婦產(chǎn)科靜脈血栓性疾病的預(yù)防和處理

關(guān)于靜脈血栓性疾?。╒IE)靜脈血栓性疾病主要是指深靜脈血栓形成（DVT）。在西方國(guó)家的發(fā)生率為1/2000，國(guó)內(nèi)的研究資料顯示，婦科DVT發(fā)生率約為16%，產(chǎn)科在我國(guó)尚無確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。其發(fā)生主要與血管損傷、局部血流改變以及血液成分改變有關(guān)。主要并發(fā)癥或致死原因是肺栓塞。靜脈血栓性疾病的形成類型靜脈血栓性疾病形成包括兩種類型：①血栓性靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜由于各種病源菌所致的炎性反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成，血栓與管壁粘著較緊不易脫落；②靜脈血栓形成是由于血流緩慢和血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成，大都位于深靜脈，血栓與管壁粘著不很致密，容易脫落導(dǎo)致栓塞?！@兩種類型實(shí)際上是血栓病理變化的兩個(gè)不同發(fā)展階段，可以互相轉(zhuǎn)變，亦可同時(shí)并存，故通稱為靜脈血栓性疾病。引起靜脈血栓形成的主要三大因素靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素還有遺傳性缺陷也很重要，尤其在﹤45歲反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓患者中。已報(bào)道的遺傳性缺陷有抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V突變（最多為因子VLeiden）、凝血因子VIII和XI活性升高等。嚴(yán)重性靜脈血栓性疾病往往是急性形成伴慢性癥狀，可以累及全身臟器，一般表現(xiàn)為淺靜脈血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成和肺栓塞。其中深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是婦產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。淺靜脈血栓性靜脈炎淺靜脈血栓性靜脈炎常表現(xiàn)為受累靜脈局部紅腫熱痛，可及條索狀物，全身反應(yīng)較輕。診斷不難，只要改善循環(huán)，治愈后極少遺留后遺癥。深靜脈血栓深靜脈血栓形成：最常見于下肢，起病隱匿，發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)常不典型，有時(shí)直到血栓累及髂股靜脈，引起相應(yīng)癥狀方被察覺，有些始終未發(fā)現(xiàn)。血栓如果發(fā)生于大靜脈如髂股靜脈，可引起明顯癥狀，如下肢疼痛、腫脹，并伴有低熱。若血栓擴(kuò)展累及整個(gè)下肢靜脈，則癥狀消退緩慢，導(dǎo)致各種后遺癥狀，如長(zhǎng)期行走不便、下肢水腫、潰瘍、甚至局部組織壞疽。一旦血栓脫落則可發(fā)生肺栓塞，造成猝死。急性肺栓塞

急性肺栓塞是靜脈血栓性疾病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急驟，短時(shí)間內(nèi)即可致命。血栓75%-90%來自下肢深靜脈，盆腔靜脈血栓是婦女肺栓塞的重要來源。臨床表現(xiàn)無特異性，起病突然，從一過性氣短、胸痛到突然呼吸困難、右心衰竭、低血壓，甚至猝死。

婦科手術(shù)血栓栓塞危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)輕度危險(xiǎn)：無其他危險(xiǎn)因素存在的小手術(shù)或年齡小于40歲得大手術(shù)；中度危險(xiǎn)：

1）小手術(shù)患者具有個(gè)人或家族靜脈栓塞史、肺栓塞史2）30分鐘以上的大手術(shù)3）體重80kg以上4）患有大靜脈曲張5）術(shù)后固定超過4h以上；合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、惡性腫瘤、腸道炎癥、腎病綜合征；心衰或近期心梗。

高度危險(xiǎn)：1）具備3種或以上中危因素2）婦癌的大型盆腹腔手術(shù)3）大手術(shù)患者個(gè)人和家族具有靜脈栓塞史、肺栓塞或血栓形成傾向；4）癱瘓或下肢制動(dòng)。

產(chǎn)科手術(shù)血栓栓塞危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)輕度危險(xiǎn)：無其他危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥的選擇性剖宮產(chǎn)患者。中度危險(xiǎn)：年齡35歲以上、體重80kg以上、產(chǎn)次4次或以上、大靜脈曲張、伴有感染、子癇前期等。高度危險(xiǎn)：具備3種或以上中危因素，血栓形成傾向、下肢癱瘓、抗磷脂抗體綜合征。臨床表現(xiàn)癥狀：有疼痛、腫脹、充血、濕疹、局部牙痛、功能障礙等。但有癥狀的DVT患者僅占36%！1）一側(cè)肢體突然腫脹，70%是左下肢。約2/3人群的左髂靜脈前方被髂總動(dòng)脈跨越壓迫。2）患肢脹痛，輕者僅感局部沉重，站立時(shí)癥狀加重。3）股青腫：個(gè)別患肢深、淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動(dòng)脈痙攣缺血形成股青腫，皮色紫紺，可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。體征1）患肢腫脹，組織張力增高。用卷帶尺測(cè)量，健、患肢對(duì)比有差別。2）腹股溝下方股三角區(qū)或腓腸肌部位壓痛。3）Homans征：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)，刺激腫脹的肌肉而引起。肺栓塞的體征：下肢腫脹的病人活動(dòng)后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應(yīng)懷疑肺栓塞。臨床表現(xiàn)右下肢血栓發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)高于左下肢。靜脈血栓性疾病的診斷病史、癥狀、體征、輔助檢查1）多普勒超聲檢查：簡(jiǎn)單快捷，最好的無創(chuàng)診斷方法，臨床首選。多普勒超聲對(duì)近端DVT的診斷敏感度和特異度為97%。對(duì)有癥狀的遠(yuǎn)端血栓診斷的敏感度為75%，檢查時(shí)可對(duì)肢體的各段血管進(jìn)行聽診。2）加壓血管超聲：先行雙下肢靜脈超聲顯示靜脈管腔內(nèi)無血流信號(hào)，然后將超聲探頭壓迫患處擴(kuò)張的靜脈，檢查其可壓縮性，不能壓癟或僅部分壓癟者提示血栓存在。敏感性為100%，特異性97%，準(zhǔn)確性97%。被譽(yù)為無創(chuàng)血管造影術(shù)，已有逐漸取代造影的趨勢(shì)。3）靜脈血管造影：優(yōu)點(diǎn)：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？汕逦@示血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)情況。缺點(diǎn)：有