《外科護(hù)理》第十三章-第四節(jié)-食管癌病人的護(hù)理

第十三章胸部疾病病人的護(hù)理第四節(jié)食管癌病人的護(hù)理食管的第一處狹窄位于食管的起始處，距離中切牙約15CM食管的第二處狹窄位于食管與左主支氣管交點(diǎn)處，距離中切牙約25CM食管的第三處狹窄位于食管穿過(guò)膈的食管裂孔處，距離中切牙約40CM食管癌：是指發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男性多于女性。食管癌多位于胸中段，下段次之，上段較少。分類(lèi)病理分型髓質(zhì)型最常見(jiàn)蕈傘型潰瘍型縮窄型（硬化型）腔內(nèi)型髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑疝阈土鲶w呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)蕈傘狀突起潰瘍型潰瘍大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型〔硬化型〕瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，較早出現(xiàn)阻塞腔內(nèi)型瘤體呈巨大腫塊，有時(shí)帶蒂呈息肉樣向管腔內(nèi)生長(zhǎng)分類(lèi)組織分型鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)腺癌未分化癌較少見(jiàn)，惡性程度高直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移應(yīng)注意詢問(wèn)病人有無(wú)長(zhǎng)期飲烈性酒、吸煙、進(jìn)食過(guò)快、食物過(guò)硬、過(guò)熱等。護(hù)理評(píng)估了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況；有無(wú)慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾病。注意了解是否生活在食管癌的高發(fā)區(qū)及有無(wú)家族史。護(hù)理評(píng)估早期病癥常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。早期1護(hù)理評(píng)估中晚期2隨著病情開(kāi)展，出現(xiàn)典型病癥，即進(jìn)行性吞咽困難。先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、乏力及營(yíng)養(yǎng)不良。護(hù)理評(píng)估中晚期2癌腫侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞；累及氣管，形成食管氣管瘺，出現(xiàn)嗆咳和肺部感染；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。假設(shè)有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、胸水、腹水等轉(zhuǎn)移體征。護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況當(dāng)病人被診斷為食管癌，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難及對(duì)治療預(yù)后的擔(dān)憂，使病人產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼、悲哀或絕望感。輔助檢查護(hù)理評(píng)估食管吞鋇造影早期可見(jiàn)食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；小龕影。1輔助檢查護(hù)理評(píng)估脫落細(xì)胞學(xué)檢查我國(guó)創(chuàng)造，用于普查篩選。2帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器做食管拉網(wǎng)查脫落細(xì)胞，早期陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。輔助檢查護(hù)理評(píng)估內(nèi)鏡檢查纖維食管鏡檢查可直視腫塊部位及形態(tài)，鉗取活檢可以確診。3輔助檢查護(hù)理評(píng)估CT胸、腹部CT檢查能顯示食管癌向管腔外擴(kuò)散的范圍及淋巴轉(zhuǎn)移情況，輔助判斷能否手術(shù)切除。4處理原則手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療內(nèi)鏡治療綜合治療免疫治療早、中期食管癌首選方法中醫(yī)中藥治療切除癌腫和上下5cm范圍內(nèi)的食管及所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，然后將胃體提升至胸腔或頸部與食管近端吻合，或用一段結(jié)腸或空腸與食管吻合。體液不足與吞咽困難、水分?jǐn)z入缺乏有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與進(jìn)食缺乏、消耗增加有關(guān)。潛在并發(fā)癥肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)平衡1能進(jìn)食者，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食。護(hù)理措施假設(shè)病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營(yíng)養(yǎng)狀況差，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備2吸煙者，術(shù)前2周勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳嗽和腹式深呼吸，以減少術(shù)后呼吸道分泌物，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理腸道準(zhǔn)備3①術(shù)前1周遵醫(yī)囑口服抗生素。護(hù)理措施②術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食。③對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前3日每晚以生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管。④擬結(jié)腸代食管手術(shù)的病人，術(shù)前3～5日口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚行清潔灌腸后禁飲禁食。⑤手術(shù)日晨常規(guī)置胃管或一并置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理4加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，仔細(xì)了解病人對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，了解病人的心理狀況。營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。護(hù)理措施飲食護(hù)理1①由于術(shù)后早期吻合口處于充血期，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁飲禁食3～4日，行胃腸減壓，并注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施②術(shù)后3～4日待肛門(mén)排氣、胃腸減壓引流量減少后、拔除胃管。拔管24小時(shí)后假設(shè)無(wú)呼吸困難、胸內(nèi)劇痛等吻合口瘺病癥時(shí)，可開(kāi)始進(jìn)食。先試飲少量水，假設(shè)無(wú)異常，術(shù)后5～6日可給全清流質(zhì)飲食，術(shù)后10日左右給半流質(zhì)飲食，術(shù)后3周病人可進(jìn)普食。飲食護(hù)理1③應(yīng)注意少食多餐，進(jìn)食量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，防止進(jìn)食生、冷、硬食物。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施④食管癌、賁門(mén)癌切除術(shù)后，囑病人進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高，以免胃液反流至食管，致反酸、嘔吐等病癥出現(xiàn)。⑤食管-胃吻合術(shù)后病人，應(yīng)少量多餐，以免出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。胃腸道護(hù)理2①妥善固定胃管，并經(jīng)常擠壓，保持引流通暢。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施②胃腸減壓期間，嚴(yán)密觀察引流液的量、性狀及顏色并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6～12小時(shí)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色逐漸變淺。假設(shè)引流出大量鮮血，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏細(xì)速等吻合口出血病癥，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。胃腸道護(hù)理2③每日記錄胃管插入長(zhǎng)度，假設(shè)胃管脫出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并嚴(yán)密觀察，不應(yīng)盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施④結(jié)腸代食管后，因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生。病情觀察3術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，維持生命體征平穩(wěn)。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施密切觀察呼吸型態(tài)、頻率和節(jié)律，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧病癥。鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰、深呼吸。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施01吻合口瘺02乳糜胸最嚴(yán)重護(hù)理措施表現(xiàn)：可出現(xiàn)高熱、寒顫、呼吸困難，胸腔積液和全身中毒病癥，甚至休克等。處理：①立即禁食；②協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持；④?chē)?yán)密觀察生命體征，必要時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備。01吻合口瘺術(shù)后5～10日護(hù)理措施表現(xiàn)：乳糜液大量積聚于胸腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降，假設(shè)不及時(shí)處理，病人可在短時(shí)間內(nèi)由于乳糜液中水、蛋白質(zhì)、脂肪、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)的喪失而引起全身消耗、衰竭而死亡。處理：①行胸腔閉式引流術(shù)；②給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；③行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。術(shù)后2～10日02乳糜胸病因：多因傷及胸導(dǎo)管所致。護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.防止接觸引起癌變的因