產(chǎn)前出血的診療和處置

產(chǎn)前出血的診療和解決產(chǎn)前出血的診療和解決佛山市婦幼保健院索冬梅產(chǎn)前出血約占全部妊娠道的3％。多數(shù)為少量出血，并不威脅母兒的安全。但有時(shí)大出血，母親發(fā)生低血容量性休克，甚至可發(fā)生母、兒死亡。最常見的產(chǎn)前出血因素是前置胎盤及胎盤早期剝離，其它少見的有帆狀胎盤前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰的局部因素。一、前置胎盤（一）分類正常狀況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或靠近于宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。根據(jù)檢查時(shí)胎盤的位置而定。內(nèi)口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內(nèi)口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤靠近于宮頸內(nèi)口，但未覆蓋為低置胎盤。（二）剖宮產(chǎn)史，子宮器操作史，多產(chǎn)，高齡，吸煙，多臺(tái)妊娠，發(fā)生前置胎盤的機(jī)會(huì)增多（三）臨床體現(xiàn)無痛性陰道出血為其重要的臨床特性。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發(fā)生早。初次出血普通量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤機(jī)械性地與宮壁分離，子宮血竇開放。血色多為鮮紅，重復(fù)出血，出血量進(jìn)行性增加。完全性前置胎盤出血發(fā)生早，次數(shù)頻繁，量多，對母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而低置胎盤可制止臨產(chǎn)才發(fā)生出血（四）診療妊娠晚期鮮紅的、無痛性陰道出血要懷疑前置胎盤。檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)胎頭高浮，或?yàn)橥挝?、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清晰。輔助診療辦法B型超聲胎盤定位既精確又無害。有報(bào)道精確率可達(dá)97％。由于妊娠后期胎盤可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需要重復(fù)B型超聲檢查。（五）解決妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并進(jìn)一步明確診療。前置胎盤的解決取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產(chǎn)可行保守治療。由于早產(chǎn)是圍生兒死亡的重要死亡因素。孕婦需配血，臥床休息，親密觀察陰道出血狀況，監(jiān)測胎兒生長狀況及宮內(nèi)與否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療量可減少早產(chǎn)引發(fā)的圍生兒死亡，但可能有因重復(fù)出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術(shù)等局限性之處。二、不典型胎盤早剝的早期診療及漏診的因素1、典型胎盤早剝的誘因常是血管病變（妊高癥）和機(jī)械性因素，癥狀不典型胎盤早剝常無明確的誘因，是造成漏診或是誤診的重要因素，誘因不明確是指缺少妊高癥，外傷等明顯誘因，但不容無視的一種誘因是催產(chǎn)素等辦法的引產(chǎn)或催產(chǎn)，催產(chǎn)素使用不當(dāng)是引發(fā)癥狀不典型胎盤早剝常見因素。2、癥狀不典型胎盤早剝和臨床體現(xiàn)：對無因素的早產(chǎn)，當(dāng)克制宮縮無效時(shí)或癥狀逐步加重明顯或有輕度胎心率和胎心監(jiān)護(hù)變化特別是基線變異差時(shí)。應(yīng)考慮到有早剝的可能，當(dāng)產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)異常（胎心率過高或過低）或是產(chǎn)程進(jìn)展快都應(yīng)警惕胎盤早剝的可能。3、胎盤附著于子宮后壁：由于前壁胎盤時(shí)，胎盤早剝后胎盤后積血的刺激，可體現(xiàn)明顯的腹痛，特別是剝離部位的疼痛；而附著于后壁的早剝，腹部體征不明顯，可能僅體現(xiàn)為腰痛或深部胎盤內(nèi)持續(xù)疼痛，此種狀況最易被無視。4、胎盤剝離面積1/3病例中，由于胎盤剝離面積小對應(yīng)陰道流血少，附著前壁的多變現(xiàn)為腹部局部壓痛，附著后壁的多體現(xiàn)為腰骶部持續(xù)性疼痛，很容易和早產(chǎn)或臨產(chǎn)宮縮混淆。5、胎盤早剝的超聲診療：○1胎盤增厚，占31.3％，○2胎盤上緣或邊沿血腫，占25％，○3胎盤后血腫，占18.8％，○4混合性包塊，占12％，○5羊水中血凝塊，占6.3％，○6胎盤后液性暗區(qū)，占6.3％。6、如何提高胎盤早剝的早期診療：產(chǎn)科工作中嚴(yán)格掌握應(yīng)用催產(chǎn)素的適應(yīng)和辦法，避免不必要的產(chǎn)程干預(yù)。要重視產(chǎn)婦的主訴，認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)展，B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測，核心要重視臨產(chǎn)體現(xiàn)和病因，特別是不典型的臨產(chǎn)癥狀，結(jié)合Hb的下降，以提高胎盤早剝診療率，減少對母嬰的危害。三、早剝與前置胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)和剖宮產(chǎn)切口的選擇1、胎盤早剝終止妊娠的時(shí)機(jī)：兩者同為最多見的產(chǎn)前出血，病情有時(shí)都比較危機(jī)，但解決辦法不同，胎盤早剝大多需快速終止妊娠，娩出胎兒和胎盤，子宮才干收縮止血。有報(bào)道認(rèn)為胎盤早剝發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)結(jié)束分娩，胎兒盡早娩出，方能減少母子的嚴(yán)重并發(fā)癥。2、前置胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)：對前置胎盤出血的病人，若出血多或伴有失血性休克，隨時(shí)有可能危機(jī)母子生命，此時(shí)不管孕周大小，均應(yīng)立刻終止妊娠。如出血不多、妊娠37周者，應(yīng)采用期待療法。對的預(yù)計(jì)出血量，對第一次出血即為中、重度出血者，要根據(jù)具體狀況，如孕周、胎盤前置程度、孕婦貧血程度、急救條件等具體分析，決定采用繼續(xù)期待療法還是終止妊娠。3、產(chǎn)科手術(shù)切口普通分成子宮下段切口及子宮體部古典式切口，原則上應(yīng)盡量避免切斷胎盤，否則會(huì)增加孕婦和胎兒的失血量。四、子宮卒中的產(chǎn)科解決特點(diǎn)1、以腹痛為重要臨床癥狀者，子宮卒中發(fā)生率明顯不不大于以陰道出血為重要癥狀者。2、子宮卒中的發(fā)生率與早剝發(fā)生的時(shí)間長短不成正比，但與病情輕重有關(guān)。早剝面積越大、剝離部位越近中央、宮腔積血量300ml，卒中發(fā)生率越高。胎盤附著于子宮后壁者，因剝離確診的時(shí)間長，故卒中機(jī)會(huì)高于前壁者。3、卒中面積越大，子宮收縮越差，出血量越多，卒中面積1/3時(shí)，出血量1000ml者明顯增多。4、為減少子宮卒中的發(fā)生，應(yīng)主動(dòng)防止和治療有可能引發(fā)胎盤早剝的疾病，如妊高癥。一旦診療胎盤早剝，應(yīng)盡快終止妊娠。子宮卒中不是子宮切除的手術(shù)指征，應(yīng)觀察宮縮狀況，大量應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，在卒中區(qū)域行漿肌層縫扎，同時(shí)糾正凝血功效障礙；若卒中面色澤由暗色逐步變淡、變淺，子宮有鄒褶，則是子宮收縮，卒中好轉(zhuǎn)的體現(xiàn)，可保存子宮。只有經(jīng)多個(gè)方法無效，子宮仍不收縮、軟癱呈袋狀，子宮表面無鄒褶時(shí)，才應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。五、前置血管及其它因素的妊娠晚期出血1、前置血管造成的妊娠晚期出血：當(dāng)臍帶帆狀附著時(shí)，在胎膜上的臍血管通過子宮或跨過宮頸內(nèi)口區(qū)域，占據(jù)胎先露之前的位置。稱為前置血管。在約50％‐60％的前置血管被胎先露壓迫時(shí)，可因循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。2、前置血管破裂臨床癥狀與診療帆狀附著的臍血管表面，僅覆蓋一層薄薄的羊膜，這種無依無靠的胎膜上的臍血管極易撕裂。特別是在自然或是人工破膜時(shí)，前置血管易發(fā)生破裂，造成胎兒出血。最少75％的胎兒因出血死亡。臨床體現(xiàn)為破膜時(shí)有陰道流血、色鮮紅，隨出血多少而隨著有胎心率變化，出現(xiàn)胎心率減慢或有嚴(yán)重的變異減速。出血量若多于200‐300ml，則可致胎兒失血性休克而死亡。檢測陰道血，可見胎兒的有核紅細(xì)胞。3、前置血管破裂的解決妊娠晚期前置血管破裂造成胎兒出血，其唯一的解決辦法是立刻剖宮產(chǎn)以挽救胎兒。對失血的新生兒要及早輸血，糾正貧血。對于來不及急救而致死胎者，在保護(hù)母親的狀況下主動(dòng)引產(chǎn)。4、其它因素的妊娠晚期出血4.1產(chǎn)科因素占妊娠者2％‐3％的為嚴(yán)重的出血，失血量多于800ml，是由于胎盤的早剝和前置胎盤。另首先是凝血功效障礙和子宮破裂。其它因素：○1輪廓胎盤常致產(chǎn)前出血、胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒畸形和圍產(chǎn)兒死亡?！?胎盤邊沿血竇出血或絨毛間隙周邊出血，胎盤邊沿的血竇出血，形成凝血塊，如果血塊致使胎盤局部剝離或血凝塊集于胎盤母體面的小葉，稱為胎盤后出血。臨床上常與胎盤早剝相混淆?！?馬蹄形胎盤和模樣胎盤胎盤發(fā)育全部的胎膜都被有功效的絨毛膜覆蓋，胎盤發(fā)育如薄的膜狀構(gòu)造，可影響胎兒的發(fā)育，產(chǎn)前出血有時(shí)嚴(yán)重猶如中央性前置胎盤，經(jīng)常B超除外前置胎盤以確認(rèn)?！?胎盤伴發(fā)部分水泡狀胎塊出血從點(diǎn)狀出血到灌注般出血不等，可呈間歇性，孕婦呈貧血狀?！?三葉或三葉胎盤，副胎盤或大胎盤都可致產(chǎn)前出血。4.2非產(chǎn)科因素下段生殖道的局部病損所致孕晚期出血占47％子宮病損宮頸外翻、宮頸息肉、宮頸乳頭狀瘤和其它良性增生物都可致產(chǎn)前出血，但不嚴(yán)重。宮頸浸潤癌可致嚴(yán)重的出血。陰道疾病陰道裂傷、