2005年國際復(fù)蘇聯(lián)盟和美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南修訂解讀

2005年國際復(fù)蘇聯(lián)盟和美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南修訂解讀

2005年，國際康復(fù)與健康協(xié)會（ilcor）和美國心臟協(xié)會（aha）根據(jù)評估結(jié)果對心悸恢復(fù)（cpr）和急救（ecc）的推薦方案進(jìn)行了審查，該指南應(yīng)更適用于全球范圍內(nèi)，并獲得學(xué)術(shù)共識?！皣H心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2005”更強(qiáng)調(diào)早期、高質(zhì)量CPR,以使心臟驟?；颊呱媛实玫教岣?。1檢測心臟結(jié)構(gòu)指南主要的變化:①有效的心臟按壓;②單人CPR按壓/通氣比為30:2;③每次人工呼吸為1秒鐘并可見胸部起伏;④心臟除顫時(shí)僅做1次電擊,后即行CPR,每2分鐘檢查1次心律;⑤認(rèn)可2003年ILCOR有關(guān)1~8歲兒童使用自動體外心臟除顫器(AED)的推薦意見。1.1急救人員的壓實(shí)只有胸外按壓做得有效才可能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难?Ⅰ類)。指南要求急救人員應(yīng)“用力和快速地按壓”,按壓頻率100次/分。每次按壓后要使胸廓完全恢復(fù)到正常位置,按壓/放松時(shí)間大致相等。應(yīng)盡量控制中斷胸外按壓的時(shí)間,因停止按壓時(shí)血流便會隨之停止。1.2通氣/水壓比指南建議從嬰兒至成人患者,所有單人CPR時(shí),通氣/按壓比均為30∶2。2000年指南中建議成人CPR按壓/通氣比為15∶2,而嬰兒和兒童CPR時(shí),建議按壓/通氣比率為5∶1。1.3避免過度吹氣每次人工呼吸應(yīng)為1秒鐘以上(Ⅱa類),急救人員應(yīng)見到胸部起伏,但要避免過度吹氣(超過建議時(shí)間)或吹氣過用力。2000年指南中建議有氧或無氧人工呼吸,每次吹氣1秒或1~2秒。1.4心律檢查和再檢查需電除顫時(shí),只給1次電擊,而后立即進(jìn)行CPR,應(yīng)該在給了5組30∶2的CPR(約2分鐘)后再檢查患者的心律。2000年指南中對應(yīng)電擊的心臟驟停患者,連續(xù)3次電擊,電擊間不進(jìn)行CPR,急救人員在電擊前后均要檢查心律。1.5新生兒不確定不1歲以下分娩建議AED可用于1歲以上兒童,但證據(jù)還不足以建議或反對用于1歲以下嬰兒(不確定)。院前對未察覺的心臟驟停的兒童,在行5組CPR后使用AED。2基本生活支持bls是最重要的內(nèi)容BLS仍是國際心肺復(fù)蘇指南中最需關(guān)注的重點(diǎn)。2.1cpr的預(yù)防先確定成人患者有無反應(yīng),確定無反應(yīng),要“首先打電話”,目的是求救急救人員,并帶AED。對無反應(yīng)嬰兒或兒童,應(yīng)“首先行CPR”,先做5個(gè)循環(huán)或2分鐘的CPR后再求救。這與導(dǎo)致猝死最可能的原因有關(guān),如患者突發(fā)心臟性猝死,需要盡快地使用AED。如果患者可能是因缺氧(窒息性)導(dǎo)致的猝死,如溺水,應(yīng)先進(jìn)行5個(gè)循環(huán)(約2分鐘)的CPR。2.2呼吸壓力cpr如果患者已無足夠的呼吸,初級急救人員應(yīng)先給2次人工呼吸,高級醫(yī)護(hù)人員再評估所有患者(包括嬰兒和兒童)是否有足夠的呼吸,并準(zhǔn)備呼吸支持給氧和通氣。給第一組2次人工呼吸后,應(yīng)立即開始30次胸外按壓與2次人工呼吸,應(yīng)周而復(fù)始地行CPR。生命綠色通道(EMS)專業(yè)人員攜AED抵達(dá)前,現(xiàn)場急救人員應(yīng)不間斷地做CPR。2000年指南中是在給2次人工呼吸后,檢查循環(huán)體征(呼吸、咳嗽或活動),如無循環(huán)體征,要求開始胸外按壓。2.3救援人員應(yīng)在每個(gè)2分鐘內(nèi)相互輪換和按壓當(dāng)一位以上急救人員在場時(shí),每2分鐘或做5個(gè)循環(huán)的CPR后,急救人員應(yīng)輪換按壓者,輪換時(shí)應(yīng)在5秒鐘以內(nèi)完成(Ⅱb類)。2.4人工通氣未放置高級氣道(如氣管插管,喉罩或聯(lián)合氣道)時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予按壓/通氣比循環(huán)地做CPR。一旦放置了高級氣道后,急救人員不再用中斷按壓進(jìn)行人工通氣。取而代之,以100次/分鐘頻率連續(xù)進(jìn)行按壓,不再需暫停按壓行人工通氣。2.5急救人員應(yīng)立足于患者需要解除氣道異物梗阻患者(如胸部、腹部沖擊或背部拍打),而不僅是區(qū)分輕度與嚴(yán)重的氣道梗阻患者。如見到患者發(fā)生嚴(yán)重氣道梗阻癥狀,如缺乏空氣和呼吸困難、無聲咳嗽、面色蒼白、無力講話。急救人員應(yīng)立即采取措施,只問一句:“你喘不上氣嗎?”如患者點(diǎn)頭稱是,即提供幫助。如果患者已無反應(yīng),應(yīng)立即做CPR。2.6急救人員建議適用抗辯事由急救人員目擊了成人心臟驟停,且現(xiàn)場有立即行AED的條件,要盡快使用AED除顫。此建議適用于在醫(yī)院工作或現(xiàn)場有AED的急救人員和醫(yī)護(hù)人員?，F(xiàn)場有1位急救人員以上者,在用AED前,1位應(yīng)行CPR,另1位打開AED開關(guān)和貼附AED電極,并在儀器分析患者心律前,另一位急救人員應(yīng)繼續(xù)做CPR。2.7擴(kuò)大雙相波形試驗(yàn),正確消除短期和長期vf建議成人VF/無脈搏VT使用單相波首次和系列電擊能量為360J。2000年指南建議:成人VF/無脈搏VT單相波首次電擊能量為200J,第二次電擊能量為200~300J,第三次后的電擊能量為360J。選擇雙相波首次成人電擊能量對于截?cái)嘀笖?shù)波形為150~200J,對直線雙相波形為120J。第二次能量應(yīng)該相同或更高(Ⅱa類),無增大或逐步增大能量雙相波形電擊可以安全、有效地消除短期和長期VF(IIa類)。如急救人員不熟悉設(shè)備特定能量,建議使用默認(rèn)能量200J。2.8多形或多形vt的同步復(fù)律如果患者有多形VT,病情可能不穩(wěn)定,急救人員應(yīng)按VF治療,應(yīng)該給高能量非同步電擊。如果對病情不穩(wěn)定的患者是否存在單形或多形VT尚有疑問,不要因去詳細(xì)分析心律失常而延誤電擊,應(yīng)給高能量非同步電擊。2000年指南對穩(wěn)定多形VT建議進(jìn)行同步復(fù)律。但盡管同步復(fù)律可能很好治療有規(guī)律的室性心律,對于不規(guī)律心律(如多形VT)不可能同步。不能對此非同步電擊使用低能量,因?yàn)槭褂梅峭侥Ｊ降牡湍芰侩姄艉芸赡芤l(fā)VF。3成功bls的標(biāo)準(zhǔn)ACLS是在完成BLS基礎(chǔ)上進(jìn)行的,成功BLS的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC),相繼也需要進(jìn)行ACLS。指南2005對ACLS部分有所修訂。3.1氣管插管是心臟性我國醫(yī)院管理最必須了解復(fù)蘇時(shí)氣管插管的危險(xiǎn)和益處,因?yàn)椴骞芸赡芤袛喟磯旱脑S多時(shí)間,急救人員要衡量對按壓及氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前幾分鐘,氣管插管可以稍緩。據(jù)急救經(jīng)驗(yàn)、EMS或醫(yī)護(hù)系統(tǒng)特點(diǎn)和病情不同,心臟性驟停時(shí)氣道管理的最佳方法可有多種選擇,但必須建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序,以監(jiān)督和建立維護(hù)氣道的最佳狀態(tài)。為減少難以察覺的氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤或移動,氣管插管后、轉(zhuǎn)運(yùn)車輛上和患者移動時(shí),應(yīng)立即確認(rèn)氣管插管的放置。新指南強(qiáng)調(diào),急救人員應(yīng)使用潮末CO2或食道檢測器再確認(rèn)插管位置(Ⅱa類)。3.2單次給藥劑量盡管許多藥物(包括利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素)可以通過氣管吸收,仍應(yīng)首選靜脈常規(guī)給藥。故氣管使用復(fù)蘇藥及劑量未列在無脈搏猝死ACLS處置標(biāo)準(zhǔn)中。雖多數(shù)藥物的最佳氣管用藥劑量是未知的,一般建議是靜脈用量的2~2.5倍。急救人員應(yīng)該使用5~10ml水或生理鹽水稀釋建議的劑量,并直接把藥物注射進(jìn)氣管,卻沒有足夠的證據(jù)建議用水稀釋比正常生理鹽水稀釋更好。3.3cpr時(shí)給藥要求給藥應(yīng)在檢查心律后即行CPR時(shí)給藥,也可在CPR期間除顫器充電時(shí)給藥,或在釋放電擊后進(jìn)行CPR時(shí)給藥。給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。在下次檢查心律前,急救人員準(zhǔn)備下次給藥,以便檢查心律后可以盡快給藥。這要求復(fù)蘇的組織和計(jì)劃性。2000年指南是電擊后即檢查心律后立即給藥,按“給藥-CPR-電擊”重復(fù)。給藥后提供約1分鐘CPR。3.4單劑量加壓素組一般在第一次或第二次電擊后給血管加壓藥?？擅?~5分鐘給予腎上腺素,也可給予單劑量加壓素代替第一或第二劑量腎上腺素。2000年指南對心室撲動(VF)/無脈搏室性心動過度(VT)的猝死,給予腎上腺素(類別不確定)或加壓素(Ⅱb類),對心臟停搏/PEA,建議用腎上腺素,也無足夠證據(jù)建議或反對使用加壓素。3.5抗心律失常藥2~3次電擊、CPR和使用血管加壓藥后仍持續(xù)VF或無脈搏VT時(shí),應(yīng)考慮使用抗心律失常藥,如胺碘酮,如無胺碘酮,可考慮使用利多卡因。2000年指南:如電擊和用血管加壓藥后仍持續(xù)VF/VT,考慮用胺碘酮(Ⅱb類)或利多卡因(類別不確定)。3.6兩種方法的對比心臟停搏或組織纖維蛋白溶酶原激活劑(PEA)時(shí),盡管仍然推薦腎上腺素(1mgIV/IO),并每3~5分鐘重復(fù)使用,但一個(gè)劑量加壓素(40UIV/IO)可替代第一或第二劑量腎上腺素。對心臟停搏或緩慢PEA,可以考慮用阿托品(1mgIV/IO),最多3個(gè)劑量。2000年指南對于心臟停搏或PEA,建議用腎上腺素(1mg/3~5min),如果必要時(shí),對心臟停搏或緩慢PEA,可考慮每3~5min用阿托品(1mgIV),總劑量可到0.04mg/kg。3.7阿托品的輸注對高度梗阻,不要延誤時(shí)間去準(zhǔn)備使用體外起搏。在等候使用起搏器時(shí),考慮用阿托品0.5mgIV?？梢苑磸?fù)使用阿托品,直到總劑量到3mg。如果阿托品無效,開始起搏。在等候起搏或起搏無效時(shí),考慮輸注腎上腺素(2~10μg/min)或輸注多巴胺(2~10μg/kg/min)。2000年指南對于癥狀性心搏過緩使用阿托品的劑量范圍為0.5~1mgIV?？煽紤]多巴胺(5~20μg/kg/min)、腎上腺素(2~10μg/min)或異丙腎上腺素(2~10μg/min)。3.8患者心動過速分類治療心動過速對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者仍建議立即同步復(fù)律。如果病情穩(wěn)定,12導(dǎo)ECG(或心律記錄)能將心動過速分為狹-QRS波或?qū)?QRS波,并可進(jìn)一步分為規(guī)則或不規(guī)則心律。按標(biāo)準(zhǔn)處理框圖應(yīng)用于院內(nèi)或現(xiàn)場時(shí)的心動過速的治療。3.9恢復(fù)后的問題3.9.1血樣需要精確檢測患者血糖濃度,用于指導(dǎo)胰島素治療,并嚴(yán)格控制血糖濃度的范圍。3.9.2神經(jīng)身體反應(yīng)①缺氧-缺血性(窒息性)損傷后72小時(shí),無皮質(zhì)反應(yīng)及中樞神經(jīng)身體感覺缺乏;②24小時(shí)無角膜反射;③24小時(shí)無瞳孔反應(yīng);④24小時(shí)無收縮反應(yīng);⑤24小時(shí)無運(yùn)動神經(jīng)反應(yīng);⑥72小時(shí)無運(yùn)動神經(jīng)反應(yīng)。而2000年指南未提及預(yù)后的神經(jīng)體征。3.9.3院前非vf性死亡或培養(yǎng)院前非vf性死亡患者或培養(yǎng)院前非vf性死亡患者時(shí)的治療院前VF致心臟驟停復(fù)蘇ROSC成人患者仍無意識,應(yīng)該使患者處于低溫狀態(tài),體溫控制在32℃~34℃12~24小時(shí)。對院前非VF性猝死或院內(nèi)猝死患者行類似治療可能有益(Ⅱb類型),但仍需進(jìn)一步研究。2000年指南:低溫癥可能對神經(jīng)系統(tǒng)有益,并可能有良好耐受(Ⅱb類),但心臟驟停復(fù)蘇后不應(yīng)積極行降溫。3.10恢復(fù)主要癥狀3.10.acs指南變化新近美國心臟學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)治療ST抬高心肌梗死(STEMI)指南和不穩(wěn)定心絞痛和非ST抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)指南加以修訂。ACS指南中變化主要包括:①EMS調(diào)度員可指導(dǎo)急性冠脈綜合征(ACS)患者咀嚼阿司匹林;②側(cè)重用12導(dǎo)E