【兒科學】兒童結核病

兒童結核病2023/11/142

概述

Intruduction定義：結核病是由結核桿

菌引起的慢性傳染病2023/11/143警鐘長鳴！

目前全世界已有1/3的人受到結核菌感染，每年200萬死于結核病。因結核病死亡者居各種病因死亡的第7位。結核病人70%在亞洲，印度第一，中國第二。中國占1/4，中國每年死亡13萬人。據(jù)1990年全國第3次結核病流行病學抽樣調查，0~14歲小兒平均感染率為9．6％。

結核病有死灰復燃趨勢。2023/11/144

我國屬結核病流行區(qū)，全國結核病感染3.3億人，結核病人600萬，11.3萬新病人/年。小兒感染率9.6%。每年3月24日為世界結核病日。2023/11/145兒童結核病流行情況（0～14歲）1979年1990年2000年兒童結核年感染率0.85%0.8%0.72%兒童結核患病率241.7/10萬172.1/10萬91.8/10萬2023/11/146流行病學

Epidemiolog1傳播途徑：最常見的傳播途徑是呼吸道2易感人群：人群普遍易感，年齡越小，越易發(fā)病3傳染源：活動性或未經治療的結核病者，特別是痰涂片陽性者12023/11/147[病因]傳染途徑：

（1）呼吸道傳染；

(2)消化道傳染；（3）其他：皮膚傳染經胎盤或吸入羊水感染2023/11/148

病原體：為結核桿菌，屬于分枝桿菌，具抗酸性需氧菌，革蘭氏染色陽性，抗酸染色呈紅色，對人致病主要為人型和牛型。2023/11/1492023/11/14101、結核桿菌的形態(tài)2023/11/1411

2、結核桿菌的生長特點

（為需氧菌）結核分支桿菌電鏡觀2023/11/14123、結核桿菌的分型

人型；牛型；鳥型；鼠型；結核分支桿菌2023/11/1413

1、細胞介導的免疫反應

巨噬細胞→輔助T淋巴細胞→分泌釋放IFN-γα→單核細胞聚集、激活、增殖、分化→釋放氧化酶、消化酶、殺菌素→吞噬和殺滅結核桿菌

IFN-γ→CTL、CD8、NK→溶解巨噬細胞→消滅結核桿菌發(fā)病機理2023/11/1414發(fā)病機制2、遲發(fā)性變態(tài)反應是宿主對結核菌及其產物的超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞為效應細胞。引起細胞壞死及干酪樣改變。甚至形成空洞。2023/11/1415

干酪樣壞死病灶（大體標本肉眼觀）粟粒性肺結核2023/11/1416

干酪樣壞死病灶（大體標本肉眼觀）2023/11/1417干酪樣壞死病灶（大體標本肉眼觀）2023/11/1418兒童結核病的特點1、容易感染2、對結核菌高度敏感3、淋巴系統(tǒng)廣泛受累4、早期血行播散，肺外結核多見5、兒童肺結核病菌檢出率低2023/11/1419診斷Diagnosis1.病史及臨床表現(xiàn)

(1)結核中毒癥狀：長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等

(2)結核病接觸史

(3)卡介苗接種史

(4)發(fā)病前有無急性傳染病史

(5)既往有無結核過敏表現(xiàn)

2023/11/14202.結核菌素試驗

結核桿菌純蛋白衍生物

（ProteinpurifieddevivativePPD）

（1）試驗方法：皮內注射0.1ml(5μ)PPD。

左前臂掌側面中、下1/3交

界處皮內，6-10mm皮丘，

48-72小時后觀測結果。

2023/11/1421紅暈及硬腫縱橫兩者的平均直徑

<5mm

陰性

≥5mm陽性（+）

10mm-19mm中度陽性（++）≥20mm強陽性（+++）有水皰、破潰極強陽性（++++）2023/11/1422（2）、臨床意義

1)陽性反應

①接種卡介苗后

②年長兒一般陽性反應無明顯臨床表現(xiàn)，表示曾患過結核

③嬰幼兒未接種卡介苗者陽性反應多表示體內有新的結核病灶

2023/11/1423④強陽性反應者示體內有活動性結核?、萦申幮苑磻D為陽性反應，或強度由原來<10mm增至>10mm，且增幅>6mm示新近有感染2023/11/14242)陰性反應

①變態(tài)反應前期(初次感染后4-8W內)

②未感染過結核

③假陰性反應由于機體免疫功能低下或受抑制所致

④技術誤差或所用結核菌素已失效2023/11/1425(3)接種卡介苗后陽性反應與自然感染陽性的主要區(qū)別：

顏色質地厚度邊緣

自然感染深色硬厚清

BCG淡紅不硬薄不清

15mm強陽性持續(xù)時間

自然感染多見多見7-8天仍存

BCG少見少見2-3天消失

2023/11/14263.實驗室檢查（1）結核桿菌檢查

痰涂片

清晨空腹胃液培養(yǎng)

腦脊液漿膜腔液找到結核桿菌是確診手段2023/11/1427

（2）免疫學診斷及分子生物學診斷

1）酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)

2）聚合酶鏈式反應(PCR)

3）結核桿菌早期分泌性目標抗原（ESAT）

4）定量特異的干擾素檢測2023/11/1428（3）血沉：多增快，反映結核病的活動性2023/11/14294.影像學檢查（1）X線檢查X-RayExamination

（2）胸部CTChestCTScanning

（3）磁共振影像（MRI）2023/11/1430

原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結結核）

2023/11/1431

原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結結核）2023/11/14325.其他輔助檢查（1）纖維支氣管鏡檢查（2）周圍淋巴結穿刺液涂片檢查（3）肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡活體組織檢查2023/11/1433小兒結核病的診斷痰或胃液中抗酸染色陽性，或有以下2條以上：1與成人結核接觸史2咳嗽持續(xù)大于2周3結核菌素試驗反應：未接種過卡介苗的小兒，PPD反應大于10mm;接種過卡介苗的小兒,PPD反應大于15mm4放射檢查發(fā)現(xiàn)符合結核病變5抗結核治療有效（2月后體重增加10%；癥狀減輕）2023/11/1434臨床診斷標準1發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上2胸部X線檢查：有各型肺結核表現(xiàn)3活動性結核病接觸史4結核菌素試驗陽性5痰液、胃液結核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性6抗結核治療有效7除外肺部其他疾病8肺組織病理檢查符合肺結核特征臨床診斷：具有1、2項，及3、4、6、7中任何2項確診：具有1、2項，及5或8者2023/11/1435六、鑒別診斷哮喘百日咳喉梗阻支氣管異物縱隔占位、血管環(huán)等2023/11/1436

治療

一般治療：

營養(yǎng)、休息、環(huán)境、填報、定期復診

2023/11/1437

治療

目的：(1)殺滅病灶中的結核菌

(2)防止血行播散

原則：(1)早期治療(2)適宜劑量

(3)聯(lián)合用藥(4)規(guī)律用藥

(5)堅持全程(6)分段治療2023/11/1438

抗結核藥物應用

(1)殺菌藥物

①全殺菌藥：

異煙肼(isoniazid,INH)

利福平(rifampin,RFP)

作用特點：

a.細胞內外

b.生長繁殖期

c.干酪病灶內代謝緩慢菌

d.酸、堿環(huán)境均有效2023/11/1439（2）半殺菌藥：

鏈霉素(streptomycin,SM)

吡嗪酰胺(pyrazinamidePZA)

作用特點：

SM：a.堿性環(huán)境b.繁殖活躍菌

c.細胞外

PZA:a.酸性環(huán)境b.代謝緩慢菌

c.細胞內2023/11/1440(3)抑菌藥物：

乙胺丁醇

(ethambutolEMB)

乙硫異煙胺

(ethionamideETH)2023/11/1441抗結核藥的使用

INH：為首選藥物，劑量：

10～20mg/kg(<300mg/d)全日量

空腹頓服，大劑量可致肝毒性神

經興奮、多發(fā)性神經炎、過敏性皮疹。2023/11/1442

RFP：為耐藥菌感染和短程療法的主要藥物，宜與INH配合使用，每日10～15mg/kg

(<450mg/d)清晨空腹頓服。

付作用：

可逆性肝損害，與INH合用劑量最好均不超過10mg/kg/d。2023/11/1443

PZA：

對預防結核復發(fā)有特殊作用，

20～30mg/kg(<0.75g/d)療程3個月。

付作用：肝損害，關節(jié)痛。

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SM：

15～20mg/kg(<0.75g/d)分2

次肌注療程2-3月。

付作用：聽神經損害、腎毒性、過敏嬰兒慎用2023/11/1445

EMB：

延遲耐藥性產生，適用于年長兒，

每日15～20mg/kg(<0.75g/d)。

付作用：視神經炎，停藥后可消失。

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化療方案

標準療法：

用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺TB，每日服用INH、RFP和(或)EMB，療程為9～12個月。2023/11/1447

兩階段療法：

用于活動性原發(fā)性肺結核，急性粟粒性結核病，結核性腦膜炎。2023/11/1448

①強化治療階段：

聯(lián)用3-4種殺菌藥物

目的：迅速殺滅細菌、防止耐藥菌株產生，為化療的關鍵階段。

時間：短程療法2個月

長程療法3～4個月2023/11/1449②鞏固治療階段：

聯(lián)用2種抗結核藥

目的：鞏固療效防止復發(fā)

時間：短程療法4個月

長程療法12-18月

2023/11/1450短程療法

為結核病現(xiàn)代療法的重大進展，

WHO提倡直接監(jiān)督下服藥+短程化療(DOTS)2023/11/1451作用機制：

①迅速殺滅不同繁殖速度的細胞內外結核菌

②痰菌早期轉陰并持久轉陰

③吸收消散快，遠期復發(fā)少。2023/11/14526個月短程化療方案

①2HRZ/4HR（2個月INH、RFP、PZA/4個

月INH、RFP）

②2SHRZ/4HR（2個月SM、INH、RFP、

PZA/4個月INH、RFP）

③2EHRZ/4HR(2個月EMB、INH、RFP、

PZA/4個月INH、RFP)

④2HRZ/4H3R3（2個月INH、RFP、PZA/4

個月每周3次INH、RFP）

若無PZA則將療程延長至9個月。

2023/11/1453預防1.控制傳染源2.普及卡介苗接種3.預防性抗結核治療2023/11/14543.預防性抗結核治療

適應征：（1）暴露于活動性結核病人的嬰幼兒（2）小于3歲的結核感染的兒童（3）結核菌素試驗陽性需長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者（4）結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者（5）結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳者（6）結核菌素試驗陽性，有結核中毒癥狀者用法：異煙肼10mg/kg/day,療程6-9月2023/11/1455思考題:如何診斷兒童結核?。縋PD試驗陽性的臨床意義？何謂DOST？如何對結核病進行抗結核治療？2023/11/1456原發(fā)型肺結核

(Primarypulmonarytuberculosis)2023/11/1457

[定義]：

原發(fā)性肺結核為結核菌初次侵入

肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。

2023/11/1458

肺原發(fā)病灶

原發(fā)綜合征淋巴管炎

局部淋巴結病變

原發(fā)型

肺結核

支氣管淋巴結結核

2023/11/1459病理

部位：

多位于右側胸膜下、肺上葉底部和下葉上部，

病變：

滲出：炎癥cell、單核cell纖維蛋白

增殖：結核結節(jié)、結核性肉芽腫

壞死：干酪性病變

結核性炎癥的主要特征：上皮樣細胞結節(jié)和Langerhans細胞浸潤。2023/11/1460

典型的原發(fā)綜合征呈雙極病變，病周圍炎癥廣泛，可累及肺段、一葉。2023/11/1461

病理轉歸：

1吸收好轉

2進展或惡化

（1）原發(fā)病灶擴大，產生空洞

（2）支氣管淋巴周圍炎、淋巴結支氣管瘺（3）支氣管淋巴結腫大，形成肺不張、阻塞性肺氣（4）結核性胸膜炎（5）干酪樣肺炎（6）全身性粟粒性結核2023/11/1462

癥狀輕重不一

輕者可無癥狀

1、起病緩慢，結核中毒癥狀

2、急性起病、高熱39-40℃(嬰幼兒)

常伴呼吸道癥狀臨床表現(xiàn)2023/11/14633、嬰兒體重不增

4、部分有皰疹性結膜炎、結節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關節(jié)炎

5、局部壓迫癥狀：痙攣性咳嗽、哮鳴、聲嘶2023/11/1464體征：

1、周圍淋巴結不同程度腫大

2、肺部體征不明顯與X線不一致

3、病灶較大可見叩診濁音，

聽診呼吸音減低

4、可伴肝臟腫大（嬰兒）2023/11/1465

診斷

1病史：卡介苗接種史、

傳染病史、TB接觸史

2臨床表現(xiàn)

3體檢注意“卡疤”

4結核菌素試驗，最簡便實用的方法2023/11/1466

5X線檢查：對診斷幫助很大（正側位）

(1)原發(fā)綜合征：肺內原發(fā)灶多變，“雙極影”較

少見

(2)支氣管淋巴結結核最常見

①炎癥型

②結節(jié)型

③微小型2023/11/1467

5、CT掃描

6、支氣管鏡檢查：可見狹窄.粘

膜改變，腫塊、火山樣突起

87.5%小兒TB有陽性表現(xiàn)。

7、實驗室檢查2023/11/1468原發(fā)性肺結核與繼發(fā)性肺結核的區(qū)別原發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核多發(fā)于兒童成人部位肺上葉底部或下葉上部肺尖或鎖骨下局部反應較少，滲出為主強烈、易于壞死、液化、形成空洞淋巴結易受累多不累及播散易引起血行播散多見支氣管播散愈合鈣化多見纖維化多見2023/11/1469[鑒別診斷]

上感、支氣管炎、百日咳、傷寒、

肺炎、支氣管擴張、縱隔腫瘤、支氣管異物2023/11/1470

右肺中葉大葉性肺炎2023/11/1471右下支氣管擴張2023/11/1472纖維支氣管鏡表現(xiàn)

圖1見病變部位的支氣管黏膜充血水腫、可見黏性分泌物附著2023/11/1473圖2見上葉后段支氣管開口狹窄2023/11/1474圖3見黏液栓形成