乳腺良性腫瘤臨床路徑精

乳腺良性腫瘤臨床途徑（）一、乳腺良性腫瘤臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）行乳腺腫瘤切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，12月，第1版），本組疾病涉及乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等。1.癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。2.體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質(zhì)地中檔，表面光滑，有活動度；邊界清晰，可呈分葉狀；擠壓乳暈周邊，病變?nèi)楣芸沙霈F(xiàn)溢液。3.影像學(xué)檢查：B超和鉬靶檢查。4.病理檢查：乳頭溢液細胞學(xué)檢查未見腫瘤細胞。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，1月，第1版）。1.乳房腫物切除術(shù)：體檢可捫及的乳房腫物。2.乳腺病變導(dǎo)管切除術(shù)：適合乳管內(nèi)乳頭狀瘤。（四）原則住院日為3-5天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：D24乳腺良性腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術(shù)前準備1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）乳腺彩超及術(shù)前定位。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）鉬靶檢查；（2）乳頭溢液時行乳管鏡檢查；（3）肺功效、超聲心動圖等。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。普通不需防止用抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院2-3天。1.麻醉方式：局麻（必要時區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉）。2.手術(shù)方式：乳腺腫物切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.手術(shù)內(nèi)固定物：無。5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況而定。6.病理:術(shù)后標本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中狀況行術(shù)中冰凍病理檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。普通不需防止用抗菌藥品。3.嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作對應(yīng)解決。（十）出院原則。1.傷口愈合好：無積血，無感染征象。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行有關(guān)的診療和治療。2.病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進入對應(yīng)途徑治療。二、乳腺良性腫瘤臨床途徑表單合用對象：第一診療為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）行乳腺腫物切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：5天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)準備日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計□開檢查檢查單□上級醫(yī)師查房□初步擬定診治方案和特殊檢查項目□手術(shù)醫(yī)囑□上級醫(yī)師查房□完畢術(shù)前準備與術(shù)前評定□根據(jù)檢查檢查成果，行術(shù)前討論，擬定手術(shù)方案□完畢必要的有關(guān)科室會診□住院醫(yī)師完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、術(shù)前小結(jié)□完畢術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)核心環(huán)節(jié)、術(shù)中注意事項等）□訂立手術(shù)知情同意書（含標本處置）、自費用品合同書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書□向患者及家眷交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□外科二或三級護理常規(guī)□飲食：根據(jù)患者狀況而定□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)□凝血功效、血電解質(zhì)、肝腎功效、感染性疾病篩查□心電圖、胸部X線檢查□乳腺彩超、鉬靶攝片□必要時行血氣分析、肺功效、超聲心動圖長久醫(yī)囑：□外科護理常規(guī)□二或三級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：□常規(guī)準備明日在/局麻/區(qū)域阻滯麻醉/全麻下行□乳腺腫物切除術(shù)/病變導(dǎo)管切除術(shù)□術(shù)前禁食水□藥敏實驗□備皮術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時□麻醉前用藥（術(shù)前30min）重要護理工作□入院介紹□入院評定□靜脈抽血□健康教育□飲食指導(dǎo)□病人有關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□執(zhí)行入院后醫(yī)囑□心理支持□健康教育□飲食：術(shù)前禁食、禁飲□術(shù)前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物□告知患者及家眷手術(shù)流程及注意事項□手術(shù)備皮、藥敏實驗□術(shù)前手術(shù)物品準備□增進睡眠（環(huán)境、藥品）□心理支持病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日，出院日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□送病人入手術(shù)室□麻醉準備，監(jiān)測生命體征□施行手術(shù)□解剖標本，送病理檢查□麻醉醫(yī)師完畢麻醉統(tǒng)計□完畢術(shù)后初次病程統(tǒng)計□完畢手術(shù)統(tǒng)計□向患者及家眷闡明手術(shù)狀況□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計□必要時進行有關(guān)特殊檢查□上級醫(yī)師查房□明確與否符合出院原則□完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等□告知出入院處□告知患者及家眷□向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及有關(guān)并發(fā)癥的解決等□出院小結(jié)、診療證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□禁食水臨時醫(yī)囑：□術(shù)前0.5小時使用抗菌藥品□液體治療□對應(yīng)治療（視狀況）長久醫(yī)囑：□按對應(yīng)麻醉術(shù)后護理□飲食（禁食水6小時，全麻后）□心電監(jiān)測6小時（全麻后）臨時醫(yī)囑：□酌情鎮(zhèn)痛□觀察術(shù)后病情變化□觀察創(chuàng)口出血及引流狀況□予以術(shù)后飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動長久醫(yī)囑：□二或三級護理（視狀況）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□切口換藥（酌情）出院醫(yī)囑：□出院后有關(guān)用藥□傷口門診拆線重要護理工作□健康教育□術(shù)前更衣□飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項□安排陪送病人入手術(shù)室□心理支持□術(shù)后活動：按對應(yīng)麻醉采用體位，指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動□全麻后禁食、禁飲6小時□親密觀察患者狀況□疼痛護理□生活護理□術(shù)后飲食指導(dǎo)□心理支持（病人及家眷）□體位與活動：自主體位□觀察患者狀況□協(xié)助生活護理□心理支持（病人及家眷）□康復(fù)指導(dǎo)（