一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)表

PAGEPAGE1新表3一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金審核表待遇審核號(hào)：申請(qǐng)單位聯(lián)系人聯(lián)系人電話傷者姓名性別實(shí)足年齡身份證號(hào)認(rèn)定編號(hào)事故時(shí)間受傷部位鑒定編號(hào)鑒定時(shí)間傷殘等級(jí)社保機(jī)構(gòu)支付一次性傷殘補(bǔ)助金：支付日期：年月日單位解除勞動(dòng)關(guān)系日期年月日工傷醫(yī)療補(bǔ)助金解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)由基金支付的工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)：（預(yù)期壽命—本人年齡）周歲×系數(shù)月/年×社平工資元/月：應(yīng)支付補(bǔ)助金（大寫(xiě)）拾萬(wàn)千佰拾元角分；（小寫(xiě)）￥；終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系書(shū)面協(xié)議（重要申明）1、本人已經(jīng)與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系，用人單位有按工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付給我“一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金”；本人了解工傷保險(xiǎn)及閩政[2011]80號(hào)文的規(guī)定，自愿申請(qǐng)領(lǐng)取，由工傷保險(xiǎn)基金支付的“一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金”，并同意終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系，之后本次工傷一概不再享受工傷保險(xiǎn)待遇，特此申明。2、補(bǔ)助金申請(qǐng)轉(zhuǎn)入：①工傷職工銀聯(lián)卡號(hào)：□②單位開(kāi)戶銀行：賬號(hào)：□申明人（傷者）簽名（指?。耗暝氯丈绫C(jī)構(gòu)經(jīng)辦人：年月日社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：年月日社保機(jī)構(gòu)（審核章）：年月日申請(qǐng)工傷“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”待遇須知此表一式一份，用藍(lán)黑墨水填寫(xiě)。申請(qǐng)補(bǔ)助金需提供的材料：⑴填寫(xiě)《一次性醫(yī)療補(bǔ)助金審核表》一份；⑵傷殘職工身份證復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；⑶解除或終止勞動(dòng)關(guān)系證明材料復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；⑷用人單位已支付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金協(xié)議書(shū)及支付憑據(jù)復(fù)印件各一份并交驗(yàn)原件；⑸提供工傷職工廈門(mén)開(kāi)戶并帶有銀聯(lián)標(biāo)志的銀行卡及復(fù)印件一份；⑹屬于仲裁裁決或法院判決的，提供仲裁裁決或法院判決復(fù)印件一份并交驗(yàn)原件；⑺其他社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的相關(guān)材料?！陡＝ㄊ?shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》閩政[2011]80號(hào)第二十六條職工因工致殘：有下列情形之一的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：（一）被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，工傷職工本人書(shū)面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動(dòng)（聘用）關(guān)系的；（二）被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，勞動(dòng)（聘用）合同期滿，用人單位不再續(xù)簽勞動(dòng)（聘用）合同而終止勞動(dòng)（聘用）關(guān)系的，或者工傷職工本人書(shū)面提出自愿解除勞動(dòng)（聘用）合同的；（三）用人單位依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十六、三十九條規(guī)定解除勞動(dòng)（聘用）關(guān)系的；工傷