申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書(shū)改

附件：合水縣申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書(shū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）__________村（社區(qū)）1．救助類(lèi)別□城市低?！蹀r(nóng)村低保□城市生活困難補(bǔ)助□農(nóng)村生活困難補(bǔ)助□城市低收入□農(nóng)村低收入□農(nóng)村五保2．家庭基本情況家庭成員基本信息姓名與申請(qǐng)人（持證人）關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)（指晚輩親屬對(duì)長(zhǎng)輩親屬的照顧義務(wù)）、撫養(yǎng)（指長(zhǎng)輩對(duì)晚輩親屬的照顧義務(wù)）、扶養(yǎng)義務(wù)人（指同輩親屬之間的供養(yǎng)義務(wù)，比如夫妻、姊妹之間的扶養(yǎng)義務(wù)）基本信息姓名與申請(qǐng)人（持證人）關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地3．家庭收入信息■現(xiàn)在就業(yè)所獲收入就業(yè)者姓名就業(yè)單位月工資及獎(jiǎng)金、津貼元就業(yè)者姓名就業(yè)單位月工資及獎(jiǎng)金、津貼元就業(yè)者姓名就業(yè)單位月工資及獎(jiǎng)金、津貼元■經(jīng)營(yíng)凈收入經(jīng)營(yíng)者姓名經(jīng)營(yíng)類(lèi)型平均每月收益元經(jīng)營(yíng)者姓名經(jīng)營(yíng)類(lèi)型平均每月收益元■退休金領(lǐng)取人姓名退休類(lèi)型（病退、內(nèi)退）平均每月領(lǐng)取元領(lǐng)取人姓名退休類(lèi)型（病退、內(nèi)退）平均每月領(lǐng)取元■養(yǎng)老保險(xiǎn)金領(lǐng)取人姓名原工作單位平均每月領(lǐng)取元領(lǐng)取人姓名原工作單位平均每月領(lǐng)取元■失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人姓名原工作單位平均每月領(lǐng)取元■獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)平均每月元■遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)平均每月元■農(nóng)村農(nóng)副業(yè)收入家庭上年總收入元（其中：農(nóng)業(yè)元，副業(yè)元）■村集體分紅等收入家庭上一年總計(jì)收入元■其它需要登記的收入（糧食直補(bǔ)、退耕還林等轉(zhuǎn)移支付收入）4．家庭財(cái)產(chǎn)信息■現(xiàn)金元■股票總市值元賬戶持有人姓名總市值元賬戶持有人姓名■基金等有價(jià)證券總市值元賬戶持有人姓名總市值元賬戶持有人姓名■銀行儲(chǔ)蓄金額元戶名銀行名稱(chēng)銀行賬號(hào)金額元戶名銀行名稱(chēng)銀行賬號(hào)■公積金繳存人姓名余額元繳存人姓名余額元■房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租（每月收益元）產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■車(chē)輛行駛證持有人品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間現(xiàn)估價(jià)元行駛證持有人品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間現(xiàn)估價(jià)元■商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)名稱(chēng)被保險(xiǎn)人姓名每月繳納保險(xiǎn)費(fèi)用元保險(xiǎn)名稱(chēng)被保險(xiǎn)人姓名每月繳納保險(xiǎn)費(fèi)用元■其它需要登記的貴重財(cái)產(chǎn)及價(jià)值5．聲明及授權(quán)聲明書(shū)（授權(quán)書(shū)）本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬實(shí)。如有不實(shí)，愿停止申請(qǐng)或停止享受社會(huì)救助，自告知書(shū)送達(dá)之日起24個(gè)月內(nèi)不具備該項(xiàng)社會(huì)救助申請(qǐng)資格，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動(dòng)，本人或本人家庭成員應(yīng)在每年5月、11月的7-11日向縣社會(huì)救助工作管理局主動(dòng)報(bào)告?？h社會(huì)救助工作管理局向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門(mén)或機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)本人家庭財(cái)產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門(mén)或機(jī)構(gòu)將所需資料和信息提供給縣社會(huì)救助工作管理局。特此聲明。聲明人（家庭成員）簽字：1．（指模）2．（指模）3．（指模）4．（指模）5．（指模）6．