急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealupperuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引發(fā)的出血，涉及胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引發(fā)的出血，年發(fā)病率為50-150/10萬(wàn)，病死率為6％－10％[1，2]。ANVUGIB的診療1.患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓減少等周邊循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診療基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診療可成立。3.下列狀況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥品（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引發(fā)糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血實(shí)驗(yàn)。4.部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周邊循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，這類(lèi)患者不應(yīng)漏診。ANVUGIB的病因診療1.ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引發(fā)，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。少見(jiàn)的有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周邊腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功效障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引發(fā)本病。2.重視病史與體征在病因診療中的作用：如消化性潰瘍有慢性重復(fù)發(fā)作上腹痛病史，應(yīng)激性患者多有明確的外傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3.內(nèi)鏡是病因診療中的核心檢查：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥品和器械。(2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不適宜作次檢查：如心率＞120次/min，收縮壓＜90mmHg(1kPa＝7.5mmHg)或較基礎(chǔ)收縮壓減少＞30mmHg、血紅蛋白＜50g/L等，應(yīng)先快速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。(3)應(yīng)認(rèn)真檢查賁門(mén)、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。4.內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查：（1）仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描（如99m锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞），但此檢查特異性差。（4）對(duì)經(jīng)多個(gè)檢查仍未能明確診療而出血不停者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。ANVUGIB的定性診療對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要狀況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)，對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)作出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診療。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.必要的化驗(yàn)檢查：慣用化驗(yàn)項(xiàng)目涉及胃液或嘔吐物或糞便隱血實(shí)驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功效實(shí)驗(yàn)（如出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間）、血肌酐和尿素氮、肝功效、腫瘤標(biāo)志物等檢查。2.失血量的判斷：病情嚴(yán)重度與失血量呈正有關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，對(duì)出血量判斷普通分為：大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。普通出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上）、顯性出血（嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭）和隱性出血（糞隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性）。臨床能夠根據(jù)血容量減少造成周邊循環(huán)的變化（隨著癥狀、脈搏和血壓、化驗(yàn)檢查）來(lái)判斷失血量（見(jiàn)表1）。3.活動(dòng)性出血的判斷：判斷出血有無(wú)停止，對(duì)決定治療方法極有協(xié)助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（＞30ml/h），提示出血停止。（1）臨床上，下述癥候與化驗(yàn)提示有活動(dòng)性出血：①?lài)I血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周邊循環(huán)衰竭的體現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖臨時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心經(jīng)脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定于Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④.補(bǔ)液于尿量足夠的狀況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。⑤.胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查柑橘潰瘍基底特性，可用來(lái)判斷病情與否穩(wěn)定，凡基底有凝血塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血病變應(yīng)作Forrest分級(jí)（見(jiàn)表2）。4.預(yù)后的評(píng)價(jià)：（1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：普通根據(jù)年紀(jì)，有無(wú)伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。年紀(jì)超出65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險(xiǎn)性增高。無(wú)肝腎疾患者的血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（表3）：Rockall評(píng)分系統(tǒng)將患者分為高危、中危、或低危人群，積分5者為高危，3-4分為中危，0-2分為低危。如出血患者，61歲，收縮壓為105mmHg，心率為110次/分，胃鏡下可見(jiàn)一巨大潰瘍，活檢示胃腺癌，附血凝塊，無(wú)伴發(fā)病。則該患者Rockall積分＝年紀(jì)（2）＋心動(dòng)過(guò)速（1）＋無(wú)伴發(fā)?。?）＋胃癌（2）＋近期出血征象（2）＝7分，為高危患者。六、ANVUGIB的治療約80％的消化性潰瘍患者出血會(huì)自行停止，再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高。因此，應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)當(dāng)由富有經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)境醫(yī)師、高年資護(hù)士等多學(xué)科協(xié)作實(shí)施。監(jiān)護(hù)室應(yīng)含有上消化道內(nèi)境設(shè)備；血庫(kù)應(yīng)備有O型及Rh陰性血型，并可提供24h輸血服務(wù)；常規(guī)配備急救設(shè)備與藥品，救治人員應(yīng)含有氣管插管技術(shù)。推薦的診治流程見(jiàn)圖1。（一）出血征象的監(jiān)測(cè)1.統(tǒng)計(jì)嘔血、黑便的便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24-72h后才干真實(shí)反映出血程度。推薦對(duì)活動(dòng)行出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。2.監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓（注意排除服用β受體阻滯劑或抗膽堿能藥品對(duì)脈搏和血壓的影響）、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周邊靜脈特別是頸靜脈充盈狀況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。（二）液體復(fù)蘇1.應(yīng)立刻建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最佳能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正血循環(huán)量的局限性。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)避免液體量過(guò)多，以免引發(fā)急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡量施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象提示血容量以補(bǔ)足：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，鋼溫與皮膚溫差減?。?°C）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓靠近正常，脈壓差不不大于30mmHg；尿量多于30ml/h;中心經(jīng)脈壓恢復(fù)正常。2.液體的種類(lèi)和輸液量：慣用液體涉及等滲葡萄糖夜、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其它血漿代用品。急性失血后血液濃縮，血較粘稠，應(yīng)靜脈輸入5%-10%葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大（如減少20%血容量以上）時(shí)，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。輸血指征為：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓減少幅度>30mmHg，（2）血紅蛋白<50～70g/L，Hct<25％，（3）心率增快（>120次/分）。3.血管活性藥：在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，能夠適宜地選用血管活性藥品（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血方法1.內(nèi)鏡下止血：起效快速、療效確切，應(yīng)作為首選?？筛鶕?jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥品噴灑和注射、熱凝治療（高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等）和止血夾等治療。2.抑酸藥品：抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，即可增進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有助于止血和防止再出血，又可治療效化性潰瘍。臨床慣用的制酸劑重要涉及質(zhì)子泵克制劑（PPI）和組胺H2受體拮抗劑（H2RA）。（1）診療明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑（如洛賽克）80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72h，其它PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，現(xiàn)在僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。（2）H2RA：慣用藥品涉及西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或靜脈滴注，可用于低?；颊?。3.止血藥品：止血藥品對(duì)ANVUGIB確實(shí)切效果未能證明，不作為一線藥品使用，對(duì)有凝血功效障礙者，可靜脈注射維生素K1；為避免繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8mg，加入生理鹽水100～200ml)，應(yīng)避免濫用止血藥。4.選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。5.手術(shù)治療：診療明確但藥品和介入治療無(wú)效者，診療不明確、但無(wú)禁忌癥者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。七、原發(fā)病的治療對(duì)出血的病因比較明確者，如幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍者，應(yīng)予抗幽門(mén)螺旋桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長(zhǎng)久服用非甾體抗炎藥者普通推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑。食管靜脈曲張破裂止血及硬化、結(jié)扎術(shù)1.適應(yīng)癥（1）外科手術(shù)適應(yīng)癥的食管靜脈曲張患者。（2）外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)者。（3）防止性止血治療。2.治療辦法（1）硬化療法（2）硬化、栓塞療法（3）結(jié)扎療法3.并發(fā)癥無(wú)論何種辦法治療，都可引發(fā)胸痛，注射點(diǎn)或結(jié)扎術(shù)處發(fā)生潰瘍或糜爛。藥品注射組更為多見(jiàn)，且可出現(xiàn)深潰瘍、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)注射后出血，結(jié)扎法則比較安全。三腔管使用1.術(shù)前簽字2.胃囊注氣250－300ml，壓力50－70mmHg食道囊100－150ml，壓力35－45mmHg3.冰鹽水洗胃至涼爽，100ml的8%去甲腎上腺素冰鹽水胃內(nèi)保存4.病程統(tǒng)計(jì)要記胃囊和食道囊注氣量和壓力5.壓管期間每3－4小時(shí)洗胃一次6.壓管48小時(shí)后如無(wú)活動(dòng)性出血，胃囊（食道囊）放氣，觀察24小時(shí)，無(wú)出血可拔管7.拔管后24－48小時(shí)進(jìn)流食。失敗失敗成功鑒別出血病因（病史、臨床體現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查）上消化道出血（嘔血、黑便、胃管吸取物呈血性等）評(píng)定失血量（癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查等）判斷有否活動(dòng)性出血（隨著癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）靜脈曲張非靜脈曲張病情嚴(yán)重度分級(jí)（Rockall評(píng)分）對(duì)應(yīng)解決低危（Rockall評(píng)分<3分）中高危（Rockall評(píng)分≥3分）普通病房口服PPIs監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）止血治療液體復(fù)蘇（晶體液、膠體液和血液）內(nèi)鏡檢查于治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾等）靜脈大劑量PPIs口服PPIs重復(fù)內(nèi)經(jīng)治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功失敗成功表1分級(jí)年紀(jì)（歲）伴發(fā)病失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀輕度<60無(wú)<500基本正常正常無(wú)變化頭昏中度<60無(wú)500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)含糊表2出血性消化性潰瘍Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩ǎィ〧orrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩ǎィ馻噴射樣出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動(dòng)性滲血55Ⅱc黑色基底10