美國心臟病學會和美國心臟學會急性心肌梗死治療指南評介

美國心臟病學會和美國心臟學會急性心肌梗死治療指南評介

美國心臟病協(xié)會（acc）和美國心臟協(xié)會（aha）于2004年發(fā)布了新版st段高血壓急癥心臟?。╯temi）治療指南。本指南在臨床實踐的指導下，全面整合近年來的大量新證據(jù)，對stemi的預防、診斷、識別診斷、治療和跟蹤進行了全面的原則。它對臨床醫(yī)生在臨床實踐中的正確決策具有重要價值，在出版后引起了人們的關注?，F(xiàn)評介如下。1手術或給藥STEMI治療指南將療效指征和證據(jù)水平定義如下:療效指征分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ類,主要依據(jù)治療的獲益和風險相比較,而確定是否應該手術或應該給予藥物治療。Ⅰ類適應證因獲益遠大于風險,是做手術或使用藥物的明確指征,應當做手術或應給予藥物;Ⅲ類適應證因獲益小于風險是明確的禁忌證即不該做手術或不該給予藥物;Ⅱa和Ⅱb分別是指獲益大于風險和獲益可能大于風險而被規(guī)定為可做(reasonabletoperform)和不可做(maybeconsidered)手術的指征。2急性心肌梗死ami發(fā)生前及術后前的處理近年來的深入研究發(fā)現(xiàn),急性冠脈綜合征(ACS)的臨床表現(xiàn)類型均是由于冠脈易損性斑塊的破裂,繼發(fā)了血栓形成,導致冠脈管腔急性閉塞或狹窄所致,可分別產(chǎn)生STEMI和非STEMI(NSTEMI)或不穩(wěn)定型心絞痛,也可因心肌缺血發(fā)生致命性心律失常,如室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)或心室停搏、心血管崩潰而表現(xiàn)為猝死?？梢奡TEMI發(fā)生是以冠脈斑塊破裂,致血栓性冠脈急性完全閉塞為標志。因此,指南中對急性心肌梗死(AMI)發(fā)生前以及發(fā)生后院前的處理主要包括3方面:(1)AMI的預防:主要通過有效控制高?；颊呷缑鞔_冠心病患者和冠心病等危癥患者(糖尿病、慢性腎病、多重危險因素致10年冠心病風險>20%)的危險因素,來預防冠脈粥樣硬化進展和粥樣斑塊的破裂(穩(wěn)定斑塊)而實現(xiàn)。(2)AMI的早發(fā)現(xiàn)。對臨床有持續(xù)劇烈胸痛(悶),伴出汗、惡心、嘔吐者,只要口含硝酸甘油0.4mg后5min不緩解,應高度疑有AMI可能,并立即撥打急救電話,以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。(3)AMI患者的院前急救和轉運:指南要求醫(yī)療急救系統(tǒng)在接到醫(yī)療救護電話后立即(1min內(nèi))派出救護車,并迅速(8min內(nèi))到達救護現(xiàn)場,實施患者急救和轉運。急救的主要任務是盡快描記12導聯(lián)心電圖(ECG)以明確診斷,保障患者轉運途中的安全和盡快送達醫(yī)院,力爭AMI患者自發(fā)病起2h(120min)內(nèi)實現(xiàn)再灌注治療(包括溶栓和急診PCI)。有條件時,可于30min內(nèi)實施院前溶栓治療(Ⅱa類適應證)。同時,新指南還特別指出有下列情況的STEMI患者應迅速轉送至有條件的醫(yī)療中心行血管成形術(PCI或CABG):(1)心源性休克。(2)有溶栓禁忌證。(3)死亡危險性特別高(如嚴重充血性心力衰竭)者。3stemi醫(yī)院的急救和治療3.1新指南對不同條件下再灌注療法的指征指南要求,AMI可疑患者被送達醫(yī)院急診室后,應盡快明確診斷,一旦確診為STEMI,只要發(fā)病在15min至12h內(nèi),其治療均首選并盡快實施再灌注治療包括溶栓和急診PCI。目標是來院30min內(nèi)開始溶栓,或90min內(nèi)完成PCI。為了實現(xiàn)這一目標,要求急診室的醫(yī)師接診時,應在最快的時間內(nèi)完成病史采集、記錄和ECG分析,作出診斷,完成病情危險分層和再灌注治療的指征和禁忌證評估;護士應當于患者到達急診室10min內(nèi)描記ECG,并進行心電、血壓監(jiān)測,吸氧、建立靜脈通道,給予口服阿司匹林和靜脈輸注硝酸甘油,以做好診斷和再灌注治療的準備工作。同時依需要給予嗎啡、硝酸甘油、β-受體阻滯劑、肝素等藥物治療。在確診STEMI的過程中,應注意其鑒別診斷,除外主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸和急腹癥等其他重癥疾病。指南推薦AMI患者的實驗室檢查應簡單,包括血清心肌酶學(不必等結果,先行再灌注治療)、全血常規(guī)、血凝國際標準化比值(INR)、激活凝血酶原時間(aPTT)、電解質和Mg2+、血糖和腎功能及血脂全套檢查。盡管多數(shù)試驗證實對AMI患者行直接PCI治療療效優(yōu)于溶栓治療,例如,對23個隨機對照試驗進行Meta分析的結果表明,直接PCI的近期療效和遠期預后均明顯優(yōu)于溶栓治療,在減少復發(fā)缺血方面的優(yōu)勢尤其顯著,但對發(fā)病3h內(nèi)的患者而言,溶栓的療效并不亞于急診PCI治療,且行急診PCI治療對醫(yī)院及術者均有較高的要求,因而新指南對不同條件下再灌注療法的選擇也有新的建議。與以往指南相比,年齡≥75歲不再是溶栓治療的限制。新指南明確了優(yōu)先溶栓治療的指征有:(1)AMI患者來院早(發(fā)病≤3h)。(2)不能行PCI(如導管室被占用,穿刺血管失敗和無法轉診到導管室)者。(3)PCI耽誤時間(完成PCI手術>90min),而溶栓治療快時(完成PCI時間—溶栓所需時間<1h),有心外科支持。AMI優(yōu)先急診PCI治療的指征是:(1)PCI條件好:可在90min內(nèi)完成PCI手術或完成PCI時間—溶栓所需時間<1h,有心外科支持。(2)高危STEMI患者,如心源性休克或合并心力衰竭,killip≥Ⅲ級。(3)溶栓禁忌者(有出血或顱內(nèi)出血風險)。(4)來院較晚者(發(fā)病>3h)。(5)疑診為STEMI者。新指南主張,對在無急診PCI條件的醫(yī)院就診者,可先給予溶栓(30min內(nèi)),但應盡快轉運到有條件的介入治療中心行急診PCI治療。新指南還規(guī)定了急診PCI的基本條件和要求:(1)患者發(fā)病≤12h。(2)從入院到球囊擴張的時間<90min。(3)術者年施PCI手術的例數(shù)>75例。(4)指導醫(yī)師年施PCI例數(shù)>200例,其中包括給STEMI患者做PCI手術>36例。(5)心外科手術支持。指南還建議急診PCI的最佳適應證(Ⅰ類)是:(1)符合完成PCI手術時間<90min的要求。(2)發(fā)病≤3h者,溶栓治療慢而PCI治療快,即完成PCI手術時間—溶栓治療時間<1h。(3)發(fā)病>3h,完成PCI時間<90min。(4)心源性休克,發(fā)病<36h,休克<18h者,<75歲,無禁忌,適合并同意行PCI。(5)急性左心衰竭肺水腫者,發(fā)病<12h,完成PCI時間<90min者。急診PCI的次佳適應證(Ⅱa類)是:(1)心源性休克,發(fā)病<36h,休克<18h者,年齡≥75歲,同意并適合行PCI。(2)AMI發(fā)病12~24h,伴心力衰竭、血流動力學或心電不穩(wěn)定,或持續(xù)缺血狀態(tài)者。急診PCI的非適應證(Ⅱb類)或禁忌證(Ⅲ類)有:(1)AMI來院早適合溶栓者,由技術欠熟練者(<75例/年)行PCI(Ⅱb類)。(2)AMI患者血流動力學穩(wěn)定,做非梗死相關冠脈PCI(Ⅲ類)。(3)AMI發(fā)病>12h,無癥狀,且血流動力學和心電穩(wěn)定者。應該看到,指南將AMI并發(fā)左心功能不全(killipⅢ級)者列為急診PCI的適應證,風險大,隨時都可能導致死亡,易出醫(yī)療糾紛;再者對左心衰竭肺水腫者,藥物治療穩(wěn)定后擇期PCI可能更安全。另外,該指南未能反映最新研究進展,例如只注重冠脈大血管開通,未重視心肌組織灌注情況。補救PCI是指對溶栓后仍未開通的梗死相關動脈行PCI。新近完成的REACT試驗顯示,補救PCI優(yōu)于重復溶栓或保守治療。因此,新指南指出具有以下情況的患者應行補救性PCI治療:(1)心肌梗死后36h內(nèi)發(fā)生休克,且能在休克發(fā)生18h內(nèi)開始手術。(2)發(fā)病不超過12h,有嚴重左心衰竭(包括肺水腫)。(3)有持續(xù)心肌缺血癥狀、存在血流動力學紊亂或心電不穩(wěn)定性。易化PCI(FacilitatedPCI)是指應用藥物治療后(如全量或半量纖溶藥物、血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和減量纖溶藥物聯(lián)用)立即行PCI治療。已完成的GUSTO-V和ASSENT-3等試驗并未證實血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和半量纖溶藥物聯(lián)合應用可以改善預后,部分患者出血的危險性反而增大,進一步的ASSENT-4和FINESSE試驗正在進行中。故新指南將易化PCI列為Ⅱb~Ⅲ類適應證。3.2血管緊張素轉換抑制劑在以往指南基礎上,新指南對抗血小板、抗凝(肝素和低分子肝素)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物、靜脈應用β-受體阻滯劑等作出了更為明確的規(guī)定。3.2.1靜脈和靜脈用藥要求有持續(xù)缺血癥狀、高血壓、左心衰竭或肺水腫的患者在連續(xù)3次服用硝酸甘油無效后(每次0.4mg,間隔5min1次),應考慮靜脈使用硝酸甘油。硝酸酯類雖可降低心臟前負荷,減輕肺淤血和缺血復發(fā)等,但其對病死率的降低不如β-受體阻滯劑和ACEI類藥物顯著。因而,新指南指出,硝酸酯類藥物的使用不能影響β-受體阻滯劑和ACEI類藥物的應用。3.2.2氯吡格雷的使用新指南進一步強調了抗血小板治療的重要性,若無禁忌證,所有STEMI患者均應日服阿司匹林,首劑162~325mg,維持量75~162mg/d。歐洲心臟病學會關于抗血小板藥物在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的應用建議指出,如對阿司匹林有禁忌,可應用氯吡格雷作為阿司匹林的替代品。接受急診PCI的患者在應用阿司匹林基礎上,應常規(guī)加用氯吡格雷,負荷量300mg,維持量75mg/d,持續(xù)使用時間在置入普通金屬支架者≥1個月,在置入雷帕霉素藥物涂層支架者至少3個月,在置入紫衫醇涂層支架者至少6個月,對支架術后患者無出血者,最好持續(xù)12個月。CADILLAC和ADMIRAL試驗均證實,在急診PCI前應用阿昔單抗梗死相關動脈開通率更高,30d和6個月的總病死率和再梗死率均降低,但尚無大規(guī)模試驗證實替羅非班或依替非巴肽的臨床益處,故新指南將急癥PCI前應用阿昔單抗定為Ⅱa類適應證,應用替羅非班或依替非巴肽為Ⅱb類適應證。3.2.3纖維素-異質性-1、c-3、gissi-2和類適應證HART等試驗發(fā)現(xiàn),用纖維蛋白特異性藥物溶栓時,加用普通肝素抗凝,梗死相關動脈開通率更高。Collins等通過對ISIS-3、GISSI-2等試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn),用纖維蛋白非特異性藥物溶栓時,如體循環(huán)栓塞危險性高,靜脈加用普通肝素同樣可以獲益。故新指南將上述兩種情況由Ⅱa類適應證改為Ⅰ類適應證。盡管低分子肝素目前在臨床上應用非常普遍,已經(jīng)完成的幾個大規(guī)模臨床試驗包括ASSENT-3、PLUS等均未證實其療效優(yōu)于普通肝素,故新指南將低分子肝素替代普通肝素列為Ⅱb~Ⅲ類適應證。3.2.4-受體阻滯劑已完成的TIMI-Ⅱ試驗證實,早期靜脈應用、繼而長期口服β-受體阻滯劑較單純口服用藥缺血復發(fā)率更低(包括不穩(wěn)定型心絞痛和非致死性再發(fā)心肌梗死),新指南將其列為Ⅱa類適應證。若無禁忌證,所有STEMI患者均應盡早并長期口服β-受體阻滯劑,也可先用靜脈制劑,后改口服制劑長期維持。若發(fā)病早期因禁忌證未能使用β-受體阻滯劑,應在隨后時間內(nèi)重新評價使用β-受體阻滯劑的可能性。有下列情況時慎用β-受體阻滯劑:(1)由吸食可卡因引起的STEMI。(2)心率<60/min。(3)收縮壓<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(4)中度或重度心力衰竭。(5)休克或外周灌注差。(6)PR間期>0.24s。(7)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯。(8)哮喘發(fā)作或氣道高反應性疾病。3.2.5abi、arb兩GISSI-3和SMILE等試驗均證實,給急性心肌梗死患者加用ACEI或ARB類藥物可改善預后,減少死亡,但未能證實將二者聯(lián)合應用的益處。新指南規(guī)定,單用ACEI或ARB類藥物為Ⅰ類或Ⅱa類適應證,二者聯(lián)用為Ⅱb類適應證。如無禁忌證,前壁梗死、肺淤血或左室射血分數(shù)(LVEF)<40%的患者,應在發(fā)病24h內(nèi)加用口服ACEI并長期維持,無上述情況的患者也可使用ACEI。如應用ACEI有禁忌證,應改用ARB。3.3孔、乳頭肌斷裂和心臟游離壁破裂STEMI由于心肌大面積壞死或伴有不同程度缺血,可出現(xiàn)以下并發(fā)癥:急性左心衰竭肺水腫,低血容量性低血壓,心源性休克,心律失常和機械并發(fā)癥,包括室間隔穿孔、乳頭肌斷裂和心臟游離壁破裂。并發(fā)癥治療按常規(guī)進行:(1)急性肺水腫治療措施:吸氧,嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等藥物治療。應該看到,該指南對AMI并發(fā)泵衰竭治療中,硝普鈉不可替代的作用被忽略,并與硝酸甘油相混淆,對臨床工作不利。(2)低容量低血壓的治療措施:補液、輸血、對因治療和給予升壓藥等。(3)心源性休克的治療原則:升壓并增加組織灌注。(4)心律失常包括快速和緩慢心律失常,按常規(guī)處理。(5)機械并發(fā)癥應盡快行外科手術治療。3.4再溶栓、pci或cabgSTEMI再灌注治療后,特別是溶栓治療成功后雖已使冠脈100%開通,恢復了血供,但血栓閉塞病變?nèi)栽?且有時殘余狹窄很重,隨時有可能出現(xiàn)再閉塞而導致心肌缺血或梗死復發(fā)。指南要求若為STEMI,則按STEMI指南要求處理,盡快行再溶栓、PCI或CABG術;若為NSTEMI,則按ACS的原則處理,先加強藥物治療,包括給予抗血小板、抗凝、抗缺血藥物,維持血流動力學穩(wěn)定,若能有效控制心肌缺血,則行擇期PCI,若不能有效控制心肌缺血,則應行急診導管檢查和PCI或CABG治療。3.5心室顫動或室性心動過速指南根據(jù)過去幾年中的最新研究成果,增加了AMI后的置入式體內(nèi)除顫器(ICD),其置入指征為:AMI后48h以上未發(fā)生心室顫動(VF)或室性心動過速(VT)者,1個月時LVEF<30%(Ⅱa類)或LVEF30%~40%,合并心電不穩(wěn)定加上電生理檢查陽性者(Ⅰ類)。應該看到,指南將AMI患者伴左心室功能低下者列為ICD置入指征,可能過于超前,至少目前在我國因為費用太昂貴而可能不可行。4在住院期間和出院后，他接受了治療與以往指南相比,新指南對調脂治療要求更為嚴格,增加了醛固酮受體拮抗劑的使用,并對華法林的應用提出了新的建議。4.1其他治療的選擇已完成的4S、CARE、LIPID等試驗均證實了將血脂控制在更低范圍,可以顯著降低主要心血管事件的發(fā)生率(包括致死性或非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等)。因而新指南主張更為嚴格的調脂治療。所有患者均應進行飲食調節(jié)。如患者LDL-C≥2.60mmol/L,應首選他汀類藥物治療;LDL-C<2.60mmol/L或LDL-C不明也應加用他汀類藥物;TG≥3.90mmol/L或HDL<3.64mmol/L,須減體重、運動、戒煙,TG>5.20mmol/L,應在他汀類基礎上,加用貝特類或煙酸,TG≥13.0mmol/L,用貝特類或煙酸,再用他汀類,并考慮使用Ω-3脂肪酸輔助降低高TG。4.2醛固酮受體類為了最大程度地阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),新指南將有左心衰竭癥狀(LVEF<40%)或并存糖尿病,無嚴重腎功能不全(男性血肌酐應≤221μmol/L,女性血肌酐應≤177μmol/L),已應用治療劑量的ACEI類藥物且無高鉀血癥(血鉀應≤5.0mmol/L)的STEMI患者應長期使用醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類適應證)。4.3須華法林抗凝合并癥inr由于APRICOTⅡ、WARISⅡ和SOLVD等試驗證實在急性心肌梗死患者中應用華法林的益處,新指南指出須華法林抗凝的合并癥有:(1)持續(xù)性或陣發(fā)性房顫。(2)左心室血栓。(3)急性肺栓塞。(4)左室功能不全并存在大面積室壁運動異常者,INR應維持在2.5~3.5;與阿司匹林合用(75~162mg),INR應維