SOP文件管理制度

SOP文獻(xiàn)管理制度SOP文獻(xiàn)管理制度一、目的規(guī)范全院SOP文獻(xiàn)管理，統(tǒng)一格式，及時更新和有效實施。二、合用范疇醫(yī)院各部門、各科室SOP文獻(xiàn)管理。三、制度內(nèi)容（一）SOP的定義“原則作業(yè)程序”（SOP）：即“StandardOperationProcedure”英文首字母縮寫，是將某一事件的原則操作環(huán)節(jié)和規(guī)定以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作的原則作業(yè)程序。（二）原則化的特性SOP是一種原則的作業(yè)程序。所謂原則，即含有最優(yōu)化的概念,即不是隨便寫出來的操作程序都能夠稱做SOP，而一定是通過不停實踐總結(jié)出來的在現(xiàn)在條件下能夠?qū)崿F(xiàn)的最優(yōu)化的操作程序設(shè)計。說得更通俗某些,所謂的原則,就是盡量地將有關(guān)操作環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化、量化和優(yōu)化。細(xì)化、量化和優(yōu)化的程度就是在正常條件下大家都能理解又不會產(chǎn)生歧義。（三）文獻(xiàn)的分階、編制、審核、同意、公布權(quán)責(zé)部門類別名稱合用部門擬定人審核人同意人公布部門第一階文獻(xiàn)全院全院承接人委員會主管院級領(lǐng)導(dǎo)承接部門第二階文獻(xiàn)全院/部門全院/部門承接人部門主管院級領(lǐng)導(dǎo)職能部門第三階文獻(xiàn)科室內(nèi)科室承接人科室主管部門主管科室（四）SOP文獻(xiàn)編寫闡明1、頁面設(shè)立采用國際原則A4紙（210mm*297mm），頁邊距上下、左右2.5cm；頁眉、頁腳1.5cm。2、頁眉（1）頁眉可復(fù)制，頁眉內(nèi)容普通為：文獻(xiàn)類別（如程序文獻(xiàn)、管理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、作業(yè)指導(dǎo)書、外來文獻(xiàn)、統(tǒng)計/表格等）、人民醫(yī)院XX科（XX科為科室名稱）、文獻(xiàn)標(biāo)題、版本號、版次數(shù)、頁碼、受控狀態(tài)、文獻(xiàn)編號。（2）文獻(xiàn)標(biāo)題：普通文獻(xiàn)標(biāo)題為兩行，即第一行為“人民醫(yī)院XX科”，第二行為文獻(xiàn)名，如“核對制度”。如果科室名稱較長能夠用三行，第二行為部門名稱，第三行為文獻(xiàn)名。3、頁腳頁腳可復(fù)制，其內(nèi)容有：編者／日期；審核者／日期；同意者／日期。插入的頁碼置于頁面底端，居中，用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，小五號，可自動生成。4、標(biāo)題宋體，3號，加粗，居中對齊，段前段后間距為0，單倍行距。5、正文宋體，小4號，首行縮進(jìn)2個中文字符，段前段后間距為0，單倍行距，左對齊，從左到右，橫寫橫排。正文中第一級、第二級短標(biāo)題加粗，長標(biāo)題不加粗。6、正文構(gòu)造層次序號第一級：中文“一”后接“、”第二級：中文加括號“（一）”第三級：阿拉伯?dāng)?shù)字“1”后接“、”第四級：阿拉伯?dāng)?shù)字加括號“（1）”第五級：阿拉伯?dāng)?shù)字加圈圈“①”全部加括號和圈圈的序號后均不能加標(biāo)點(diǎn)符號。7、編寫構(gòu)造文獻(xiàn)包含以下構(gòu)造：標(biāo)題一、目的二、合用范疇三、具體內(nèi)容四、支持文獻(xiàn)五、統(tǒng)計其中標(biāo)題、一、二、三條為共有構(gòu)造。如有引使用方法律法規(guī)等有關(guān)文獻(xiàn)的增加“四、支持文獻(xiàn)”。有些文獻(xiàn)中涉及統(tǒng)計的，則增加“五、統(tǒng)計”，并有對應(yīng)表格式樣，且實際工作的表格與式樣應(yīng)一致。SOP表格闡明：表格標(biāo)題居中，3號字,宋體，加粗；表格中字體為宋體，字的大小根據(jù)內(nèi)容調(diào)節(jié)，表格中文字居中或左對齊；表格編號：小4號字，宋體，加粗，編號于表格下方右對齊；表格中間距根據(jù)內(nèi)容調(diào)節(jié)，表格大小根據(jù)窗口自動調(diào)節(jié)，表格居中。8、文獻(xiàn)的編號和版本標(biāo)記編號采用“文獻(xiàn)類別／序號（流水號）”的方式編號。文獻(xiàn)類別采用漢語拼音（CXWJ－程序文獻(xiàn)；GLZD－管理制度；崗位職責(zé)－GWZZ；CZGC－操作規(guī)程；應(yīng)急預(yù)案-YJYA；WLWJ－外來文獻(xiàn)；統(tǒng)計/表格－JL/BG等）。編號規(guī)則為：醫(yī)院－科室－文獻(xiàn)類別/序號（流水號）。樣本文獻(xiàn)：WFXYY－DPB－GLZD/001（001、002…..00N）。版本號、版次、頁碼、文獻(xiàn)序號（流水號）均采用阿拉伯?dāng)?shù)字。特別注意：SOP文獻(xiàn)全部編號不能重復(fù)；經(jīng)廢止的文獻(xiàn)編號不再重復(fù)使用；第一次編寫SOP文獻(xiàn)的都視為第一版。（五）文獻(xiàn)的編制、審核、同意與公布1、第一階文獻(xiàn)編制完畢后，由委員會審核，院級領(lǐng)導(dǎo)簽字同意，由承接部門公布：轉(zhuǎn)檔PDF格式，公示于院內(nèi)系統(tǒng)，或印制成書面資料，提供應(yīng)各部門執(zhí)行。公布部門登記于《文獻(xiàn)管理暨報廢匯總表》上。2、第二階文獻(xiàn)編制完畢后，由部門主管審核，分管院長簽字同意，由職能部門公布：轉(zhuǎn)檔PDF格式，公示于院內(nèi)系統(tǒng)，或印制成書面資料，提供應(yīng)各部門執(zhí)行。公布部門登記于《文獻(xiàn)管理暨報廢匯總表》上。3、第三階文獻(xiàn)編制完畢后，由科室主管審核，部門主管簽字同意，由科室于科內(nèi)公布、施行?？剖业怯浻凇段墨I(xiàn)管理暨報廢匯總表》上。4、第一階文獻(xiàn)及第二階文獻(xiàn)正本由公布部門保存，第三階文獻(xiàn)正本由科室保存。（六）文獻(xiàn)的修訂、廢止1、對運(yùn)行文獻(xiàn)最少每兩年進(jìn)行內(nèi)審并擬定與否改版修訂。2、文獻(xiàn)編制、公布部門在實施過程中要注意收集職工及部門意見，當(dāng)原文獻(xiàn)不適應(yīng)新的環(huán)境、狀況時或者上級有關(guān)部門文獻(xiàn)精神、規(guī)章規(guī)定、國家政策、法規(guī)有新的變化時，文獻(xiàn)編制部門應(yīng)及時修訂，應(yīng)由編制部門提出修改規(guī)定，文獻(xiàn)修訂完畢后經(jīng)原審核、同意、公布程序重新公布，原文獻(xiàn)即行廢止。流程：編寫-審核-同意-公布-培訓(xùn)-實施-檢視-修改-編寫...。3、文獻(xiàn)因到期或業(yè)務(wù)變更而廢止時，第一、二階文獻(xiàn)，經(jīng)部門主管審核，分管領(lǐng)導(dǎo)同意，由公布部門移除、廢止，在院內(nèi)網(wǎng)上刪除舊版或經(jīng)廢除的文獻(xiàn)，并在院內(nèi)系統(tǒng)公示。第三階文獻(xiàn)，經(jīng)部門主管同意后，由科室移除、廢止，在科內(nèi)公示。廢止文獻(xiàn)做好作廢標(biāo)記或蓋作廢專用章，放置在非使用場合，以防誤用。廢止電子版文獻(xiàn)正本由公布部門在文獻(xiàn)頁眉“在控”欄修改為紅色“作廢（年月日）”字樣，移除至作廢文獻(xiàn)夾。4、公布部門登記于《文獻(xiàn)管理暨報廢匯總表》上。（七）文獻(xiàn)的裝訂和成冊文獻(xiàn)放置位置要方便工作中取閱。當(dāng)需要裝訂或聚集成冊時，要按照文獻(xiàn)編號次序放置，封面要有冊名，每冊要有文獻(xiàn)目錄表。附：頁眉示意與闡明文獻(xiàn)標(biāo)題（如果是醫(yī)院公布的即為“人民醫(yī)院”；如果是科室公布的則為“人民醫(yī)院XX科）版本號（初次編寫為第一版，如果有較大的改動則需改版，即為第二版）版次（如果只是小的改動則為第1次修改，如果再次小的改動則為第二次修改）管理制度SOP文獻(xiàn)管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共6頁受控狀態(tài)在控編號WFXYY-DPB-GLZD/001文獻(xiàn)類別編號（醫(yī)院－科室（等評辦）－管理制度/序號(流水號）頁眉、頁腳可復(fù)制，修改對應(yīng)項目即可。頁眉管理制度SOP文獻(xiàn)管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共6頁受控狀態(tài)在控編號WFXYY-DPB-GLZD/001頁腳編者/日期審核者/日期同意者/日期作廢文獻(xiàn)頁眉標(biāo)記以下管理制度SOP文獻(xiàn)管理制度版本第1版版次第0次修改頁碼共6頁受控狀態(tài)作廢（7月24日）編號WFXYY-DPB-GLZD/001人民醫(yī)院部門、科室、委員會編碼一覽表部門部門簡寫部門碼醫(yī)療護(hù)理備注醫(yī)院辦公室院辦YB黨委辦公室黨辦DB等評辦公室等評辦DPB醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科YWK醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室質(zhì)控辦ZKB醫(yī)院感染管理科院感辦YGB病案統(tǒng)計室病案統(tǒng)計室BAS醫(yī)院投訴辦公室投訴辦TSB護(hù)理部護(hù)理部HLB人事科人事科RSK財務(wù)科財務(wù)科CWK藥械科藥械科YXK裝備科裝備科ZBK內(nèi)審監(jiān)察科內(nèi)審監(jiān)察科NS信息科信息科XXK總務(wù)科總務(wù)科ZWK工會工會GH外一科（神經(jīng)外科）外一科W1W1YW1H外二科（骨外科）外二科W2W2YW2H外三科外三科W3W3YW3H內(nèi)一科內(nèi)一科N1N1YN1H內(nèi)二科內(nèi)二科N2N2YN2H內(nèi)三科內(nèi)三科N3N3YN3H中醫(yī)科腫瘤科內(nèi)四科N4N4YN4H精神衛(wèi)生中心精神科JSJSYJSH血透室血透室XTXTYXTH重癥醫(yī)學(xué)科ICUICUICUYICUH婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科FCFCYFCH公共衛(wèi)生科公衛(wèi)科GWK兒科兒科EKEKYEKH感染科感染科GRGRYGRH麻醉科麻醉科MZK手術(shù)室手術(shù)室SSS眼科眼科YK耳鼻喉科耳鼻喉科EBH口腔科口腔科KQK皮膚科皮膚科PFK綜合科綜合科ZHZHYZHH康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)科KFK健康體檢科體檢科TJK醫(yī)保物價科醫(yī)保物價科YBW警務(wù)室警務(wù)室JWS急診科急診科JZJZYJZH超聲科超聲科CSK心電圖室心電圖室XDT放射科放射科FSK病理科病理科BLK檢查科檢查科JYK輸血科輸血科SXK供應(yīng)室供應(yīng)室GYS學(xué)術(shù)管理委員會學(xué)術(shù)管理委員會XSW醫(yī)院質(zhì)量與安