解讀《中國急性胰腺炎診治指南(年)》

解讀《中國急性胰腺炎診治指南（2013年）》承德市中心醫(yī)院急診科接軌國際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語一病因調(diào)查更重視高脂血癥二規(guī)范診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷三重視臟器功能維護(hù)，實(shí)行多學(xué)科綜合救治模式四細(xì)化抗生素使用原則五多學(xué)科聯(lián)合治療模式六指南要點(diǎn)一、接軌國際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語1.分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)有無器官功能衰竭、局部/全身并發(fā)癥以及病程持續(xù)時(shí)間劃分急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）嚴(yán)重程度。原分級(jí)新分級(jí)輕度AP（MAP）輕度AP（MAP）重度AP（SAP）中度AP（MSAP）——48h內(nèi)恢復(fù)器官功能衰竭重度AP（SAP）——48h以上全身或局部并發(fā)癥的MSAP和持續(xù)48h以上的器官功能衰竭一、接軌國際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語2.影像學(xué)術(shù)語傳統(tǒng)以病理診斷分類AP的臨床實(shí)用性不強(qiáng)，指南新增加了間質(zhì)性水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎的影像學(xué)術(shù)語；區(qū)分二者有重要的臨床意義。一、接軌國際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語2.影像學(xué)術(shù)語區(qū)分間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎重要的臨床意義：①壞死性胰腺炎的病死率較間質(zhì)水腫性胰腺炎更高，更需干預(yù)治療，而多數(shù)AP患者為間質(zhì)水腫性胰腺炎，臨床癥狀多可在一周內(nèi)恢復(fù)；②對(duì)壞死性胰腺炎的診斷，強(qiáng)調(diào)1周后再行增強(qiáng)CT更有價(jià)值，早期增強(qiáng)CT可能低估胰腺炎及胰周壞死程度；一、接軌國際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語2.影像學(xué)術(shù)語區(qū)分間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎重要的臨床意義：③新指南對(duì)局部并發(fā)癥描述更清晰，單獨(dú)列出5個(gè)術(shù)語：急性胰周液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性壞死及胰腺膿腫或感染其中胰腺假性囊腫、包裹性壞死是急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚的晚期階段，壞死性胰腺炎繼發(fā)感染常與并發(fā)癥和死亡率的升高相關(guān)，需抗生素治療；一、接軌國際，提出新分級(jí)系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語2.影像學(xué)術(shù)語區(qū)分間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎重要的臨床意義：④繼發(fā)感染在最初1周較少見，增強(qiáng)CT出現(xiàn)氣泡征提示感染可能。二、病因調(diào)查更重視高脂血癥

AP的病因常見病因

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，乙醇，高脂血癥其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性、高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病，蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等特發(fā)性經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者二、病因調(diào)查更重視高脂血癥較2003版《中國急性胰腺炎診治指南》，新版指南更強(qiáng)調(diào)高脂血癥在病因中的地位；近來研究顯示，高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，當(dāng)高三酰甘油≥11.3mmol/L時(shí)，臨床極易發(fā)生AP，而高三酰甘油降至5.65

mmol/L以下時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性降低；強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)CT在胰腺炎診斷中的必須要性。三、規(guī)范診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷新版指南了規(guī)范了診斷流程，包括AP的初步診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，強(qiáng)調(diào)疾病的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過評(píng)估全身狀況做出完整診斷：

1.并發(fā)癥診斷新版指南細(xì)化了各種器官衰竭的表現(xiàn)，提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征、胰腺腦病的診斷。三、規(guī)范診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷1.1全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)心率＞90次/分體溫＜36℃或＞38℃WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L呼吸頻率＞20次/分或P＜20mmHg符合兩項(xiàng)及以上即可診斷，全身炎癥反應(yīng)綜合征的持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。三、規(guī)范診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷1.2腹腔間隔室綜合征的診斷膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。1.3胰腺腦病是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)于AP早期，具體機(jī)制不清。三、規(guī)范診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷

2.增強(qiáng)CT診斷輔助檢查強(qiáng)調(diào)了增強(qiáng)CT檢查在AP診斷分級(jí)、隨訪中的重要性，推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍；以改良的CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評(píng)分作為分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)；三、規(guī)范診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷改良CTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥4分可診斷為中度AP或重度AP三、規(guī)范診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷

3.分級(jí)診斷新指南明確了AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化AP分級(jí)診斷，按照改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)對(duì)器官功能衰竭進(jìn)行評(píng)分；重度AP為符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性（＞48h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評(píng)分≥2分。三、規(guī)范診斷流程，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確分級(jí)診斷和完整診斷改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)PO2為動(dòng)脈血氧分壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度，空氣（21%），純氧2L/min（25%），純氧4L/min（30%），純氧6～8L/min（40%），純氧9～10L/min（50%）四、重視臟器功能維護(hù)，實(shí)行多學(xué)科綜合救治模式

1.維護(hù)臟器功能器官功能衰竭的出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間是影響AP預(yù)后的主要因素；從病理生理學(xué)角度來看、在AP發(fā)病的早期，局部主要表現(xiàn)為急性液體積聚、胰外侵犯及胰腺內(nèi)外的壞死，全身主要表現(xiàn)為過度炎癥反應(yīng)及有效循環(huán)血容量相對(duì)不足，因此治療強(qiáng)調(diào)治療早期給予控制液體復(fù)蘇；

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