輸血科PDCA上報課件

運用PDCA提高臨床合理用血持續(xù)改進(jìn)案例

（輸血科）1輸血科PDCA上報一、Plan階段（1）背景與現(xiàn)狀血液資源是寶貴的資源，必須加以保護(hù)，合理用血，避免浪費，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確合理的應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括異體輸血和自體輸血等。2015年1月~12月臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部、輸血科對全院的臨床合理用血情況進(jìn)行檢查（輸血申請單、輸血指征、輸血病歷書寫規(guī)范等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師合理用血率平均為70.5%，有繼續(xù)提升的空間。合理用血對于減少輸血不良反應(yīng)、控制輸血感染、避免血液資源浪費、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有重要意義。2輸血科PDCA上報2015年1月~12月臨床合理用血情況統(tǒng)計表（1）背景與現(xiàn)狀荊州一醫(yī)2015年1月-12月合理用血情況時間手術(shù)異體輸血量（u）自體輸血量（u）自體用血比例合理用血比例2015年1月452388.4%69.50%2015年2月375246.4%74.50%2015年3月421276.4%71.20%2015年4月46851.1%65.40%2015年5月442132.9%72.50%2015年6月416163.8%73.40%2015年7月42871.6%68.60%2015年8月43681.8%72.40%2015年9月386307.7%77.50%2015年10月458316.8%63.80%2015年11月424276.3%69.60%2015年12月436214.8%68.50%2015年平均每月428.520.54.8%70.50%3輸血科PDCA上報2015年1月-12月臨床合理用血情況柱狀圖4輸血科PDCA上報

（二）原因分析

（1）2015年1月-12月臨床合理用血情況統(tǒng)計及不合理用血原因分析如下：臨床不合理用血原因血漿擴(kuò)容輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng)用血指征偏寬輸血做支撐治療人情血、保險用血申請不當(dāng)搭配用血供應(yīng)不及時血小板供應(yīng)慢稀有血型臨床不合理用血原因魚骨圖血漿補(bǔ)充蛋白經(jīng)驗用血5輸血科PDCA上報（2）我院臨床不合理用血主要原因闡釋：我院臨床不合理用血主要原因有：輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，經(jīng)驗輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險血的情況時有發(fā)生。此外，少數(shù)情況會出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應(yīng)不及時導(dǎo)致應(yīng)該輸血的病人沒有得到合理的治療。6輸血科PDCA上報（三）目標(biāo)提高臨床醫(yī)師科學(xué)合理用血水平，成立以輸血科工作人員和臨床醫(yī)師為主的質(zhì)量改進(jìn)小組，通過調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，評估改進(jìn)效果。預(yù)計6各月內(nèi)，將臨床醫(yī)師合理用血率提高到95%，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)，最終杜絕不合理用血的情況的發(fā)生。我院臨床不合理用血主要原因有：輸血適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，經(jīng)驗輸血、搭配用血、輸人情血、輸保險血的情況時有發(fā)生。此外，少數(shù)情況會出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應(yīng)不及時導(dǎo)致應(yīng)該輸血的病人沒有得到合理的治療。7輸血科PDCA上報（四）計劃（1）成立以輸血科負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進(jìn)小組（CQI），進(jìn)行臨床合理用血評估檢查，并定期總結(jié)分析，制定全院合理用血監(jiān)管方案。（2）明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)法律、法規(guī)，從新進(jìn)行臨床輸血評估及輸血效果評價制度的審訂，并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程和臨床合理用血質(zhì)控方案。8輸血科PDCA上報（四）計劃針對我院不合理用血情況分析，制定針對性措施如下：①根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范和本院實際情況，審核制定我院術(shù)中輸血指征，明確規(guī)定術(shù)中出血＜600ml，無須輸血，特殊情況除外（如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）；②術(shù)中出血600ml-1000ml，可輸可不輸，能不輸盡快不輸；③術(shù)中出血＞1000ml，考慮輸血。術(shù)中出血＜600ml無須輸血，特殊情況除外（如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）術(shù)中出血600ml-1000ml可輸可不輸，能不輸盡快不輸術(shù)中出血＞1000ml考慮輸血9輸血科PDCA上報（四）計劃臨床醫(yī)師按照輸血指征進(jìn)行評估后按用血權(quán)限簽字后申請用血，輸血科收到《臨床輸血申請單》后，依照輸血指征進(jìn)行評估，對無輸血指征或輸血指征不合理的申請單，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)、解決，必要時輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血。針對臨床醫(yī)生的用血權(quán)限進(jìn)行改進(jìn)，明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限，并盡快進(jìn)行臨床醫(yī)生用血權(quán)限的認(rèn)定；具體按《荊州一醫(yī)臨床用血分級管理制度》執(zhí)行。10輸血科PDCA上報（四）計劃針對臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)癥的改進(jìn)措施:①臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部、輸血科要求臨床用血知識培訓(xùn)并考核；臨床科室也需要內(nèi)部加強(qiáng)對臨床用血知識的學(xué)習(xí)；②臨床輸血委員會、輸血科制度臨床輸血適應(yīng)癥審核流程；③輸血科要收集臨床醫(yī)生的意見，對培訓(xùn)方式、內(nèi)容、講課水平等方面做出改進(jìn)，更好的為臨床服務(wù)；④每月定期檢查輸血病歷，檢查結(jié)果與臨床醫(yī)生個人業(yè)績考核和用血權(quán)限掛鉤。11輸血科PDCA上報（四）計劃針對定期檢查的改進(jìn)措施：①年初將由臨床輸血委員會和輸血科共同制定本院2016年度用血指標(biāo)，嚴(yán)格控制本院的用血總量；②每月輸血科組織病理檢查，進(jìn)行合理用血評價及反饋，每季度上報醫(yī)務(wù)部并掛院網(wǎng)公示；③每季度做臨床用血趨勢并作出總結(jié)和分析。（3）對全院臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床合理用血知識培訓(xùn)，并宣傳臨床合理用血方案。12輸血科PDCA上報二、Do階段（一）計劃實施（1）2016年1月15日，輸血科成立質(zhì)量改進(jìn)小組，并明確分工。序號姓名職稱/職務(wù)分工1曹昌柏副主任技師/主任組長2宋建偉主管技師副組長3鄒靜主管護(hù)師副組長4徐靈初級組員5王亞初級組員6劉小芹初級組員7陳卓仁初級組員13輸血科PDCA上報二、Do階段（一）計劃實施（2）根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)條款，重新制定臨床輸血評估及輸血效果評價制度，并制定臨床輸血適應(yīng)癥審核流程。臨床科室內(nèi)部對醫(yī)師用血進(jìn)行考察。（4）臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部、輸血科及臨床科室醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)章制度質(zhì)量控制辦法進(jìn)行臨床合理用血的監(jiān)督、督促工作。14輸血科PDCA上報二、Do階段（一）計劃實施第一、臨床輸血委員會、醫(yī)務(wù)部：①嚴(yán)格督導(dǎo)臨床科室臨床用血相關(guān)的培訓(xùn)；②同輸血科一起制定本院輸血質(zhì)量與安全目標(biāo)，將臨床用血合理率制定為100%；同時制定2016年年度用血計劃，嚴(yán)格控制本院的用血總量；③制定全院合理用血培訓(xùn)計劃，進(jìn)行合理用血及成分用血的培訓(xùn)，實施考核。④分析總結(jié)2015年臨床用血合理性，制定合理用血獎懲辦法⑤根據(jù)輸血相關(guān)法律法規(guī)要求，制定臨床合理用血的評價制度，每季度醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行公示。15輸血科PDCA上報二、Do階段（一）計劃實施第二、輸血科：①：認(rèn)真審核臨床輸血申請單，無輸血指征或輸血指征不合理的申請單應(yīng)及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系并協(xié)調(diào)解決，必要時輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血；②嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，對于不合理用血的相關(guān)科室及臨床醫(yī)師進(jìn)行告知，屢教不改者根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行處理；③每月分析全院用血趨勢，并制定當(dāng)月用血量同比及環(huán)比，每月做出臨床用血合理性評價。16輸血科PDCA上報二、Do階段（一）計劃實施第三、臨床科室及醫(yī)生：①每月對本科室臨床用血合理性進(jìn)行總結(jié)分析，制定本科室合理用血培訓(xùn)計劃并實施；②臨床科室質(zhì)量與安全小組成員及時督導(dǎo)臨床用血合理性，并上報科室主任；③臨床醫(yī)生自行學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)。17輸血科PDCA上報（3）2016年計劃對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用血知識的培訓(xùn)，針對我院具體情況，計劃了三次培訓(xùn)內(nèi)容，在學(xué)術(shù)報告廳集中培訓(xùn)。具體安排如下：荊州一醫(yī)輸血相關(guān)培訓(xùn)安排表時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對象主講人2016-07-26臨床合理用血培訓(xùn)：輸血適應(yīng)癥，輸血后療效評估，輸血病歷書寫規(guī)范，控制輸血嚴(yán)重危害方案全院醫(yī)護(hù)人員付有榮（武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科主任）2016-08-12輸血相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)章制度，緊急清酒配合性輸血制度全院醫(yī)護(hù)人員荊州市中心血站鄒主任2016-08-25輸血全過程培訓(xùn)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院院網(wǎng)下載課件科室組織學(xué)習(xí)18輸血科PDCA上報三、Check階段（1）檢測項目：提高臨床用血合理率（2）設(shè)立預(yù)期目標(biāo)：95%（3）檢測結(jié)果如下：

2016年臨床合理用血比例19輸血科PDCA上報三、Check階段（4）問題敘述：臨床合理用血率偏低，這說明：臨床醫(yī)師對輸血指征掌握不全，存在濫用血現(xiàn)象，輸血不良反應(yīng)及由輸血造成的傳染病發(fā)生率增加，同時也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

20輸血科PDCA上報四、Action階段（1）每月督導(dǎo)記錄已作出分析并存檔；（2）標(biāo)準(zhǔn)化、：培訓(xùn)，督導(dǎo)、嚴(yán)格掌握輸血指征，合理監(jiān)控臨床用血；（3）持續(xù)監(jiān)測：以較長周期數(shù)據(jù)收集，確保臨床合理用血率穩(wěn)定在95%以上；（4）提升改進(jìn)：規(guī)范臨床合理用血，進(jìn)一步將臨床合理用血率穩(wěn)定在100%，杜絕不合理用血。

21輸血科PDCA上報總結(jié)：

通過本次提高臨床醫(yī)師合理用血率的PDCA循環(huán)活動，目前臨床合理用血率穩(wěn)定在85%,顯然沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。通過輸血科工作人員對輸血申請單的審核以及每月進(jìn)行大量的病歷檢查以進(jìn)行合理用血評價，工作量大；臨床輸血有關(guān)醫(yī)師合理用血意識單薄，信息系統(tǒng)的不支持，數(shù)據(jù)收集不是很全面，質(zhì)量改進(jìn)小組分析能力欠缺；PDCA循環(huán)周期短等原因，致使本次PDCA實施并不順暢。22輸血科PDC