ARB在慢性腎病中的應用

ARB在慢性腎病中的應用進展1精選ppt2內容提要慢性腎臟病〔CKD〕的概念及進展ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用ARB在延緩腎功能不全進展中的作用RENNAL與IDNT研究結果的比較2精選ppt2002從DOQI到KDOQI指南:

從終末期腎病到CKD全程管理NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):S1-266....為提高所有腎病患者的預后,包括最早期的腎臟損害,各個進展階段，到腎衰的患者...1999年NKF啟動指南制定新篇章，即將指南的范圍擴大到包括全程的腎臟疾?。瓺的定義從“透析〔dialysis〕〞變?yōu)椤凹膊　瞕isease〕〞K/DOQI工作組的目的是通過制定較早期腎臟病管理的臨床實踐指南來提高診療質量和改善所有腎臟病個體的預后……〔指南〕根本目的是提高診療質量和改善所有腎臟病個體的預后，以及降低發(fā)生腎臟病的風險。改善CKD患者預后3精選ppt2005KDIGO修訂CKD分期的目的：

同樣致力于改善CKD患者預后KDIGO成立的使命：改善全球CKD預后2.LeveyAS,etal.KidneyInt2005;67(6):2089-100.1.:///2004年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)經過討論肯定了KDOQI關于CKD的定義與分期，于2005年發(fā)表聲明修訂CKD分期，最大變化是增加了腎臟移植后和透析患者的CKD分期。KDIGO對KDOQI指南的CKD分期系統(tǒng)進行修訂的根本目的同樣是致力于改善CKD患者預后。從KDIGO的名字〞KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes——改善全球腎臟病預后組織“我們也可以看出KDIGO成立的初衷。4精選ppt2021KDIGO倫敦研討會：

關于預后的討論PrognosisCKD的主要轉歸和終點？CKD檢測有哪些進展(eGFR，白蛋白尿)？決定預后的主要因素是什么(eGFR，白蛋白尿，高血壓)？CKD分期標準是否需要增加與預后有關的因素？現有的CKD定義和分期是否應該修改？EckardtKU,etal.AmJKidneyDis2021;53(6):915-20.5精選ppt在分期的根底上強調根據病因〔如〕進行分類在GFR分期的根底上增加白蛋白尿分期〔ACR<30,30-300,>300mg/g〕CKD3期分為2個亞期〔GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2〕:///meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿(mg/g)<3030-300>300GFR分期

(mL/min/1.73m2)1正?；蛟黾?gt;902輕度60-893a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰<152021KDIGO研討會關于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之一：

在GRF分期根底上增加白蛋白尿分期6精選ppt2021KDIGO研討會關于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之二：

判斷CKD預后的終點在全因死亡的根底上增加心血管死亡:///meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php在全因死亡中，將CV疾病死亡獨立出來腎臟終點：ESRD、進展性腎病、急性腎損傷7精選ppt2021KDIGO倫敦研討會：IsCKDtreatable?CKD的治療干預:///meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php升高GFR尚無證據延緩進展降壓達標,如應用ACEI,ARB防治并發(fā)癥ESA,磷結合劑,活性維生素D,擬鈣劑降低CVD危險降壓達標,如應用ACEI,ARB,他汀類降低感染危險性加強免疫提高患者安全性正確掌握藥物劑量；避免使用NSAID，預防造影劑毒性8精選ppt改善RASI的應用

是改善CKD患者預后的關鍵環(huán)節(jié)AndrewS.Levey,MD波士頓塔夫茨新英格蘭醫(yī)學中心腎臟科主任、教授NKF臨床實踐指南開展和執(zhí)行中心主席KDIGO2021倫敦研討會方案委員會主席盡管KDOQI工作組并未在CKD定義和分期指南中對CKD的治療進行特別的闡述。然而，這本指南包含了臨床干預的簡要參考，可作為一本“roadmap〞，聯(lián)結其他臨床實踐指南，并指出其他指南需要開展的方向……2021KDIGO研討會：——改善CKD患者預后，需要“improve〞的第一項就是ACEI/ARB的應用2002KDOQI指南2021KDOQI研討會NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):S1-266.:///meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php9精選ppt10內容提要慢性腎臟病定義的進展ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用ARB在延緩腎功能不全進展中的作用RENNAL與IDNT研究結果的比較10精選pptCKD患者高血壓發(fā)病率高11KidneyInternational2007;72:92–99.英國一項納入130226名18歲以上人群，為期5年的調查顯示：11精選ppt6050403020100—

SBP≥140mmHgSBP＜140mmHg高血壓：ESRD強的預測因子風險比:

1.72P<0.001年01234血壓(mmHg)校正后HRP危險增加SBP<1301140-1591.370.0538%160-1792.13<0.0012倍DBP<70190-991.140.94>1001.110.54RENAAL研究：收縮壓與ESRD發(fā)生率的關系ESRD發(fā)生率%BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565〔RENAAL研究多因素Cox模型分析〕收縮壓升高10mmHg,ESRD或死亡危險升高6.7%(P=0.007)12精選ppt血壓晝夜節(jié)律異常：加速CKD進展DavidsonMB，ArchInternMed2006;166:846–852.RajivAgarwal,etal.AmJNephrel2021;30:547-553AfsarB,etal.,JAmSocofHyper2021;4(4):196-202.P<0.001顯著升高尿蛋白增加CKD患者死亡率P<0.001顯著降低GFR13精選ppt脈壓：與夜間尿蛋白排泄率顯著相關14AmJPhysiolRenal

Physiol2007;293:F655–F659.

夜間尿蛋白排泄率曲線模型白天尿蛋白排泄率曲線模型14精選ppt*P<0.05vs.Baseline;#P<0.05vs.Controlledgroup氯沙坦治療12個月顯著降低血壓變異**氯沙坦治療12個月顯著降低夜間血壓變異動態(tài)收縮壓變異系數(%)氯沙坦非RASI治療組*#*#一項為期12月、納入40例患者的隨機、對照研究說明

透析高血壓患者

氯沙坦為根底的治療

顯著降低患者隨訪間血壓變異H.Mitsuhashietal./Atherosclerosis207(2021)186–19015精選ppt16續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者血壓(mmHg)AntonioA.Pedroetal.,JClinPharmacol2000;40:389-395為期7天、納入8例患者的開放研究氯沙坦降壓療效隨用藥時間增強16精選pp平均改變〔%〕–60–40–2002040糖尿病腎病顯性白蛋白尿撫慰劑(+CT) 762632 529390 130氯沙坦(+CT)751661558 438 16735%P<0.001BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861-869.RENAAL試驗17精選pptP=0.001前瞻性、開放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者所有患者給予氯沙坦50-100mg/d2型糖尿病微量白蛋白尿多元回歸分析顯示在UAE下降的相關因素中，僅4%能用收縮壓及HbA1c的改變來解釋。氯沙坦減少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用獨立于降壓效果之外JoseV.Lozanoetal.NephroDianTransplant.2001,16:85-8918精選ppt19AghaA,etal.SaudiJKidneyDisTranspl2021;20:429-435.氯沙坦組（n=171）對照組（n=190）基線白蛋白尿（mg/dl）101.9±21.7104.7±26.3治療后白蛋白尿（mg/dl）47.5±12.9103.9±22.9治療后總下降幅度（mg/dl）52.7±11.91.4±0.6血壓正常：2型糖尿病微量白蛋白尿單中心、雙盲、隨機對照研究383例血壓正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿隨機接受氯沙坦〔50mg/d〕或維生素B12，平均隨訪6月氯沙坦的腎臟保護作用獨立于降壓作用之外19精選ppt20-55%-29%-47%-63%-50%科素亞與氨氯地平治療非糖尿病性腎病20周兩者降壓幅度相似，但科素亞降低蛋白尿更顯著PragaM,etal.KidneyInt.2002,suppl82:S42-46多種腎臟疾病20精選ppt21不同腎功能減退階段SCr0.9-1.6SCr1.6-2.0SCr2.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60氯沙坦+常規(guī)治療撫慰劑+常規(guī)治療蛋白尿與基線的變化%蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算21精選ppt22內容提要慢性腎臟病定義的進展ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用ARB在延緩腎功能不全進展中的作用RENNAL與IDNT研究結果的比較22精選ppt月0122436480102030撫慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

3474228%P=0.002ESRD發(fā)生率%氯沙坦治療降低ESRD的發(fā)生率BrennerBM,etal.NEnglJMed2001;345:861-869.23精選ppt氯沙坦：目前第一個經大型臨床試驗證實

可顯著降低ESRD危險的ARB氯沙坦有效控制血壓不僅能夠降低CKD患者血壓更可以改善CKD患者血壓變異情況氯沙坦降低蛋白尿和肌酐作用顯著2424精選ppt25內容提要慢性腎臟病定義的進展ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用ARB在延緩腎功能不全進展中的作用RENNAL與IDNT研究結果的比較25精選ppt26氯沙坦平均劑量86mg與對照組比較在同等降壓幅度根底上更有效降低蛋白尿(P<0.01)更有效降低ESRD危險(P=0.002)厄貝沙坦300mg與對照組比較降低血壓幅度更低(P=0.001)降低蛋白尿無顯著性差異降低ESRD危險無顯著性差異RENAAL和IDNT研究結果的差異26精選ppt27RENAALIDNT中間終點降低尿蛋白35%vs5%33%vs10%P<0.01〔NS〕腎功能減退速度-Scr倒數18%〔P=0.01〕-GFR衰退速度15%〔P=0.01〕-Scr上升速度24%〔P=0.008〕觀察指標治療后血壓143/77vs144/77mmHg140/77vs144/80mmHgMAP組間差異0.9mmHg(NS)3.3mmHg(P=0.001)BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.Lewis,etal.NEnglJMed2001;345:851-60RENAAL和IDNT研究結果的差異27精選pptRENAAL和IDNT研究結果的差異28