semi再灌注治療的研究進(jìn)展

semi再灌注治療的研究進(jìn)展

動(dòng)脈血栓形成是st段高血壓心臟?。╯temi）的主要原因。溶栓治療是通過溶解冠狀動(dòng)脈新鮮血栓使血管再通,從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管,而且使心肌梗死的病死率明顯下降。與溶栓比較,直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能更有效開通梗死相關(guān)血管,降低死亡率,改善患者預(yù)后,而且嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少,故近年來PCI技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少,然而,STEMI的直接PCI治療受到設(shè)備、技術(shù)條件的限制,也受到時(shí)間延遲的影響,如果PCI相關(guān)延誤(即首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間與首次醫(yī)療接觸到溶栓時(shí)間之間的差值)超過60~110min,PCI的優(yōu)勢(shì)消失。國(guó)際指南建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。近期在北京的調(diào)查顯示,STEMI患者首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)到指南要求的比例僅有19%。各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的優(yōu)勢(shì)。而溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn),而且新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性,仍然是心肌再灌注治療的重要方法。即使在歐美國(guó)家,急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與PCI的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示,雖然近年來PCI數(shù)量增長(zhǎng)迅速,但仍有接近40%的STEMI患者接受溶栓治療。CREATE研究(2001-2004年)的中國(guó)資料顯示,11.5%患者接受PCI治療,溶栓治療占52.5%,未行再灌注治療占37.6%。但是,溶栓治療的患者中絕大多數(shù)(90%)應(yīng)用非選擇性溶栓藥物,應(yīng)用組織型纖溶酶原激活藥(t-PA)者僅占2.7%。目前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下,溶栓治療具有重要地位,尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),鑒于我國(guó)有1/3以上的STEMI患者沒有接受再灌注治療,溶栓患者中90%以上沒有接受優(yōu)質(zhì)溶栓藥物,故積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療,以提高我國(guó)急性STEMI再灌注治療的比例和成功率非常必要。為此,近期中國(guó)心血管病專家共同討論STEMI的溶栓治療的地位和規(guī)范治療達(dá)成共識(shí),發(fā)表了急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)。1鏈激酶溶栓治療溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物,其發(fā)展經(jīng)歷了從非特異性纖溶酶原激活藥到特異性纖溶酶原激活藥,輸注方式從溶栓藥物靜脈持續(xù)滴注到彈丸式靜脈注射,使藥物溶栓效果和安全性有所提高,方法趨于簡(jiǎn)便,甚至適用于更早的院前溶栓。溶栓藥物分為兩大類:①非特異性纖溶酶原激活藥:常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶為異種蛋白,可引起過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng),應(yīng)避免溶栓血管開通后再閉塞時(shí)再次應(yīng)用鏈激酶溶栓治療。當(dāng)前我國(guó)國(guó)產(chǎn)尿激酶存在溶栓療效欠佳的問題。②特異性纖溶酶原激活藥:臨床最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活藥(rt-PA,阿替普酶)系通過基因工程技術(shù)制備,具有快速、簡(jiǎn)便、易操作、半衰期4~5min、安全性高、無抗原性等特點(diǎn)?？蛇x擇性激活與血栓中纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原,對(duì)全身性纖溶活性影響較小,因此,出血風(fēng)險(xiǎn)降低。GUSTO-I研究提示,rt-PA加速給藥組開通冠狀動(dòng)脈優(yōu)于鏈激酶,每治療1000例患者減少10例死亡。目前,其他特異性纖溶酶原激活藥還包括基因工程改良的天然溶栓藥物及t-PA的衍生物,主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng),血漿半衰期延長(zhǎng),適合彈丸式靜脈推注,藥物劑量和不良反應(yīng)均減少,使用方便。已用于臨床的t-PA的突變體有瑞替普酶(r-PA),蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等。不同溶栓藥物主要特點(diǎn)見表1。2并發(fā)癥及其預(yù)防STEMI溶栓的適應(yīng)證:①STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi),心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。②STEMI癥狀出現(xiàn)12~24h內(nèi),而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。溶栓治療不需等待心肌損傷標(biāo)志物升高,尤其是一些就診較早的STEMI患者。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛,溶栓治療不但無益可能有害。溶栓禁忌證和注意事項(xiàng):溶栓前,應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。絕對(duì)禁忌證:①出血性卒中或原因不明的卒中;②6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤;④近期嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷(3周內(nèi));⑤近期胃腸道出血(1個(gè)月);⑥主動(dòng)脈夾層;⑦出血性疾病;⑧難以壓迫的穿刺(內(nèi)臟活檢、腔室穿刺)。相對(duì)禁忌證:①6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作;②口服抗凝藥物;③血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或者舒張壓≥110mmHg];④感染性心內(nèi)膜炎;⑤活動(dòng)性肝腎疾病;⑥心肺復(fù)蘇無效。STEMI患者如有發(fā)生致命性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)當(dāng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡>75歲的患者,建議首選PCI,如選擇溶栓治療,應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的STEMI患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療(PCI或CABG)。如無條件或上述治療明顯延遲,可考慮進(jìn)行溶栓治療。右心室心肌梗死的患者常常合并低血壓,盡管溶栓療效不確切,但如不能行PCI,仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中溶栓可能無效。應(yīng)該根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間,綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略。根據(jù)患者到達(dá)的首診醫(yī)院,采取最佳的再灌注方法,符合溶栓的適應(yīng)證及無禁忌證的STEMI患者,下列情況首選溶栓:①不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院;②不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院;③具備24h急診PCI治療條件,患者就診早(癥狀持續(xù)≤3h),而且直接PCI明顯延遲;④具備24h急診PCI治療條件,患者就診時(shí)癥狀持續(xù)>3h,但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差(PCI相關(guān)的延誤)>60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min。3尿激酶多次加速給藥尿激酶150萬U(2.2萬U·kg-1)溶于100mL注射用水,30~60min內(nèi)靜脈滴入。國(guó)內(nèi)進(jìn)行的最大規(guī)模的尿激酶注冊(cè)研究顯示,90min冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)血管開通率為72.6%。該研究的方案為:靜脈滴注尿激酶150萬U共30min(少數(shù)病例根據(jù)體質(zhì)量使用了100萬U與200萬U),溶栓開始后12h,皮下注射7500IU肝素鈣,之后每12h皮下注射7500IU持續(xù)3~5d。3.2阿替普酶阿替普酶多采用90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余的35mg于60min持續(xù)靜脈滴注,最大劑量100mg。同時(shí)需應(yīng)用普通肝素:溶栓前給予沖擊量60U·kg-1(最大量4000U),溶栓后給予每小時(shí)12U·kg-1(最大量1000U·h-1),將活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整至50~70秒,持續(xù)48h。4出血的處理與護(hù)理溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血,尤其是顱內(nèi)出血(ICH),發(fā)生率為0.9%~1.0%,致死率很高。預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括:高齡、女性、低體質(zhì)量、腦血管疾病史,以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者,溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象。輕微出血可對(duì)癥處理。一旦患者在開始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化,應(yīng)懷疑ICH,并應(yīng)積極采取措施:①停止溶栓、抗血小板和抗凝治療;②立即進(jìn)行影像學(xué)檢查(如頭顱CT);③請(qǐng)神經(jīng)科和(或)神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會(huì)診;根據(jù)臨床情況,ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物,一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下出血、硬膜下血腫或硬膜外血腫,給予10U冷凝蛋白質(zhì),新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子,并能增加血容量。使用普通肝素的患者,用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白(1mg魚精蛋白對(duì)抗100U普通肝素);如果出血時(shí)間異常,可輸入6~8U的血小板。同時(shí)控制血壓和血糖;使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力;考慮外科抽吸血腫治療。5補(bǔ)救性pci的出現(xiàn)溶栓治療臨床判斷血管再通標(biāo)準(zhǔn):①溶栓治療開始后60~90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%。(新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià))②患者在溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解,但是癥狀不典型的患者很難判斷。③心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移,血清心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前到發(fā)病12~18h內(nèi),肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。④溶栓后的2~3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。如果臨床判斷溶栓治療失敗,應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。關(guān)于溶栓治療后是否進(jìn)行PCI,需要判斷溶栓療效和臨床情況(表2)。不建議溶栓后立即進(jìn)行PCI,即易化PCI。以ASSENT4研究和FINESSE研究為代表的一系列臨床研究均發(fā)現(xiàn)與直接PCI比較,易化PCI沒有減少梗死面積或改善預(yù)后,而出血風(fēng)險(xiǎn)增加。但是在某些情況下可以應(yīng)用半量溶栓藥物易化的PCI,如高危(大面積心肌梗死或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者,就診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI,且不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)者。溶栓治療失敗者,應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。如果患者溶栓成功,且無禁忌證,建議進(jìn)行血管造影。近期一些研究(CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3)結(jié)果顯示,溶栓治療后24h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)進(jìn)行PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者,同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。因此,對(duì)于PCI明顯延遲的患者,可以考慮在盡早溶栓治療后,3~24h內(nèi)進(jìn)行血管造影,根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的臨床情況進(jìn)一步?jīng)Q定后續(xù)的治療。低?；颊?如癥狀緩解且ST段有所改善,局限于3個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗死)不建議常規(guī)造影?？傊?應(yīng)鼓勵(lì)有條件、有經(jīng)驗(yàn)并且能進(jìn)行24h、PCI的醫(yī)院積極開展PCI。努力實(shí)施首次醫(yī)療接觸90min內(nèi)進(jìn)