常見癥狀評估

健康評估1編輯ppt健康評估〔第3版〕第三章常見病癥評估2編輯ppt1.掌握常見病癥的病因與臨床表現(xiàn)、常見病癥的護理評估要點2.熟悉常見病癥的評估方法3.了解常見病癥的發(fā)生機制4.能正確認識常見病癥在建立準確的護理診斷中的作用5.具有根據(jù)常見病癥提出護理診斷的能力學習目標3編輯ppt病癥是病人主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛、乏力、食欲減退等。經(jīng)身體評估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)稱為體征，如肝大、脾大、淋巴結(jié)大、雜音等廣義的病癥包括了一些體征概述4編輯ppt第一節(jié)發(fā)熱5編輯ppt正常人體溫一般為36～37℃〔腋測法〕正常體溫在不同個體之間略有差異，并受多種內(nèi)外因素的影響。下午的體溫較早晨略高，劇烈運動、勞動或進餐后體溫可稍升高，但體溫波動一般不超過1℃在某種情況下，體溫中樞興奮、功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱概述6編輯ppt1．病因〔1〕感染性發(fā)熱：各種病原體〔如病毒、細菌、肺炎支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲、真菌〕所致的急性、慢性感染均可出現(xiàn)發(fā)熱〔2〕非感染性發(fā)熱：非感染性發(fā)熱的主要病因見表3-1病因與發(fā)生機制7編輯ppt病因與發(fā)生機制8編輯ppt2．發(fā)生機制〔1〕致熱原性發(fā)熱〔2〕非致熱源性發(fā)熱

病因與發(fā)生機制9編輯ppt1.發(fā)熱的分度〔口測法〕①低熱：37.3～38℃。②中等度熱：38.1～39℃。③高熱：39.1～41℃。④超高熱：41℃以上2.發(fā)熱的臨床過程及特點發(fā)熱的臨床過程一般分為3個階段，其特點及臨床表現(xiàn)見表3-2臨床表現(xiàn)10編輯ppt臨床表現(xiàn)11編輯ppt3.熱型將發(fā)熱病人在不同時間測得體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，再把各體溫數(shù)值點連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型不同病因所致的熱型也不同臨床上常見熱型的特點見表3-3和圖3-1～圖3-6臨床表現(xiàn)12編輯ppt臨床表現(xiàn)13編輯ppt圖3-1稽留熱圖3-2弛張熱臨床表現(xiàn)14編輯ppt圖3-3間歇熱圖3-4波狀熱臨床表現(xiàn)15編輯ppt圖3-6不規(guī)那么熱圖3-5回歸熱

臨床表現(xiàn)16編輯ppt1.發(fā)熱的特點2.伴隨病癥(昏迷)3.發(fā)熱對病人的影響4.診斷、治療與護理經(jīng)過護理評估要點17編輯ppt1.體溫過高與病原體感染有關；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關2.體液缺乏與體溫下降期出汗過多和〔或〕液體攝入量缺乏有關3.營養(yǎng)失調(diào)低于身體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏有關4.口腔黏膜受損與發(fā)熱所致的口腔黏膜枯燥有關5.潛在并發(fā)癥驚厥

相關護理診斷/問題18編輯ppt第二節(jié)疼痛19編輯ppt疼痛是臨床常見的病癥，通常是由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反響根據(jù)疼痛發(fā)生的原始部位及傳導途徑，可將疼痛分為6類〔表3-4〕概述20編輯ppt概述21編輯ppt疼痛是一種復雜的主觀感覺，受多種因素影響，很難作出客觀、定量的評估。因此，護士必須同時采集主觀資料、客觀資料，應用問診、身體評估、疼痛測評方法等綜合評價〔表3-5〕概述22編輯ppt概述23編輯ppt胸痛是臨床上常見的病癥，胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與病情嚴重程度也不完全一致病因與發(fā)生機制：引起胸痛的病因主要為胸部疾病〔表3-6〕各種化學、物理因素均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞而引起胸痛一、胸痛24編輯ppt一、胸痛25編輯ppt1.發(fā)病年齡2.胸痛部位〔表3-7〕3.胸痛程度與性質(zhì)4.疼痛持續(xù)時間5.影響疼痛因素臨床表現(xiàn)26編輯ppt臨床表現(xiàn)27編輯ppt1.健康史2.疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間3.誘發(fā)、加重或緩解因素4.伴隨病癥〔表3-8〕和體征5.胸痛對病人的影響護理評估要點28編輯ppt護理評估要點表3-829編輯ppt1.急性疼痛與心肌缺血有關2.焦慮與疼痛遷延不愈有關3.恐懼與劇烈疼痛有關4.潛在并發(fā)癥心源性休克；心律失常相關護理診斷/問題30編輯ppt腹痛是臨床極其常見的病癥，大多數(shù)由腹部疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛

二、腹痛31編輯ppt1.病因腹痛的病因見表3-9和表3-10

病因與發(fā)生機制32編輯ppt病因與發(fā)生機制33編輯ppt病因與發(fā)生機制34編輯ppt2.發(fā)生機制腹痛發(fā)生機制可分為3種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛，但不少腹痛涉及多種機制，見表3-11

病因與發(fā)生機制35編輯ppt另外，精神性因素也可引起腹痛，其特點為〔1〕常無明顯誘因〔但可有精神、心理因素〕，突發(fā)突止，劇痛，部位不固定〔2〕常伴有焦慮、恐懼、失眠或癔癥性表現(xiàn)〔3〕無器質(zhì)性病變的證據(jù)病因與發(fā)生機制36編輯ppt1.腹痛部位、性質(zhì)和程度一般腹痛部位多為病變所在部位〔表3-12〕，其程度、性質(zhì)變化的臨床意義見表3-132.誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進食油膩食物史；而急性胰腺炎發(fā)作前那么常有酗酒、暴飲暴食史；局部機械性腸梗阻多與腹部手術有關；腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂臨床表現(xiàn)37編輯ppt臨床表現(xiàn)38編輯ppt臨床表現(xiàn)39編輯ppt3.發(fā)作時間及體位腹痛發(fā)作的時間與疾病有一定關系，某些動作或體位可使腹痛加劇或減輕〔表3-14〕，腹痛發(fā)作時間與體位有可能成為診斷的線索腹痛發(fā)作時間及體位與疾病的關系見表3-15臨床表現(xiàn)40編輯ppt臨床表現(xiàn)41編輯ppt臨床表現(xiàn)42編輯ppt1.有無相關健康史2.腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系3.腹痛起病情況4.腹痛的部位5.腹痛的性質(zhì)和程度腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，其鑒別見表3-16護理評估要點43編輯ppt護理評估要點44編輯ppt6.腹痛的時間7.腹痛的伴隨病癥腹痛的伴隨病癥及臨床意義見表3-178.腹痛對病人的影響護理評估要點45編輯ppt護理評估要點46編輯ppt1.急性疼痛/慢性疼痛與腹痛有關2.恐懼與擔憂疾病的預后有關3.焦慮與慢性腹痛病人病程長，反復接受各種檢查，療效不夠顯著有關4.活動無耐力與急性腹痛影響病人日?；顒佑嘘P5.潛在并發(fā)癥休克相關護理診斷/問題47編輯ppt頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛，可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病所致三、頭痛48編輯ppt1.病因頭痛的病因有顱腦病變、顱外病變、全身性疾病、神經(jīng)癥等〔表3-18〕病因與發(fā)生機制49編輯ppt病因與發(fā)生機制50編輯ppt2.發(fā)生機制〔1〕各種病因引起的顱內(nèi)外血管的收縮、擴張以及血管受牽引或伸展〔2〕腦膜受刺激或牽拉〔3〕具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉〔4〕頭部、頸部的肌肉收縮〔5〕面部器官和頸椎病變〔6〕內(nèi)分泌功能紊亂〔7〕神經(jīng)功能紊亂病因與發(fā)生機制51編輯ppt1.發(fā)病情況〔見表3-19〕2.頭痛部位〔見表3-20〕3.頭痛的程度與性質(zhì)4.頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間5.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素臨床表現(xiàn)52編輯ppt臨床表現(xiàn)53編輯ppt臨床表現(xiàn)54編輯ppt1.有無與頭痛有關的健康史2.頭痛的特點3.頭痛的全身反響4.伴隨病癥頭痛的伴隨病癥及臨床意義見表3-215.頭痛對病人的影響護理評估要點55編輯ppt表3-21護理評估要點56編輯ppt1.焦慮與頭痛病程長，治療效果不佳有關2.急性疼痛/慢性疼痛與頭痛有關

相關護理診斷/問題57編輯ppt腰背痛是常見的臨床病癥之一。許多疾病可以引起腰背痛，其中局部病變占多數(shù)

四、腰背痛58編輯ppt1.病因腰背痛的病因復雜多樣，按常見病因可分為9類〔表3-22〕，按解剖部位可分為4類〔表3-23〕2.發(fā)生機制〔見表3-24〕病因與發(fā)生機制59編輯ppt病因與發(fā)生機制表3-2260編輯ppt病因與發(fā)生機制表3-2361編輯ppt病因與發(fā)生機制表3-2462編輯ppt1.起病時間2.疼痛部位3.發(fā)病緩急4.疼痛性質(zhì)5.疼痛程度6.疼痛的誘因及緩解因素7.疼痛演變過程8.職業(yè)特點臨床表現(xiàn)63編輯ppt1.健康史或誘發(fā)因素2.起病時間3.起病緩急4.疼痛部位5.疼痛的性質(zhì)6.疼痛的程度護理評估要點64編輯ppt7.疼痛的演變過程8.伴隨病癥除腰背痛外，是否有相應器官病變的病癥〔表3-25〕9.腰背痛對病人的影響護理評估要點65編輯ppt表3-25護理評估要點66編輯ppt1.急性疼痛/慢性疼痛與脊椎病變、脊神經(jīng)根受壓有關2.焦慮/恐懼與疼痛長期不能緩解、反復發(fā)作有關相關護理診斷/問題67編輯ppt第三節(jié)呼吸困難68編輯ppt呼吸困難是病人主觀感覺空氣缺乏或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運動用力病因與發(fā)生機制1.病因引起呼吸困難的病因較多，主要為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病〔表3-26〕2.發(fā)生機制呼吸困難的發(fā)生機制見表3-27概述69編輯ppt表3-26概述淤血、70編輯ppt表3-27概述淤血、71編輯ppt1.肺源性、心源性呼吸困難肺源性、心源性呼吸困難的臨床特點見表3-28、表3-29。心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別見表3-302.中毒性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常，如潮式呼吸或間停呼吸(DKA)臨床表現(xiàn)72編輯ppt臨床表現(xiàn)表3-2873編輯ppt臨床表現(xiàn)表3-2974編輯ppt臨床表現(xiàn)表3-3075編輯ppt3.神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為雙吸氣〔抽泣樣呼吸〕、呼吸遏制〔吸氣突然停止〕等；精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸表淺而頻率快，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦4.血源性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸表淺、急促，心率增快臨床表現(xiàn)76編輯ppt1.相關健康史2.呼吸困難的特點、嚴重程度及對日常生活活動的影響3.呼吸困難發(fā)生的緩急和持續(xù)時間4.伴隨病癥5.呼吸困難對病人的影響6.診斷、治療與護理經(jīng)過護理評估要點77編輯ppt1.活動無耐力與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關2.氣體交換障礙與心肺功能衰竭、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關3.低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻有關；與心肺功能衰竭有關4.語言溝通障礙與嚴重喘息有關；與輔助呼吸有關相關護理診斷/問題78編輯ppt第四節(jié)咳嗽與咳痰79編輯ppt咳嗽是人體的一種防御性反射動作，通過咳嗽可以去除呼吸道分泌物及氣道異物痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰病因與發(fā)生機制1.病因引起咳嗽和咳痰的病因較多〔表3-31〕，但呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的病因概述80編輯ppt概述表3-3181編輯ppt2.發(fā)生機制咳嗽是由延髓咳嗽中樞受到刺激而引起各種原因刺激喉、氣管和支氣管黏膜的感受器，沖動由迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入延髓咳嗽中樞，引起咳嗽反射通過這種保護性的動作將呼吸道的病理性分泌物或異物排出體外概述82編輯ppt1.咳嗽的性質(zhì)與音色變化〔見表3-32〕2.咳嗽的時間和規(guī)律〔見表3-33〕3.痰的性質(zhì)和量〔見表3-34〕4.咳嗽、咳痰對病人的影響臨床表現(xiàn)83編輯ppt表3-32臨床表現(xiàn)84編輯ppt表3-33臨床表現(xiàn)85編輯ppt表3-34臨床表現(xiàn)86編輯ppt1.相關健康史與誘因2.咳嗽與痰的性狀改變3.咳嗽、咳痰對病人的影響4.診斷、治療與護理經(jīng)過護理評估要點87編輯ppt1.清理呼吸道無效與痰液黏稠有關；與極度衰弱、咳嗽無力有關；與胸部、腹部手術后引起的無效咳嗽有關2.營養(yǎng)失衡低于身體需要量與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入缺乏有關3.睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽有關4.知識缺乏缺乏吸煙對健康危害方面的知識5.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸

相關護理診斷/問題88編輯ppt第五節(jié)咯血89編輯ppt咯血是指喉部及喉部以下的呼吸道和肺組織出血，血液隨咳嗽從口腔咯出病因與發(fā)生機制：咯血常見的病因見表3-35，但仍有30%的咯血原因不明，在我國咯血的首位病因為肺結(jié)核病概述90編輯ppt概述肺淤表3-3591編輯ppt1.發(fā)生年齡2.病癥和體征〔見表3-36〕3.咯血的顏色和性狀〔見表3-37〕臨床表現(xiàn)表3-3692編輯ppt表3-37肺淤血臨床表現(xiàn)93編輯ppt1.健康史或誘發(fā)因素2.咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血鑒別見表3-383.顏色和性狀4.咯血量的評估5.咯血對病人的影響6.并發(fā)癥評估

護理評估要點94編輯ppt色

護理評估要點表3-3895編輯ppt1.焦慮與咯血不止有關2.恐懼與大量咯血有關3.體液缺乏與大量咯血所致循環(huán)血量缺乏有關4.潛在并發(fā)癥失血性休克；窒息；肺不張；肺部繼發(fā)感染相關護理診斷/問題96編輯ppt第六節(jié)心悸97編輯ppt心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感病因與發(fā)生機制：心悸的病因見表3-39，其發(fā)生機制尚未完全清楚，常與心動過速、心搏出量改變和心律失常有關，也與個人敏感性、精神因素、注意力是否集中、心律失常的時間長短有關概述98編輯ppt概述表3-3999編輯ppt病人自覺心跳或心慌，可有撞擊感、跳動感、轉(zhuǎn)動感、撲動感或漏跳及停跳留神率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢時那么感到搏動有力。常伴有頭暈、暈厥、呼吸困難、胸痛、出冷汗、手足冰冷、麻木、恐懼等局部病人可無陽性體征，局部病人有原發(fā)病的體征，或有心率異?；蛐穆墒С?/p>

臨床表現(xiàn)100編輯ppt當出現(xiàn)頭重腳輕或暈厥、胸痛、新出現(xiàn)的不規(guī)律性心臟節(jié)律不整、休息時心率低于45次/分或大于120次/分、有根底性心臟病、有猝死家族史者，是病情危險的信號，應特別注意

臨床表現(xiàn)101編輯ppt1.健康史及相關因素2.心悸的特點3.心悸對病人的影響

護理評估要點102編輯ppt1.活動無耐力與心悸發(fā)作所致的疲乏無力有關2.焦慮/睡眠型態(tài)紊亂與心悸發(fā)作所致的不適有關相關護理診斷/問題103編輯ppt第七節(jié)發(fā)紺104編輯ppt發(fā)紺是指血液復原血紅蛋白增多，使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象病因與發(fā)生機制1.血液復原血紅蛋白增多〔真性發(fā)紺〕其分類、病因和發(fā)生機制見表3-40概述105編輯ppt概述表3-40106編輯ppt2.血液中存在異常血紅蛋白衍化物〔1〕高鐵血紅蛋白血癥：藥物中毒所致高鐵血紅蛋白癥〔2〕硫化血紅蛋白血癥：病人便秘或服用硫化物后，在腸內(nèi)形成硫化氫，作用于血紅蛋白形成硫化血紅蛋白

概述107編輯ppt發(fā)紺除了表現(xiàn)為皮膚黏膜青紫外，還有其他表現(xiàn)〔表3-41〕臨床表現(xiàn)表3-41108編輯ppt1.相關健康史2.發(fā)紺的特點、嚴重程度及伴隨病癥3.發(fā)紺對病人的影響4.診斷、治療和護理經(jīng)過

護理評估要點109編輯ppt1.活動無耐力與心肺功能衰竭所致缺氧有關2.氣體交換障礙與心肺功能衰竭所致肺淤血有關3.低效性呼吸型態(tài)與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關4.焦慮/恐懼與缺氧所致呼吸費力有關相關護理診斷/問題110編輯ppt第八節(jié)水腫111編輯ppt水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性病因與發(fā)生機制：水腫發(fā)生的主要因素有：①鈉水潴留；②毛細血管濾過壓升高；③毛細血管滲透性增高；④血漿膠體滲透壓降低；⑤淋巴回流受阻水腫的病因與發(fā)生機制見表3-42概述112編輯ppt概述表3-42淤113編輯ppt1.全身性水腫不同類型水腫的表現(xiàn)不同〔見表3-43〕。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別見表3-442.局限性水腫〔1〕局部炎癥：如蜂窩組織炎、丹毒、癰、癤、過敏等〔2〕局部靜脈、淋巴回流受阻：如血栓性靜脈炎、上腔靜脈梗阻綜合征、絲蟲病所致的象皮腫等臨床表現(xiàn)114編輯ppt表3-43臨床表現(xiàn)115編輯ppt表3-44臨床表現(xiàn)116編輯ppt1.相關健康史2.水腫的性狀3.飲食、飲水、鈉攝入情況4.水腫對病人的影響5.診斷、治療與護理經(jīng)過護理評估要點117編輯ppt1.體液過多與右心衰竭有關；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關2.皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織、細胞營養(yǎng)不良有關3.活動無耐力與胸腔積液、腹腔積液所致呼吸困難有關4.潛在并發(fā)癥急性肺水腫

相關護理診斷/問題118編輯ppt第九節(jié)皮膚黏膜出血119編輯ppt皮膚黏膜出血是因止血或凝血功能障礙所致，通常以全身性皮膚黏膜自發(fā)性出血，或局限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為特征病因與發(fā)生機制：皮膚黏膜出血常見于出血性疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病、嚴重組織與器官的病變、毒物或藥物中毒及外傷等概述120編輯ppt皮膚黏膜出血的主要臨床表現(xiàn)瘀點、紫癜、瘀斑、血腫鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多輕微外傷后出血不止、手術后傷口出血或滲血、穿刺或注射部位出血，以及關節(jié)出血和內(nèi)臟出血出血性疾病的鑒別見表3-45臨床表現(xiàn)121編輯ppt表3-45臨床表現(xiàn)、落基山122編輯ppt1.相關健康史和誘發(fā)因素2.出血的特點3.伴發(fā)病癥4.有無貧血病癥5.皮膚黏膜出血對病人的影響

護理評估要點123編輯ppt1.有出血的危險與血小板減少或功能異常、凝血因子缺乏、血管壁異常有關2.恐懼與出血量大或反復出血有關相關護理診斷/問題124編輯ppt第十節(jié)黃疸125編輯ppt黃疸是由于血清膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜和鞏膜黃染當血清膽紅素濃度為17.1～34.2μmol/L時，出現(xiàn)臨床不易覺察的黃疸稱為隱性黃疸當血清膽紅素超過34.2μmol/L時才出現(xiàn)黃疸概述126編輯ppt1.病因引起黃疸的疾病較多溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸〔Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Rotor綜合征和Dubin-Johnson綜合征〕病因與發(fā)生機制127編輯ppt2.發(fā)生機制正常膽紅素代謝病因與發(fā)生機制128編輯ppt溶血性黃疸膽紅素代謝病因與發(fā)生機制129編輯ppt肝細胞性黃疸膽紅素代謝病因與發(fā)生機制130編輯ppt膽汁淤積性黃疸膽紅素代謝病因與發(fā)生機制131編輯ppt臨床表現(xiàn)不同原因所致黃疸的臨床表現(xiàn)各不相同〔表3-46〕護理評估要點1.確定有無黃疸2.黃疸的程度3.病因與誘因4.黃疸對病人的影響

臨床表現(xiàn)132編輯ppt表3-46

臨床表現(xiàn)133編輯ppt1.舒適度減弱與膽紅素排泄障礙、血液膽鹽增高所致的皮膚瘙癢有關2.有皮膚完整性受損的危險與皮膚瘙癢有關3.體像紊亂與黃疸所致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃有關4.睡眠型態(tài)紊亂與膽汁淤積性黃疸所致皮膚瘙癢有關

相關護理診斷/問題134編輯ppt第十一節(jié)惡心與嘔吐135編輯ppt蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等迷走神經(jīng)興奮的病癥嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或局部小腸的內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象概述136編輯ppt延髓的嘔吐中樞接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐動作；化學感受器觸發(fā)帶接受各種外來的化學物質(zhì)、藥物或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞而引發(fā)嘔吐惡心與嘔吐的常見病因見表3-47

病因與發(fā)生機制137編輯ppt表3-47

病因與發(fā)生機制138編輯ppt從嘔吐時間、嘔吐與進食關系、嘔吐特點、嘔吐物性質(zhì)等方面說明惡心嘔吐的臨床表現(xiàn)〔見表3-48〕臨床表現(xiàn)139編輯ppt表3-48臨床表現(xiàn)140編輯ppt1.相關健康史與誘因2.嘔吐的特點3.惡心、嘔吐對病人的影響4.診斷、治療及護理經(jīng)過護理評估要點141編輯ppt1.舒適度減弱與急性胃炎有關；與幽門梗阻有關2.體液缺乏/有體液缺乏的危險與嘔吐引起體液喪失及攝入量減少有關3.營養(yǎng)失衡低于機體需要量與長期頻繁嘔吐和食物攝入量缺乏有關4.有誤吸的危險與嘔吐物誤吸入肺內(nèi)有關5.潛在并發(fā)癥窒息相關護理診斷/問題142編輯ppt第十二節(jié)嘔血與黑便143編輯ppt上消化道出血經(jīng)胃從口腔嘔出稱為嘔血。嘔血的同時因局部血液經(jīng)腸道排出，形成黑便嘔血一般都伴有黑便，而黑便不一定都伴有嘔血病因與發(fā)生機制：嘔血與黑便最常見的原因是消化性潰瘍，其次是食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃黏膜病變〔表3-49〕概述144編輯ppt概述表3-49145編輯ppt1.嘔血與黑便2.周圍循環(huán)障礙3.血液學改變4.其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)臨床表現(xiàn)146編輯ppt1.是否為上消化道出血2.評估出血量臨床上常根據(jù)全身反響估計出血量〔表3-50〕3.出血部位4.病因與誘因5.伴隨病癥6.出血是否停止7.嘔血與黑便的心理反響護理評估要點147編輯ppt表3-50護理評估要點148編輯ppt1.外周組織灌注無效與上消化道出血所致的血容量缺乏有關2.活動無耐力與嘔血與黑便所致的貧血有關3.有皮膚完整性受損的危險與排泄物對肛門周圍皮膚刺激有關4.恐懼與大量嘔血與黑便有關5.潛在并發(fā)癥休克相關護理診斷/問題149編輯ppt第十三節(jié)便血150編輯ppt便血是指消化道出血，血液自肛門排出，便血的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色少量出血不會造成糞便顏色改變，需要經(jīng)過隱血試驗才能確定者，稱為隱血病因與發(fā)生機制：便血除了見于上消化道出血、全身性疾病外，還主要見于小腸疾病、結(jié)腸疾病、直腸肛管疾病等概述151編輯ppt除了有便血的表現(xiàn)外，還有全身表現(xiàn)。短時間大量出血，可有急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，但臨床少見。長期慢性失血，可出現(xiàn)乏力、頭暈等貧血病癥，病人常因此而就診成人下消化道出血的病因及臨床特點見表3-51臨床表現(xiàn)152編輯ppt表3-51臨床表現(xiàn)153編輯ppt1.相關健康史2.確定是否為便血3.便血方式4.估計出血量5.便血對病人的影響護理評估要點154編輯ppt1.活動無耐力與便血所致的貧血有關2.有體液缺乏的危險與長期便血所致的周圍循環(huán)衰竭有關3.有皮膚完整性受損的危險與便血頻繁有關；與排泄物對肛周皮膚的刺激有關4.焦慮/恐懼與病因未明的大量便血和長期便血有關

相關護理診斷/問題155編輯ppt第十四節(jié)腹瀉與便秘156編輯ppt腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有未消化的食物、黏液、膿血。腹瀉可分為急性與慢性腹瀉，病程超過2個月者為慢性腹瀉病因與發(fā)生機制：腹瀉的病因見表3-52，其發(fā)生機制見表3-53一、腹瀉157編輯ppt一、腹瀉表3-52158編輯ppt一、腹瀉表3-53159編輯ppt臨床表現(xiàn)

表3-54160編輯ppt1.相關健康史與誘因2.腹瀉特點3.腹瀉對病人的影響護理評估要點161編輯ppt1.腹瀉與腸道感染、炎癥或胃大部切除等有關2.體液缺乏/有體液缺乏的危險與急性腹瀉所致的體液喪失過多有關3.營養(yǎng)失衡低于身體需要量與長期慢性腹瀉有關4.有皮膚完整性受損的危險與排便次數(shù)增多及排泄物對肛周皮膚的刺激有關5.焦慮與慢性腹瀉遷延不愈有關相關護理診斷/問題162編輯ppt便秘是指7天內(nèi)排便次數(shù)少于2～3次，糞便干結(jié)伴排便困難病因與發(fā)生機制：正常排便需具備以下條件：①有足夠引起正常腸蠕動的腸內(nèi)容物，即足夠的食物量、食物中含有適量的纖維素和水分。②腸道張力正常及蠕動功能正常。③有正常的排便反射。④參與排便的肌肉功能正常。其中任何條件不能滿足，即可發(fā)生便秘便秘的病因見表3-55二、便秘163編輯ppt表3-55二、便秘164編輯ppt不同病因的便秘常有原發(fā)病的表現(xiàn)1.排便障礙①自然排便次數(shù)減少，糞便量少，并可逐漸加重。②排出困難，糞便干硬，難以排出2.局部或全身變化糞塊長時間停留在腸道內(nèi)可引起腹脹及下腹部疼痛。在直腸停留過久，可有下墜感和排便不盡感；糞便過于堅硬，排便時可引起肛門疼痛或肛裂；便秘易致痔瘡臨床表現(xiàn)165編輯ppt1.相關健康史與誘因2.排便特點3.便秘對病人的影響4.診斷、治療及護理經(jīng)過護理評估要點166編輯ppt1.便秘與飲食中纖維素量過少、運動量少、液體攝入缺乏、排便環(huán)境改變、長期臥床、精神緊張有關2.急性疼痛/慢性疼痛與糞便過于干硬、排便困難有關3.組織完整性受損/有組織完整性受損的危險與便秘所致肛周組織損傷有關4.知識缺乏缺乏有關排便機制及促進排便方面的知識5.焦慮與長期排便困難有關相關護理診斷/問題167編輯ppt第十五節(jié)排尿異常168編輯ppt正常成人24小時尿量約為1000～2000ml。如24小時尿量少于400ml，或每小時尿量小于17ml稱為少尿。如24小時尿量少于100ml，或12小時完全無尿，稱為無尿或尿閉病因與發(fā)生機制：少尿與無尿常見的原因與發(fā)生機制見表3-56一、少尿和無尿169編輯ppt少尿少尿少尿一、少尿和無尿表3-56170編輯ppt臨床表現(xiàn)：少尿除了尿量減少外，常有原發(fā)病的表現(xiàn)和伴隨病癥〔見表3-57〕護理評估要點1.確定是否存在少尿、無尿2.相關健康史或誘因3.少尿、無尿?qū)Σ∪说挠绊懸弧⑸倌蚝蜔o尿171編輯ppt少尿少尿少尿表3-57一、少尿和無尿172編輯ppt1.體液過多與尿量減少、水鈉潴留有關2.有電解質(zhì)失衡的危險與尿量減少、水鈉潴留有關3.焦慮與預感自身受到疾病威脅有關

相關護理診斷/問題173編輯ppt24小時尿量超過2500ml稱為多尿病因與發(fā)生機制：多尿的病因與發(fā)生機制見表3-58臨床表現(xiàn)：多尿除了尿量增多外，常有原發(fā)病的表現(xiàn)和伴隨病癥〔見表3-59〕二、多尿174編輯ppt二、多尿表3-58175編輯ppt二、多尿表3-59176編輯ppt1.判斷是否存在多尿2.相關健康史及誘因3.多尿?qū)Σ∪说挠绊?/p>

護理評估要點177編輯ppt1.有電解質(zhì)失衡的危險與尿量增多有關2.睡眠型態(tài)紊亂與排尿規(guī)律改變有關3.焦慮與預感自身受到疾病威脅有關相關護理診斷/問題178編輯ppt血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿肉眼觀察尿液無血色，而顯微鏡檢查紅細胞大于3/HPF，稱為鏡下血尿1000ml尿液中含有1ml以上血液，且尿液外觀呈紅色，稱為肉眼血尿三、血尿179編輯ppt血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的病癥之一98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致血尿的病因見表3-60病因與發(fā)生機制180編輯ppt表3-60病因與發(fā)生機制181編輯ppt根據(jù)出血量多少，肉眼血尿呈不同顏色尿液呈淡紅色像洗肉水樣，提示1000ml尿液中含有1ml以上的血液嚴重出血時尿液可呈血性。腎臟出血時，尿液與血混合均勻，尿液呈暗紅色；膀胱或前列腺出血的尿色鮮紅，有時伴有血凝塊臨床表現(xiàn)182編輯ppt護理評估要點1.確定是否存在血尿2.相關健康史及誘因3.血尿?qū)Σ∪说挠绊懴嚓P護理診斷/問題1.焦慮與預感自身受到疾病威脅有關2.潛在并發(fā)癥出血護理評估要點及相關問題183編輯ppt尿頻是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。尿急是指病人一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。尿痛是指病人在排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征四、尿頻、尿急和尿痛184編輯ppt尿頻、尿急和尿痛的病因較多，最常見的是尿路感染〔UTI〕。尿頻、尿急與尿痛的病因與發(fā)生機制見表3-61病因與發(fā)生機制185編輯ppt表3-61病因與發(fā)生機制186編輯ppt臨床表現(xiàn)：病人除了表現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛以外，還可有一般表現(xiàn)，如發(fā)熱、全身乏力等，以及一些相關臨床表現(xiàn)等〔表3-62〕護理評估要點1.排尿特點2.相關健康史和誘因3.尿頻、尿急和尿痛對病人的影響病因與發(fā)生機制187編輯ppt表3-62病因與發(fā)生機制188編輯ppt1.急性疼痛與尿路結(jié)石、尿路感染有關2.排尿障礙與前列腺增生所致膀的膀胱出口梗阻有關3.體溫過高與急性腎盂腎炎、腎結(jié)核有關4.睡眠型態(tài)紊亂與尿頻、尿急等排尿規(guī)律改變有關相關護理診斷/問題189編輯ppt尿失禁是指膀胱內(nèi)的尿液不受控制而自行流出尿潴留是指膀胱排空不完全或停止排尿。尿液完全不能排出稱為完全性尿潴留；尿液不能完全排出，排尿后剩余尿量大于100ml稱為不完全性尿潴留病因與發(fā)生機制：尿失禁與尿潴留的病因與發(fā)生機制見表3-63五、尿失禁與尿潴留190編輯ppt表3-63病因與發(fā)病機制191編輯ppt1.尿失禁尿失禁是最常見而又最容易漏診的病癥之一，是導致病人社交回避、喪失獨立生活能力的一個主要原因。不痛尿失禁的臨床表現(xiàn)見表3-642.尿潴留病人感覺膀胱脹滿，但排不出尿液而輾轉(zhuǎn)不安。在觸診或叩診膨脹的膀胱區(qū)時，病人可有尿意臨床表現(xiàn)192編輯ppt表3-64臨床表現(xiàn)193編輯ppt1.確定是否存在尿失禁或尿潴留2.相關健康史與誘因3.尿失禁、尿潴留對病人的影響護理評估要點194編輯ppt1.壓力性尿失禁與尿道括約肌張力減低、骨盆底部肌肉和韌帶松弛有關2.反射性尿失禁與骶髓排尿中樞以上的脊髓完全損傷有關3.急迫性尿失禁與中樞神經(jīng)系統(tǒng)或膀胱局部病變所致的膀胱收縮不受控制有關相關護理診斷/問題195編輯ppt4.功能性尿失禁與軀體或認知功能障礙所致的不能及時如廁有關5.溢出性尿失禁與膀胱出口梗阻或逼尿肌失去正常張力所致的尿潴留有關6.舒適度減弱與尿液無法正常排出有關7.尿潴留與尿道梗阻有關；與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關；與服用藥物有關；與精神緊張有關相關護理診斷/問題196編輯ppt8.情境性低自尊/有情境性低自尊的危險與不能自主控制尿液排出有關9.焦慮與無法有效排空膀胱有關；與尿頻、尿急、尿失禁有關10.皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險與尿液浸濕并刺激皮膚有關11.潛在并發(fā)癥尿路感染相關護理診斷/問題197編輯ppt第十六節(jié)抽搐與驚厥198編輯ppt抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，?？梢痍P節(jié)運動和強直。當肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱為驚厥病因與發(fā)生機制：抽搐與驚厥的病癥性病因見表3-65、3-66目前抽搐與驚厥的發(fā)生機制尚未完全明了，可能系大腦運動神經(jīng)元異常放電所致概述199編輯ppt表3-65概述200編輯ppt表3-66概述——全身性疾病201編輯ppt1.全身性抽搐以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲大發(fā)作發(fā)作時可有瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等發(fā)作停止不久，病人意識恢復，醒后有頭痛、全身乏力、酸痛等病癥

臨床表現(xiàn)202編輯ppt2.局限性抽搐以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見于口角、眼瞼、手足。低鈣血癥所致手足抽搐發(fā)作時，手呈“助產(chǎn)士手〞〔圖3-8〕；足弓呈弓狀，似“芭蕾舞足〞圖3-8助產(chǎn)士手

臨床表現(xiàn)203編輯ppt1.發(fā)作特點2.相關健康史與誘因3.抽搐、驚厥對病人的影響護理評估要點204編輯ppt1.有受傷的危險/功能性尿失禁/排便失禁與抽搐、驚厥發(fā)作所致的短暫意識喪失有關2