粗閱CT-Col-結(jié)直腸癌-臨床基因分子診斷專題(寶藤醫(yī)學(xué))

結(jié)直腸癌-臨床基因分子診斷專題（寶藤醫(yī)學(xué)）上海寶藤醫(yī)學(xué)檢驗中心2016專題目錄結(jié)直腸癌-臨床現(xiàn)狀

定義/分類診斷（常規(guī)、特殊）治療（用藥、手術(shù)、放療）結(jié)直腸癌-臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）內(nèi)容

早期篩查遺傳性篩查化療/靶向用藥指導(dǎo)無創(chuàng)療效評估/負(fù)荷實時監(jiān)控預(yù)后評估繼發(fā)性耐藥檢測結(jié)直腸癌-臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）臨床應(yīng)用及產(chǎn)品專題

如何輔助/配合現(xiàn)有的治療/診斷？提高癌癥診斷/治療有效率結(jié)直腸癌-臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）內(nèi)容回顧

化療藥物篇+靶向藥物篇+綜合篇檢測流程？結(jié)直腸癌-臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）檢測咨詢-申請、付費-接收樣本-檢測-報告發(fā)送-報告解讀-臨床應(yīng)用-患者、醫(yī)生服務(wù)結(jié)直腸癌定義/分類結(jié)腸直腸癌-早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀。其發(fā)病率和病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌?？梢园l(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位,以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，其余依次見于盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。癌瘤大多數(shù)為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌及粘液癌。本病可以通過淋巴、血液循環(huán)及直接蔓延等途徑,播散到其他組織和臟器。治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷和手術(shù)根治。本病的預(yù)后取決于早期診斷和及時手術(shù)治療。一般癌腫只限于腸壁者預(yù)后較好，浸潤到腸外者預(yù)后較差。直腸指診檢查是醫(yī)生用手指在患者肛門內(nèi)進(jìn)行觸摸?？梢园l(fā)現(xiàn)腫物,確定腫塊的部位、大小、形態(tài)、手術(shù)方式。是初步診斷發(fā)現(xiàn)直腸癌的方法，80%以上的直腸癌均可以在直腸指診時觸及。痔瘡與直腸癌最突出的相似癥狀就是血便，而且往往便的都是新鮮血。特別是直腸息肉和直腸癌早期（晚期腫瘤出血壞死可能有膿血便），除血便外無其他不適，很容易誤以為是痔。（缺點：不能做病理確診，難分良/惡性）糞便隱血試驗是一種早期診斷的初篩方法,對消化道出血鑒別有一定意義，消化性潰瘍，陽性率為40%-70%，呈間歇陽性；消化道惡性腫瘤，如胃癌、結(jié)腸癌，陽性率可達(dá)95%，呈持續(xù)性陽性；急性胃粘膜病變、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等，F(xiàn)OBT均常為陽性。（缺點：特異性差，受飲食影響大。含亞鐵離子的食物和藥物對結(jié)果有干擾，假陽性率30%。隱血檢查前，避免服用、動物血、肝類、瘦肉以及大量綠葉蔬菜3天，如有牙齦出血，勿咽下血性唾液，以防糞便隱血檢查呈假陽性。）癌胚抗原(CEA)被認(rèn)為與惡性腫瘤有關(guān)，但對大腸癌無特異性，是一個廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，可以作為診斷的輔助手段之一,由于癌腫切除后血清CEA逐漸下降，當(dāng)有復(fù)發(fā)時會再次增高，因此可以用來判斷本病的預(yù)后或有無復(fù)發(fā)。鋇劑灌腸X線檢查使用不溶于水的硫酸鋇和水混合后，灌入結(jié)腸，利用鋇劑的X射線不能穿透的原理檢查腸道疾病的一種手段?？梢詸z測出潰瘍、息肉，炎癥,有時因病情較輕可能檢測不出。（全消化道鋇劑造影優(yōu)點在于受檢者痛苦小、費用少。缺點是不能做病理檢查）。結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察到全結(jié)腸及直腸粘膜形態(tài)，對可疑病灶能夠在直視下采取活體組織檢查，對提高診斷的準(zhǔn)確率，尤其對微小病灶的早期診斷很有價值?？梢赃M(jìn)行活體的病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。（缺點：檢查前準(zhǔn)備復(fù)雜、存在檢查后的并發(fā)癥、患者較痛苦）結(jié)直腸癌臨床診斷結(jié)直腸癌臨床治療新輔助治療手術(shù)治療（1）直腸癌（距肛門＜12cm）化療：5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥（2）結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移化療:可選擇FOLFOX、FOLFIRI、CapeOx、FOLFOXIRI化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗或聯(lián)合貝伐珠單抗。（1）T1N0M0：局部切除（2）T2-4N0-2M0：結(jié)腸切除+淋巴結(jié)清掃（3）肝轉(zhuǎn)移：完全切除轉(zhuǎn)移灶（4）肺轉(zhuǎn)移：完全切除原發(fā)灶輔助治療（1）II期結(jié)直腸癌：①無高危因素者：隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②有高危因素者：化療推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。③建議有條件者檢測組織標(biāo)本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR.（錯配修復(fù)缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療（2）Ⅲ期結(jié)直腸癌：化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX或CapeOx方案化療時限：2-3個月化療時限≤6個月復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性患者化療1．一、二線治療：FOLFOX/.FOLFIRI±西妥昔單抗，F(xiàn)OLFOX/.FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。2．三線以上：試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。3．不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。放射治療參考放射治療原則結(jié)直腸癌-臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）內(nèi)容目錄早期篩查腫瘤（超）早期檢測-CTC/ctDNA風(fēng)險評估

遺傳性結(jié)直腸癌分子篩查預(yù)后評估

微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測用藥指導(dǎo)療效評估/負(fù)荷實時監(jiān)控化療/靶向用藥指導(dǎo)；繼發(fā)性耐藥檢測

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測

循環(huán)腫瘤細(xì)胞計數(shù)（CTC）輔助化療直接手術(shù)新輔助放化療手術(shù)療效監(jiān)控（CTC/ctDNA）預(yù)后及用藥指導(dǎo)：微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測用藥指導(dǎo)：直腸癌/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌術(shù)后3周化療時限2-3個月療效監(jiān)控（CTC/ctDNA）用藥后1個月及2-3個月術(shù)后3周療效監(jiān)控（CTC/ctDNA）療效監(jiān)控（CTC/ctDNA）用藥指導(dǎo)：常規(guī)化療方案預(yù)后及用藥指導(dǎo)：微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測轉(zhuǎn)移性患者：靶向用藥檢測-RAS基因檢測-BRAF基因檢測療效監(jiān)控（CTC/ctDNA）療效監(jiān)控（CTC/ctDNA）療效監(jiān)控（CTC/ctDNA）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性化療療效監(jiān)控（CTC/ctDNA）用藥指導(dǎo)：常規(guī)化療方案用藥指導(dǎo)：靶向用藥檢測-RAS基因檢測-BRAF基因檢測臨床/病理分期結(jié)直腸癌診療路徑及分子診斷產(chǎn)品輔助應(yīng)用分布分子診斷產(chǎn)品輔助應(yīng)用指導(dǎo)結(jié)直腸癌-臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）內(nèi)容

個體化醫(yī)學(xué)---化療藥物篇+靶向藥物篇+綜合篇化療藥物名稱檢測項目（醫(yī)囑名稱）臨床意義奧沙利鉑ERCC1基因表達(dá)藥物敏感性判讀BRCA1基因表達(dá)XRCC1基因多態(tài)性ERCC1基因多態(tài)性ERCC2基因多態(tài)性GSTP1基因多態(tài)性GSTT1基因多態(tài)性5-FU卡培他濱TYMS基因表達(dá)藥物敏感性判讀TYMS基因多態(tài)性MTHFR基因多態(tài)性DPYD基因多態(tài)性（2A;5A;9A）藥物毒副作用判讀藥物敏感性判讀GSTP1基因多態(tài)性5-FU微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）Ⅱ期患者術(shù)后化療獲益預(yù)測伊立替康UGT1A1*6基因多態(tài)性藥物毒副作用判讀UGT1A1*28基因多態(tài)性靶向藥物名稱檢測項目（醫(yī)囑名稱）臨床意義西妥昔單抗商品名：愛必妥帕尼單抗商品名：維克替比KRAS基因突變（外顯子2/3）篩選抗EGFR單抗治療優(yōu)勢人群NRAS基因突變（外顯子2/3）BRAF基因突變貝伐珠單抗商品名：安維汀VEGFR基因表達(dá)篩選抗血管生成藥物治療優(yōu)勢人群醫(yī)囑名稱檢測內(nèi)容臨床意義結(jié)直腸癌超早期基因定量與定性綜合檢測BRAF/KRAS/PIK3CA/PTEN/SMAD4基因熱點突變高精度檢測腫瘤超早期篩查（早發(fā)現(xiàn)、早治療）結(jié)直腸癌早期篩查KRAS基因檢測結(jié)合血紅蛋白檢測腫瘤超早期篩查（早發(fā)現(xiàn)、早治療）遺傳性結(jié)直腸癌篩查APC、CDH1、MLH1、MSH2、MSH6、PTEN、SMAD4、STK11、TP53、等基因組合測序FAP/HNPCC鑒別診斷結(jié)直腸癌預(yù)后（MSI）檢測MSI不穩(wěn)定多位點檢測（需要血液樣本作對照）判斷腫瘤預(yù)后；指導(dǎo)5-FU用藥；指導(dǎo)是否進(jìn)行錯配基因（MMR）檢測循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）檢測(高精度）循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）計數(shù)療效評估/負(fù)荷實時監(jiān)控結(jié)直腸癌負(fù)荷實時監(jiān)控BRAF/KRAS/PIK3CA/PTEN/SMAD4基因熱點突變高精度檢測腫瘤負(fù)荷實時監(jiān)控西妥昔單抗/帕尼單抗繼發(fā)性耐藥檢測針對所有服用西妥昔單抗/帕尼單抗患者血漿中KRAS基因的多位點無創(chuàng)檢測西妥昔單抗/帕尼單抗的繼發(fā)性耐藥檢測臨床現(xiàn)有診斷方法：直腸指診（缺點：不能做病理確診，難分良/惡性；優(yōu)點：簡單、初篩、痛苦?。┘S便隱血試驗（缺點：特異性差，受飲食影響大。含亞鐵離子的食物和藥物對結(jié)果有干擾，假陽性率30%。隱血檢查前，避免服用、動物血、肝類、瘦肉以及大量綠葉蔬菜3天，如有牙齦出血，勿咽下血性唾液，以防糞便隱血檢查呈假陽性；優(yōu)點：簡單、初篩、痛苦小、費用少。）癌胚抗原(CEA)（缺點：對大腸癌無特異性，是一個廣譜性腫瘤標(biāo)志物；優(yōu)點：簡單、初篩、痛苦?。╀^劑灌腸X線檢查（優(yōu)點：受檢者痛苦小、費用少。缺點：不能做病理檢查）。結(jié)腸鏡檢查（優(yōu)點：可以進(jìn)行活體的病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查；缺點：檢查前準(zhǔn)備復(fù)雜、存在檢查后的并發(fā)癥、患者較痛苦）寶藤醫(yī)學(xué)臨床分子診斷產(chǎn)品：

腫瘤（超）早期檢測-CTC/ctDNA

配優(yōu)？

遺傳性結(jié)直腸癌分子篩查

補(bǔ)缺？補(bǔ)充現(xiàn)有臨床方法的不足？結(jié)直腸癌臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）臨床應(yīng)用

（如何輔助/配合現(xiàn)有的治療/診斷？提高癌癥診斷/治療有效率）結(jié)直腸癌臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）臨床應(yīng)用

（如何輔助/配合現(xiàn)有的治療/診斷？提高癌癥診斷/治療有效率）新輔助治療手術(shù)治療（1）直腸癌（距肛門＜12cm）化療：5-FU，或者5-FU/.LV，或者卡培他濱單藥（2）結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移

化療:可選擇FOLFOX、FOLFIRI、CapeOx、FOLFOXIRI

化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。（1）T1N0M0：局部切除（2）T2-4N0-2M0：結(jié)腸切除+淋巴結(jié)清掃（3）肝轉(zhuǎn)移：完全切除轉(zhuǎn)移灶（4）肺轉(zhuǎn)移：完全切除原發(fā)灶輔助治療（1）II期結(jié)直腸癌①無高危因素者：隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②有高危因素者：化療推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。③建議有條件者檢測組織標(biāo)本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR.（錯配修復(fù)缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療（2）Ⅲ期結(jié)直腸癌：化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX或CapeOx方案復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性患者化療1．治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)。2．一、二線治療：FOLFOX/.FOLFIRI±西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者).，F(xiàn)OLFOX/.FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3．三線以上：試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4．不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治

靶向藥物敏感/耐藥性基因位點檢測化療藥物敏感/毒副作用基因位點檢測

療效評估/負(fù)荷實時監(jiān)控：CTC/ctDNA

靶向藥物敏感/耐藥性基因位點檢測化療藥物敏感/毒副作用基因位點檢測繼發(fā)性耐藥檢測

療效評估/負(fù)荷實時監(jiān)控：CTC/ctDNA

靶向藥物敏感/耐藥性基因位點檢測化療藥物敏感/毒副作用基因位點檢測繼發(fā)性耐藥檢測

療效評估/負(fù)荷實時監(jiān)控：CTC/ctDNA結(jié)直腸癌臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）對臨床實際問題的解決II期結(jié)腸癌是否需要輔助化療？哪些人群不能從5-FU單藥中獲益？在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療方案中，優(yōu)先選擇FOLFOX方案還是FOLFIRI方案？靶向治療時，需要進(jìn)行哪些基因檢測？為什么部分KRAS、NRAS野生型對EGFR抑制劑無效？多線化療失敗后，對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者還有什么選擇方案？微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）化療藥物敏感性及毒副作用檢測靶向藥物伴隨診斷用藥綜合指導(dǎo)結(jié)直腸癌臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）專題之

遺傳性結(jié)直腸癌基因檢測（NGS）

1.《NCCN臨床實踐指南》：結(jié)直腸癌中約15%-30%的比例為家族性病例，所有結(jié)直腸癌患者都應(yīng)該詢問家族史，疑似遺傳性結(jié)直腸癌的應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)的遺傳學(xué)檢測，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防、早診斷早治療。分類：主要分為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）、家族腺瘤性息肉病（FAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過高通量測序（NGS）技術(shù)檢測遺傳性結(jié)直腸癌相關(guān)基因，結(jié)合遺傳數(shù)據(jù)庫中對突變位點風(fēng)險定義（致病突變、臨床意義未知、無害突變），評估受檢者的患癌風(fēng)險。

APC、CDH1、MLH1、MSH2、MSH6、PTEN、SMAD4、STK11、TP53、等基因組合測序（NGS）

2.適用人群：針對腫瘤患者：有結(jié)直腸癌家族史、發(fā)病年齡低、發(fā)生多處結(jié)腸息肉、MMR蛋白異?；騇SI檢測結(jié)果為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定等。針對正常人：直系親屬中有兩個及以上的結(jié)直腸癌患者、直系親屬中多發(fā)包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的多種腫瘤、直系親屬確定攜帶遺傳性結(jié)直腸癌腫瘤基因致病突變。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會（ASGE）建議：確定為HNPCC但未患結(jié)直腸癌者從20～25歲開始，或較家庭成員中最早患者的患病年齡提早10年進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，篩查間隔為1～2年。對于＞40歲的患者，每年1次結(jié)腸鏡檢查，切除檢查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸腺瘤。對于已經(jīng)確診為結(jié)腸癌的患者，建議進(jìn)行全結(jié)腸切除術(shù)并回腸直腸吻合。每年一次結(jié)腸鏡檢查預(yù)防性切除結(jié)腸腺瘤4.臨床干預(yù)3.臨床意義為受檢者及其家庭成員提供遺傳信息，預(yù)測患癌癥的風(fēng)險；

早期發(fā)現(xiàn)致病基因，及早采取干預(yù)措施，可以顯著降低發(fā)病率；

協(xié)助臨床醫(yī)生制定有效的個體化治療方案，降低醫(yī)療費用。

結(jié)直腸癌臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）專題之

遺傳性結(jié)直腸癌基因檢測（NGS）結(jié)直腸癌臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）專題之

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）/錯配修復(fù)基因（MMR）檢測

定義：錯配修復(fù)基因（MMR）是在遺傳性非息肉性大腸癌（HNPPC）中分離到的一組遺傳易感基因，該系統(tǒng)任一基因突變，都會導(dǎo)致細(xì)胞錯配修復(fù)功能缺陷，結(jié)果產(chǎn)生遺傳不穩(wěn)定，表現(xiàn)為復(fù)制錯誤或微衛(wèi)星不穩(wěn)定，因而容易發(fā)生腫瘤。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)是指與正常組織相比，在腫瘤中某一微衛(wèi)星由于重復(fù)單位的插入或缺失而造成的微衛(wèi)星長度的任何改變，出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因現(xiàn)象。分類：根據(jù)MSI的程度，可將腫瘤分為三類：MSI低頻型（MSI-L）;微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS）;MSI高頻型（MSI-H）MSI出現(xiàn)在家族遺傳性結(jié)直腸癌患者（80%，MMR基因種系突變引起）和部分散發(fā)性結(jié)直腸癌患者（20%，MMR基因甲基化引起）中，是結(jié)直腸癌的特殊分子標(biāo)記。臨床意義：NCCN指南指出：MSI-H的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后較好，不會從5-FU輔助治療中獲益。NCCN指南指出：MSI也是檢測和篩選HNPCC（遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，林奇綜合征）的重要方法之一。確診HNPCC需進(jìn)行MMR基因種系突變檢測。檢測適宜人群：所有結(jié)直腸癌患者符合林奇綜合征臨床篩查標(biāo)準(zhǔn)的胃癌患者所有子宮內(nèi)膜癌的患者結(jié)直腸癌臨床分子診斷產(chǎn)品（寶藤醫(yī)學(xué)）專題之

KRAS/NRAS/BRAF突變檢測（1%-ARMS/0.001%-ddPCR）NCCN指南2015版更新：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者應(yīng)對原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤檢測RAS、BRAF。早期建立RAS狀態(tài)對保證治療的連續(xù)性有益，如果存在突變則考慮其他治療。RAS突變的病人不應(yīng)該接受含西妥昔單抗和帕尼單抗的治療。研究表明BRAF突變伴有特別高危的臨床病理特征，專家組推薦對KRAS/NRAS基因野生型的Ⅳ