與此一致[126]。由于非白人即2分，國(guó)人華法林始用劑量2.0~3.0mg/d,2~4d起效，多數(shù)患者在次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后(連續(xù)3次INR均在監(jiān)測(cè)窗內(nèi)),每月復(fù)查1~劑量不變，如超出范圍則應(yīng)調(diào)整華法林原服用劑量的10%～15%R增高的情況，若不超過(guò)3.5,可暫時(shí)不調(diào)整劑量，2d后復(fù)查IN在計(jì)算華法林抗凝治療的穩(wěn)定性TTR時(shí),應(yīng)選擇不少于6個(gè)月的INR監(jiān)測(cè)值進(jìn)行計(jì)算，并排除最初6周的INR值。TTR<65%、或6個(gè)月內(nèi)有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6個(gè)月內(nèi)有2次INR<1.5,均為INR不穩(wěn)定[83,122,128],對(duì)于這部分時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)[84-87],包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯和華法林相比可以減少缺血性腦卒中[87]。ROCKET-AF險(xiǎn)[120]。ARISTOTLE研究發(fā)現(xiàn)，與調(diào)整劑量的華法林相比，阿件的風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率[86]。但大出血和心血管死亡率均低于華法林[84]。應(yīng)用卒中、體循環(huán)栓與華法林相近[84]。對(duì)于高齡(≥75歲)、中等腎功能受損(肌酐清加群酯劑量，避免引起嚴(yán)重出血事件[129]。伴有腎功能不良的房相近的預(yù)防血栓栓塞事件的療效，并可明顯減少致命性出血的風(fēng)險(xiǎn) [130]。艾多沙班在肌酐清除率為30~50ml/min的患者中應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)選擇低劑量[84](表7)。對(duì)于已接受NOAC的患者，表6影響華法林抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定性SAMe-TT2R2積分危險(xiǎn)因素性別(女性)(S)1年齡(<60歲)(A)1疾病史”(兩種以上合并癥)(M)1治療(相互作用的藥物如胺碘酮)(T)1吸煙(近2年內(nèi))(T)2種族(非白種人)(R)2總積分8者只能應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝[131]。否需要抗凝，選用華法林或NOAC均可[132]。<15或透析禁忌禁忌缺乏數(shù)據(jù)缺乏數(shù)據(jù)缺乏數(shù)據(jù)缺乏數(shù)據(jù)2.4選擇抗凝藥物應(yīng)考慮的事項(xiàng)法林的4個(gè)主要隨機(jī)對(duì)照研究(RE-LY,ROCKETAF,ARISTOTLE,ENGAGEAF)進(jìn)行薈萃分析[102]包括42411名患者接受NOAC、29272名患者接受華法林治療，發(fā)現(xiàn)NOAC(達(dá)比加群酯150mg,60mg,1次/日)與華法林相比可以明顯減少卒中和非中樞性血栓栓塞19%,其中出血性卒中下降明顯，全因死亡率降低10%,顱內(nèi)出血療效一致，但如果所在中心的TTR<66%與≥66%相比，NOAC降低主要出血并發(fā)癥作用存有差異，提示對(duì)于華法林抗凝強(qiáng)度不穩(wěn)定的房顫患者(TTR<66%),NOAC在保障有效性的同時(shí)，減少出血的作用更明顯。低劑量NOAC(達(dá)比加群酯110mg,2次/日；艾多沙班30mg,1次/日)預(yù)防卒中和非中樞性血栓栓塞的有效性與華法林相似，出血性卒中和顱內(nèi)出血的發(fā)生率減少明顯。②亞洲人房顫患者抗凝治療的特殊性亞洲缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估華法林預(yù)防房顫卒中的有效性和安全性。在比較NOAC和華法林的主要隨機(jī)對(duì)照研究的71783名受試者中，有7650名患者來(lái)自亞洲[84-87],這些研究的亞組分析近來(lái)均已發(fā)表[133-136],為了解NOAC和華法林在中，亞洲與非亞洲房顫患者的血栓栓塞危險(xiǎn)分層(CHADS2積分)相HAS-BLED積分分別是2.9、1.7和2.8、18[111,135]。且亞洲人群中INR<2.0者多見(jiàn)，非亞洲人群中IN亞洲人群[137]。在接受華法林治療的房顫患者中，亞洲人群的卒白種人相比有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[138]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)[139],NOAC與華法林相比，在亞洲和非亞洲人群有效性一致，與華法林相比也更安全[139]。由于不同NOAC之間塞危險(xiǎn)評(píng)估(證據(jù)級(jí)別A);②CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的男性或≥3情況下，對(duì)于依從性比較好的CHA2DS2-VASc評(píng)分為1的男性和如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于服用NOAC,在沒(méi)有禁忌證的情況下(如機(jī)械瓣)可改用NOAC(證據(jù)級(jí)別A);(證據(jù)級(jí)別B);②CHA2DS2-VASc評(píng)分為0的男性和為1的女性房獨(dú)抗血小板藥物治療用于房顫患者血栓栓塞事件的預(yù)防(證據(jù)級(jí)別A);④中度以上二尖瓣狹窄(證據(jù)級(jí)別C)及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者但是與年輕人相比，老年患者有效抗凝治療可帶來(lái)更大的獲益。穩(wěn)定期(心肌梗死或PCI后1年),可單用華法林或NOAC治療(證且出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用75mg/d的氯吡格雷和口服抗凝藥組成的雙聯(lián)療法代替為期1個(gè)月的三聯(lián)療法(證據(jù)級(jí)別冠脈缺血風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)考慮進(jìn)行大于1個(gè)月，不超過(guò)6表8外科手術(shù)及干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分類牙科拔1~3顆牙眼科內(nèi)鏡+活檢進(jìn)橋接治療。但近年來(lái)多項(xiàng)研究[148-149]顯示橋接治療與不中斷評(píng)分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3個(gè)月前發(fā)生外周動(dòng)脈水平[150]。Re-Circuit研究是一項(xiàng)房顫消融圍術(shù)期比較不中斷華法林和不中斷達(dá)比加群的頭對(duì)頭臨床研究[151]。研究結(jié)果顯示大降低77%。另一項(xiàng)比較利伐沙班與華法林在房顫圍術(shù)期使用的頭對(duì)頭研究(Venture-AF)也顯示利伐沙班在大出血法林治療組[152]。根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，認(rèn)為不中斷NOAC情況療，需在起始治療時(shí)給予低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接(證據(jù)級(jí)別④射頻消融術(shù)后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個(gè)月(證據(jù)級(jí)應(yīng)于術(shù)后止血后3~5h啟動(dòng)抗凝治療(證據(jù)級(jí)別C)。該評(píng)分的價(jià)值在于篩查出血高危因素以利及時(shí)糾治，降低出血風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照研究中大出血事件年發(fā)生率為2.1%,在觀察性研究中則為2.0%[154]。糾正出血危險(xiǎn)因素是減少抗凝出血事斑、輕微外傷后出血),中度出血(肉眼血尿、近一次服用NOAC時(shí)間在<2～4h,可口服活性炭和/或洗胃減少藥單克隆抗體片段，已于2015年被美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用，不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[155]。研究表明[156],對(duì)達(dá)比加群抗凝治療出血或緊急手術(shù)患者可給予5g依達(dá)賽珠單抗固定劑量靜脈注射(每次2.5g,共2次，間隔不超過(guò)15min),能血活性[157],現(xiàn)已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)。在無(wú)特異性拮抗劑時(shí)可以給研究5年結(jié)果顯示，左心耳封堵組主要終點(diǎn)(卒中、系統(tǒng)性栓塞、心入7天后缺血性卒中以及系統(tǒng)性栓塞)達(dá)到了非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。將該類嚴(yán)重卒中事件減少55%[159]。這些研究結(jié)果提示左心耳封堵安全性方面，EWOLUTION注冊(cè)研究證實(shí)，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累，入后7天內(nèi)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率在ProtectAF、CAP、PREVAIL和EWOLUTION研究中分別為8.7%、4.1%、4.2%和2.7%[160]。ACP封堵器多中心臨床試驗(yàn)入選22家中心，1047例病例，手術(shù)成功率為97.3%,平均隨訪13個(gè)月，年血栓栓塞事件發(fā)生率為2.3%,較預(yù)期發(fā)生率降低59%,年大出血事件發(fā)生率為2.1%,較預(yù)期發(fā)生率降低61%,提示ACP封堵器可有效預(yù)防房顫卒中[161]。國(guó)產(chǎn)LAmbre封堵器預(yù)防房顫患者腦卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心臨床研究共入選12個(gè)中心、153例病例，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率達(dá)99.4%,圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%,隨訪1年期間缺血性腦卒中的實(shí)際發(fā)生率為1.3%,較預(yù)期發(fā)生率降低80%,提示中國(guó)房顫患者使用LAmbre封堵器預(yù)防房顫卒中安全、有效[162]。經(jīng)皮縫合結(jié)扎左心耳的主要裝置是LARIAT,其通過(guò)經(jīng)皮連續(xù)入選1