PBM商業(yè)保險(xiǎn)模式

PBM商業(yè)保險(xiǎn)模式

思考：1、PBM模式有哪些值得借鑒的地方？2、PBM模式在國內(nèi)應(yīng)用有哪些障礙？2021/5/92目錄一、PBM的起源發(fā)展1二、PBM市場(chǎng)現(xiàn)狀2三、PBM模式解析34四、PBM盈利模式4五、PBM代表企業(yè)介紹52021/5/93一、PBM的起源發(fā)展上個(gè)世紀(jì)八十年代，美國的藥品支出大幅增長，并超過了GDP的增速。（1）PBM的起源大量地藥品進(jìn)入各類保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，龐大的藥品報(bào)銷事務(wù)急需優(yōu)化信息化水平以提高報(bào)銷效率。美國原有藥品支付體系已不能很好控制日益上升的藥品費(fèi)用；美國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)具有高度多樣性和復(fù)雜性，增加了參保人選擇保險(xiǎn)的困難，并且影響到保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)作管理和監(jiān)控。2021/5/94一、PBM的起源發(fā)展（2）PBM的發(fā)展階段20世紀(jì)60年代末至80年代1.在20世紀(jì)70年代，

AdvancePCS通過為患者提供醫(yī)保身份認(rèn)證卡來提高核實(shí)的效率，近而提高整個(gè)的藥品報(bào)銷系統(tǒng)效率。2.從70年代到80年代，藥品費(fèi)用和保險(xiǎn)費(fèi)用的增長使得PBM開始將控費(fèi)作為公司發(fā)展的重點(diǎn)。1.網(wǎng)上零售和郵購服務(wù)結(jié)合的方式來管理開支。2.賦予患者較低的支付比例和鼓勵(lì)醫(yī)生盡量只用仿制藥的形式獲得了更廣闊的控費(fèi)空間。3.被動(dòng)藥品配送方式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)藥品綜合管理方式。4.電子信息系統(tǒng)建設(shè)助力PBM發(fā)展。20世紀(jì)90年代2000年以后1.工作重心改變：改善醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)移到健康管理，應(yīng)用交流和干涉來改善健康成果并降低總的成本。2.如今，PBM已經(jīng)成為介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、制藥商、醫(yī)院和藥房之間的管理協(xié)調(diào)的盈利性組織。2021/5/95二、PBM市場(chǎng)現(xiàn)狀（1）2015年P(guān)BM在美國整體的市場(chǎng)規(guī)模超過了3000億美元；（2）95%保險(xiǎn)病人都通過PBM審核其處方，占全美全部處方的80%；（3）PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費(fèi)用僅占處方藥總費(fèi)用的45%；（4）PBM在美國分為兩種模式：獨(dú)立第三方和大公司的業(yè)務(wù)部門。34%26%12%28%美國PBM市場(chǎng)份額（2015）ESI公司（獨(dú)立第三方模式）CVS公司（大公司業(yè)務(wù)部門模式）其他公司OptumRX公司（大公司業(yè)務(wù)部門模式）2021/5/96三、PBM模式解析醫(yī)藥福利管理模式（PharmacyBenefitManager）是介于保險(xiǎn)公司、制藥企業(yè)、醫(yī)院及藥房間的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，核心目的在于降低醫(yī)療費(fèi)用的整體開支，并增加藥品效益。PBM通過與制藥企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司簽訂合同，以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，影響一生的處方行為，達(dá)到控制藥品增長的目的。（1）PBM是什么？PBM=IT+流通+金融2021/5/97三、PBM模式解析（2）PBM的作用醫(yī)療環(huán)節(jié)報(bào)銷審核環(huán)節(jié)藥品流通環(huán)節(jié)藥品集采環(huán)節(jié)保費(fèi)劃撥環(huán)節(jié)1.監(jiān)控醫(yī)生行為并提供用藥、診療方案等合理建議的實(shí)時(shí)醫(yī)生決策工具2.推行臨床路徑，規(guī)范治療用藥3.建立基于臨床效果和成本最優(yōu)原則的藥品評(píng)價(jià)系統(tǒng)1.通過醫(yī)療服務(wù)事先授權(quán)等事前審核手段篩選不合理的診療和用藥1.過量開藥、診斷和治療2.未結(jié)合療效及成本考慮最佳治療方案1.醫(yī)保局缺少對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)及對(duì)醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點(diǎn)2.缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，導(dǎo)致報(bào)銷中存在欺詐、浪費(fèi)、濫用的現(xiàn)象1.減少藥品配送環(huán)節(jié)，由良好資質(zhì)的分銷商集中配送1.分銷層級(jí)過多，效率低下1.醫(yī)院和藥店的采購分散導(dǎo)致無法形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)2.生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣1.整合醫(yī)院藥品采購需求，實(shí)行集中采購，并且控制藥品質(zhì)量1.流動(dòng)資金管理效率低下1.協(xié)助藥品庫存、應(yīng)收/應(yīng)付賬款管理2021/5/98三、PBM模式解析

PBM業(yè)務(wù)的核心目標(biāo)是提高醫(yī)保資金的利用效率，其監(jiān)控觸角涉及到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)療程，包括從最開始的藥品購買、藥房管理以及藥品目錄管理、處方行為、醫(yī)療檢查以及報(bào)銷管理等方面。PBM主要功能如下：1）處方目錄管理2）藥品郵購服務(wù)3）鼓勵(lì)使用仿制藥4）處理處方賠付申請(qǐng)5）對(duì)制藥商進(jìn)行議價(jià)7）藥品利用評(píng)價(jià)8）電子處方平臺(tái)構(gòu)建9）健康管理，大數(shù)據(jù)助力藥品研發(fā)（3）PBM的功能2021/5/99三、PBM模式解析（4）PBM公司職能1)協(xié)助制定藥品福利計(jì)劃；2)處理藥品賠付申請(qǐng)；3)審查處方藥，發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用；4)制定鼓勵(lì)使用低成本通用藥和品牌藥的計(jì)劃；5)藥品郵購服務(wù)。2021/5/910三、PBM模式解析（5）PBM控費(fèi)管理措施1)疾病狀態(tài)管理疾病狀態(tài)管理不針對(duì)短期效果，是建立在病患整個(gè)生命周期基礎(chǔ)之上的，意在降低醫(yī)療服務(wù)成本。2)藥品使用管理藥品使用管理的主要措施在于：數(shù)量限制使用權(quán)批準(zhǔn)藥物使用警告處方目錄管理2021/5/911三、PBM模式解析3)流通體系改造即對(duì)于個(gè)人獲取藥品途徑的管制。近期歐美呈現(xiàn)出的藥品郵購方式更受歡迎，主要好處是價(jià)格低、折扣多，購買方便，并有效降低總成本。雇主采用需方費(fèi)用分擔(dān)方法來控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長使用權(quán)批準(zhǔn)；對(duì)使用專利藥和非專利藥采用不同的分擔(dān)比例來鼓勵(lì)需方使用非專利藥；根據(jù)藥品的效果、價(jià)格、可行性、能夠獲取的折扣等制定不同的支付方法。4)需方費(fèi)用分擔(dān)2021/5/912三、PBM模式解析（6）PBM模式下得就醫(yī)流程(連鎖藥店模式)患者醫(yī)生開處方攜處方及身份證前往藥房收到藥物藥房PBM資格驗(yàn)證確定所享受保險(xiǎn)福利藥物使用審核發(fā)起在線回執(zhí)信息保存在線向PBM提交報(bào)銷申請(qǐng)按處方配藥收取個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用2021/5/913三、PBM模式解析（6）PBM模式下得就醫(yī)流程(長期郵購模式)患者醫(yī)生開首診處方/通過PBM保持病情信息更新?lián)自\處方在線向PBM提交續(xù)藥及報(bào)銷申請(qǐng)定期收到藥物/家庭郵箱或指定地點(diǎn)藥房PBM資格驗(yàn)證確定所享受保險(xiǎn)福利藥物使用審核發(fā)起在線回執(zhí)按處方配藥,郵寄至患者家庭收取個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用10%的處方2021/5/914三、PBM模式解析（7）PBM模式的關(guān)鍵行業(yè)的關(guān)鍵運(yùn)營的關(guān)鍵平衡醫(yī)保支付方、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方（醫(yī)院醫(yī)生）以及病患三方之間的利益關(guān)系；控制醫(yī)療成本的同時(shí)又提高了醫(yī)療質(zhì)量。簽約上下游客戶的規(guī)模大小，這主要決定了上下游信息庫規(guī)模，從而決定是否可以實(shí)時(shí)提取數(shù)據(jù)庫內(nèi)有效的處方藥方案，使病患獲得更為精準(zhǔn)的藥物，同時(shí)降低保險(xiǎn)公司的保費(fèi)支出。2021/5/915四、PBM盈利模式處方藥賬單的報(bào)銷審核是基礎(chǔ)技術(shù)和業(yè)務(wù)之一基于PBM的規(guī)模效應(yīng)的合法的廠家返點(diǎn)，代理醫(yī)保參加采購談判。PBM公司本身也會(huì)進(jìn)行藥品銷售，尤其是對(duì)慢性病患者提供藥品郵購服務(wù)，從而獲得銷售收入以及賺取價(jià)差。2021/5/916五、PBM代表企業(yè)介紹（1）ESI公司快捷藥方公司（ExpressScripts,Inc,簡稱ESI）成立于1986年，是北美最大的藥品福利管理公司，在美國及加拿大有7500萬獨(dú)家簽約會(huì)員，每年處理約9億份經(jīng)審核調(diào)整的處方，普藥達(dá)到所有處方使用藥量的67.3%，截至2014年底，擁有69,000家入網(wǎng)藥房，占美國零售藥房總量的95%。ESI的核心業(yè)務(wù)2021/5/917五、PBM代表企業(yè)介紹

公司營業(yè)收入主要來源于綜合PBM營業(yè)收入和其他業(yè)務(wù)收入。PBM營業(yè)收入包括產(chǎn)品收入和服務(wù)收入，產(chǎn)品收入主要由入網(wǎng)藥店的處方藥銷售、郵購業(yè)務(wù)和專業(yè)藥房服務(wù)構(gòu)成，服務(wù)收入包括與入網(wǎng)藥房的協(xié)議管理費(fèi)、藥物咨詢服務(wù)和特定藥品的配送服務(wù)構(gòu)成。其他業(yè)務(wù)收入主要包括分銷服務(wù)與藥商咨詢服務(wù)。收入概況584.69億美元（58%）386.33億美元（38%）2021/5/918五、PBM代表企業(yè)介紹產(chǎn)品展示醫(yī)生處方?jīng)Q策工具：提供快速、準(zhǔn)確、臨床適用的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇2021/5/919五、PBM代表企業(yè)介紹產(chǎn)品展示醫(yī)保基金支出分析工具2021/5/920五、PBM代表企業(yè)介紹（2）美國CVS公司

CVS公司是美國最大的藥品零售商和保健事業(yè)提供商之一。截至2014年底，CVS在美國44個(gè)州擁有7822家零售藥店和971家醫(yī)療診所(MinuteClinic)，以及6500萬的PBM會(huì)員。其中，7765家藥店有網(wǎng)上經(jīng)營業(yè)務(wù)。CVS的核心業(yè)務(wù)

CVS公司有兩大業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)：一是零售藥店服務(wù)；二是藥房服務(wù)。前者的盈利主要是依靠藥品銷售，而后者主要是靠管理費(fèi)、合約協(xié)議費(fèi)用和相關(guān)服務(wù)費(fèi)來賺錢。2021/5/921五、PBM代表企業(yè)介紹

CVS2014年的年收入為1393.67億美元，較上年同期增長9.94%。2014年凈利潤為46.45億美元，較上年同期增長0.98%。公司近年來的營業(yè)收入總體呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長的趨勢(shì)，這主要是因?yàn)樗幏繕I(yè)務(wù)和零售藥店業(yè)務(wù)收入的穩(wěn)定增長，其中，零售藥店業(yè)務(wù)的毛利率相對(duì)較高，藥房業(yè)務(wù)的毛利率較低。收入概況584.69億美元（58%）386.33億美元（38%）2021/5/922五、PBM代表企業(yè)介紹（3）Optum（美國聯(lián)合健康集團(tuán)）

OptumRX是美國聯(lián)合健康集團(tuán)旗下的藥品福利管理公司，專注于PBM業(yè)務(wù)。其成立于2005年，借助母公司聯(lián)合健康集團(tuán)的整體優(yōu)勢(shì)，OptumRX的業(yè)務(wù)規(guī)模得到迅速的擴(kuò)大，到2008年其營業(yè)收入便突破了100億美元。目前，公司擁有一個(gè)覆蓋67000所藥店和兩個(gè)郵局系統(tǒng)的藥品配送體系，一套連接醫(yī)院、藥房和保險(xiǎn)公司的后臺(tái)支持系統(tǒng)，以及每年管理約5億張?zhí)幏胶?000萬的服務(wù)人群。Optum的核心業(yè)務(wù)OptumHealth

健康管理業(yè)務(wù)OptumInsight

醫(yī)療行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運(yùn)維OptumRX

PBM服務(wù)2021/5/923五、PBM代表企業(yè)介紹

2014年，聯(lián)合健康集團(tuán)的Optum業(yè)務(wù)的總收入達(dá)477.46億美元，較上年同期增長25.26%，凈利潤達(dá)到32.82億美元，較上年同期增長3