肝包蟲病并發(fā)癥的研究進展

肝包蟲病并發(fā)癥的研究進展

包蟲病也稱為嗜蟲病，是一種最嚴重的人類感染疾病。并發(fā)癥是本病的主要危害,本文結合近年來的文獻,著重闡述肝囊型包蟲病的并發(fā)癥,分述如下。1包蟲病的治療包蟲囊液中的蛋白質具有抗原性,其中的毒白蛋白(Toxalbumin)是囊腫破裂后引發(fā)過敏性休克的重要成分。包蟲過敏是由IgE介導的I型超敏反應。過敏反應較輕的病人只表現(xiàn)出皮膚紅斑、搔癢、蕁麻疹、惡心、胸悶等現(xiàn)象。嚴重的則會發(fā)生過敏性休克。過敏性休克常為包蟲破裂的嚴重后果,是包蟲破裂早期病人死亡的主要原因。其它原因如:手術中囊液外溢;錯誤穿刺包蟲囊腫致囊液漏入肝組織;以及皮內過敏試驗均能造成嚴重過敏反應。過去由于過敏反應的存在而將穿刺作為肝包蟲治療的禁忌,但國外Gagouri等1990年報道對37例囊型包蟲病患者肝、脾、腎中120個囊腫在B超引導下穿刺治療(PAIR)療效滿意。至今國外已有200多例囊型包蟲病人接受PAIR。國內青海王校智1994年首先報道302例穿刺與吸刮治療肝腹腔包蟲囊腫。新疆溫浩等也穿刺治療了22例患者共計26個囊腫,取得一定經驗。目前PAIR對于包蟲病尤其是多發(fā)性包蟲病和不能耐受手術者已成為治療手段之一。肝包蟲囊腫破裂發(fā)生的部位不同,其過敏反應發(fā)生的程度也不同,肝包蟲破入腹腔后過敏反應較嚴重,破入肺內、膽道及腸道后過敏反應均較輕。另據(jù)臨床經驗,當包蟲合并感染,日久囊液呈膿性后再發(fā)生破裂則未見發(fā)生過敏反應者。2其他線路引起囊腫破裂由于囊腫內的壓力(60～80cmH2O)遠比腹腔、胸腔、膽道、腸道及肝靜脈等的壓力高,而囊腫又有侵蝕組織的特點,故囊腫在生長過程中可向體腔及周圍臟器中穿破。另有一些因素會誘發(fā)囊腫的破裂:①外力擠壓、震動、撞擊以及刀槍貫通傷。②囊內繼發(fā)感染使囊壁因炎癥、水腫而變得薄弱。③囊腫增大,外囊壁變薄、局部血運障礙、組織失活而產生破裂。④操作不當引發(fā)破裂:施PTC操作誤入包蟲囊可致破裂;術中減壓穿刺不當可致手術臺上發(fā)生囊腫破裂。肝包蟲由于穿破的部位不同可破入腹腔、胸腔、膽道等部位,分述如下。2.1包蟲囊腫裂裂診斷肝囊型包蟲破入腹腔最為常見。多數(shù)病人有嚴重的過敏反應(前已敘述)。病人會出現(xiàn)突然的上腹部疼痛,開始時很劇烈,很快遍及全腹,類似胃、十二指腸穿孔的表現(xiàn),但數(shù)分鐘后腹痛緩解甚至消失。體檢時病人僅上腹部壓痛明顯,其它部位無壓痛,亦無明顯肌緊張。這是因為包蟲囊液對腹膜的刺激性比消化液要小。但如果是合并感染或膽瘺的囊腫破裂,則腹膜刺激征比較明顯,但仍比胃、十二指腸穿孔的征象輕,當腹膜繼發(fā)感染后病人才會出現(xiàn)典型腹膜炎征象,但此時已不宜再診斷為肝包蟲囊腫破裂。故囊腫破入腹腔后腹膜炎可能有三種情況:①膽汁性腹膜炎②化膿性腹膜炎③單純囊液性腹膜炎。其中以膽汁性腹膜炎的腹部癥狀最重。囊腫破入腹腔后病人會出現(xiàn)的另一個表現(xiàn)即出現(xiàn)早而頻繁的惡心、嘔吐、腹瀉,往往在腹痛發(fā)生數(shù)分鐘內發(fā)生。肝包蟲囊腫會發(fā)生一種特殊方式的破裂,即外囊裂開,內囊完整與外囊分離而墮入腹腔內。墜入腹腔的內囊不及早處理會被網膜、系膜包裹而繼續(xù)生長。由于囊腫破裂后形態(tài)發(fā)生改變,故B超可顯示包囊萎陷,囊液減少,內囊壁塌陷于囊液中形成不規(guī)則的光帶浮動,部分包囊可見外囊壁破裂口。CT征象包括囊腫無張力,邊緣見雙層壁影,囊腔內漂浮皺折的內囊膜呈“飄帶征”,腹腔內出現(xiàn)積液及子囊影。囊腫破入腹腔的癥狀與胃腸穿孔要認真鑒別。另外肝包蟲破裂多有明顯腹部外傷史,患者在早期未出現(xiàn)蕁麻疹等過敏反應時易誤診為肝、脾破裂,也需鑒別。診斷明確后應在積極抗過敏休克的同時及早手術治療,病人術后發(fā)生腹腔包蟲囊腫播散種植的可能性很大。近10年來,苯丙咪唑類藥物越來越多的應用于臨床并且經臨床觀察具有抗包蟲作用,術后可用苯丙咪唑類藥物預防包蟲在腹腔內播散、種植。2.2包蟲破入腸道的臨床病理表現(xiàn)據(jù)尹伯約等人統(tǒng)計,約有5%～10%的肝包蟲囊腫合并膽管內穿破。穿破的病例中約80%的病例包蟲囊破入肝內膽管,其中55%～60%向右葉肝管內穿破,囊腫破入肝外膽道及膽囊僅占11%～16%左右,在膽管內穿破病例中,有30%合并膽總管梗阻現(xiàn)象。囊液涌入膽道后會突發(fā)膽絞痛,當小的子囊或碎片漏入膽道則不僅加重膽絞痛,而且會出現(xiàn)梗阻性黃疸。梗阻的程度與進入膽道的包蟲碎片、小子囊的量以及能否排入腸道有關。病人可以只出現(xiàn)一過性黃疸,或出現(xiàn)完全梗阻性黃疸并呈進行性加重。囊腫穿破形成包蟲囊—膽管瘺而病人又無明顯癥狀者膽汁漏入包蟲囊日久會以包蟲碎屑為中心形成大量黑褐色泥沙樣結石充滿于整個包蟲殘腔。在文獻報道中尚未見到有破入膽道而發(fā)生過敏性休克者。病人除膽絞痛以外還會出現(xiàn)肝臟腫大、肝區(qū)壓痛或叩痛、黃疸、惡心、嘔吐、高熱寒戰(zhàn)、血膽紅素升高,逆行感染嚴重時必然導致急性重癥膽管炎,甚至發(fā)生中毒性休克。囊腫破入膽道后頭節(jié)由于受膽汁及感染的影響短期內便會死亡,故不會發(fā)生播散性轉移。B超檢查往往顯示:原發(fā)囊張力明顯減小,外形呈橢圓形或鴨梨形,在不斷變換掃描方向時可發(fā)現(xiàn)外囊缺損并與膽道交通,左右肝管及其分支擴張,膽道內不規(guī)則異物波。CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝葉體積增大,內有較大囊性占位,病變與肝組織分界清或不清,由于內、外囊分離,囊液溢出內囊不同程度剝離而呈現(xiàn)出“雙層壁”、“新月征”、“水蛇征”等表現(xiàn)。在除外其他原因情況下,包蟲破裂征象合并肝內膽管擴張是包蟲破入膽管的主要征象,如能清晰顯示膽道內圓形子囊的形態(tài)則可確診。包蟲囊腫破入膽道引起梗阻往往合并膽道感染,造成急性梗阻性化膿性膽管炎,采用非手術治療病死率極高。目前有效的方法仍為膽道引流。2.3不同穿破方式的分離術囊腫向胸內穿破是一種少見的并發(fā)癥。肝頂部的包蟲囊腫多是在繼發(fā)感染后向胸內穿破。有炎癥病變的囊壁刺激膈胸膜可使胸膜腔內有少量的積液和粘連,長時間的炎癥刺激可以使肝頂、膈肌、膈胸膜及肺之間形成緊密的粘著。炎癥的逐漸浸潤穿破以及肝包蟲囊腫感染后較高的壓力可使囊腫破入胸內。多數(shù)病例都是破入肺內,只有少數(shù)破入胸膜腔。根據(jù)穿破的方式不同可以分為以下幾種形式:①肝-膈-胸膜腔瘺:根據(jù)囊腫大小、感染輕重,膈肌破裂口大小,胸膜粘連程度,會形成局限性或廣泛性的膿胸、膽膿胸(合并膽瘺)。并嚴重影響呼吸循環(huán)功能甚至產生休克,非常兇險。②肝-膈-支氣管瘺及肺膿腫:肝、膈、肺之間如果形成緊密的粘著則肝包蟲囊腫會向肺內穿破,多數(shù)情況下會與支氣管相通形成瘺,否則會形成肺膿腫。形成瘺后病人出現(xiàn)病側胸痛,長期慢性咳嗽、咳痰、咳出膽汁樣痰并有異?？辔?偶而也會咳出染有膽汁色的包蟲碎屑。如果形成肺膿腫則病人表現(xiàn)長期發(fā)熱、胸痛、胸悶等。③胸腔繼發(fā)播散種植:一般情況下未發(fā)生膽瘺、感染的囊腫不會向胸腔穿破,但如果是外傷或其它因素導致破入胸腔則會發(fā)生繼發(fā)性的多數(shù)囊腫在胸腔內播散種植。對于肝包蟲囊腫破入胸內必須盡早手術治療。一般經右胸入路,切開膈肌(膈腹面與肝頂粘連)和肝頂部包蟲囊,清除囊腫內感染囊液及包蟲碎片后認真清洗,縫合可能存在的膽瘺后置管引流。將膈肌嚴密縫合后認真清洗胸腔,關閉開放的氣管,必要時行肺葉切除,然后閉式引流胸膜腔。2.4肺栓塞的發(fā)生機制肝包蟲囊腫也可穿破至循環(huán)系統(tǒng),此種并發(fā)癥很少見,一般以穿破至下腔靜脈的可能性最大。囊腫穿破至循環(huán)系統(tǒng)后可出現(xiàn)兩種情況,即包蟲囊腔內出血或內容物進入循環(huán)系統(tǒng)。包蟲穿破血管壁后,可于手術中內囊減壓或剝離內囊后導致囊內大量出血。由于囊腔內顯露不良難以操作;以及感染導致周圍組織水腫而常使破裂血管無法縫合修補止血,往往需要填壓止血。另一種情況即內容物進入血管系統(tǒng)。文獻中關于肝包蟲內容物破入靜脈的病例報告較少。國內最早由尹伯約等于1973年首先提出肝包蟲囊腫可穿破至靜脈系統(tǒng)并報告了1例右心房、右心室被包蟲內容物填塞死于大塊栓塞的病例。包蟲囊腫破入下腔或肝靜脈后可造成肺動脈栓塞,從而使病人表現(xiàn)出呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)。國外文獻中Ozturk于1992年報道1例肝包蟲術中出現(xiàn)肺栓塞的病人并描述了病人肺部的影像學改變。Letessier等于同年報道了一例肝包蟲術中死于大面積肺栓塞的病人,并提出在包蟲囊腫與鄰近靜脈之間存在瘺。Poli于1994年報道一例已發(fā)生肺轉移的肝包蟲病人在術前發(fā)生肺栓塞的病例,并提出另外4例發(fā)生肺栓塞的肝包蟲病人,他也提出了包蟲囊腫與靜脈之間存在交通的問題。Kammoun與Beji于1997年分別報告了兩例肝包蟲破入靜脈造成肺栓塞導致心肺功能衰竭的病人。此類肺栓塞多發(fā)生于包蟲囊腫鄰近下腔靜脈或高位肝靜脈,尤其是已往發(fā)生肺轉移的肝包蟲病人。筆者曾遇一例于術中發(fā)生肺栓塞的肝包蟲病人,由于病人突然出現(xiàn)呼吸循環(huán)的不穩(wěn)定而使臨床醫(yī)生不能區(qū)別是否為過敏性休克,而未及時采取正確有效的搶救措施。這種肺栓塞是一種特殊的栓塞(寄生物栓塞),其呼吸、循環(huán)的改變以及臨床表現(xiàn)有可能與常見栓塞不同。尚有待于進一步研究。除上述部位以外,肝包蟲囊腫還可以向心包、腸道、腎盂輸尿管內穿破,甚至可以穿破皮膚潰出體表。3合并感染的臨床特點肝包蟲囊腫合并感染并不少見,發(fā)生率約在20%左右。囊腫繼發(fā)細菌感染后就會失去活力,囊內的頭節(jié)壞死不再具有感染力。兒童患者由于包蟲寄生時間短,囊膜抵抗力好,侵犯膽管機會少,所以很少繼發(fā)感染,以后隨年齡增長感染率上升。多數(shù)學者認為膽瘺是引發(fā)感染的主要原因,其它原因還有內、外囊分離造成營養(yǎng)不良、包蟲衰老退化、子囊繁衍過多營養(yǎng)不足、血行感染、鄰近炎癥浸潤及破裂后繼發(fā)感染等。合并感染后部分病人的癥狀及體征酷似肝膿腫,但癥狀稍輕。病人會出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、白細胞總數(shù)增多等內毒素血癥癥狀。同時可有慢性消耗,感染性貧血。病人因大量內毒素吸收導致肝臟細胞受損還可出現(xiàn)黃疸。局部體征明顯,表現(xiàn)為肝腫大,肝區(qū)持續(xù)鈍痛及叩痛。一般沒有或僅有輕度右上腹腹膜炎反應。肝頂部包蟲合并感染后炎癥累及膈肌及胸膜會產生粘連、炎癥浸潤及右下胸膜滲液。還有部分病人包蟲囊內已感染積膿但全身炎癥反應較輕或僅有低熱、輕微疼痛、體征也不明顯。這類病人術中可見包蟲外囊厚而致密,故可能是外囊隔絕了炎癥的浸潤及內毒素的吸收。病人癥狀的輕重也可能與感染細菌的種類有關。包蟲囊合并感染后病人包蟲免疫學檢查仍然呈現(xiàn)陽性。同時B超顯示囊壁增厚、粗糙、呈水缸樣改變,囊內透聲差布滿光點、光團反射。CT可以顯示出以下特點:①囊腫內密度不均勻且CT值升高。②囊內偶見氣泡或液平。③囊壁增厚,囊周圍暈圈狀肝組織水腫征象。④囊壁及分隔增強掃描時可明顯強化。感染囊腫手術治療的關鍵在于杜絕術后殘腔的感染。術中要徹底清除囊內容物,有膽瘺者要仔細縫合、修補,殘腔用雙氧水、甲硝唑反復沖洗,置管引流。4囊腫周圍組織的變化肝包蟲囊腫在肝內膨脹性生長,常使周圍管腔移位、受壓而產生梗阻。隨著囊腫逐漸增長,囊腫周圍組織被壓變形,個別囊腫甚至可以疝入周圍組織。肝內的靜脈及膽道較易受壓而產生門脈高壓癥、梗阻性黃疸、Budd-Chiari綜合癥等,這些并發(fā)癥的產生均與囊腫寄生的部位、數(shù)量、大小有密切關系。4.1包蟲肝包蟲病的臨床病理改變目前國內關于肝包蟲并發(fā)癥的文獻中很少有人將門脈高壓列入在內。但何輪等對114例肝包蟲病例分析后發(fā)現(xiàn)有門脈高壓者占16.6%,其中有腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等征象中一項或一項以上者共有41例,占35.9%。Gilsanz等曾對11例肝包蟲病人作脾門脈造影及測脾內壓力(等于門靜脈壓力),結果發(fā)現(xiàn)門靜脈的一級、二級、三級分支均可為囊腫壓迫或推移,11例中有9例脾內壓增高。說明肝包蟲囊腫對肝門靜脈血流的影響很大。分析肝包蟲性門脈高壓的文獻中均發(fā)現(xiàn)門脈高壓都繼發(fā)于多發(fā)性包蟲或特殊部位(肝門部)的巨大包蟲。鑒于上述原因,肝包蟲病應作為包蟲流行地區(qū)門脈高壓癥的原因之一。肝包蟲致門脈高壓后病人可出現(xiàn)腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、食道下段靜脈曲張等一系列癥狀,但病人肝功能正常,這是與肝硬化門脈高壓的區(qū)別。理論上若手術摘除囊腫則門脈高壓可解除,但在實際中由于病人包蟲囊腫多為多發(fā);肝門部囊腫多有粘連非手術所能解決;病人往往預后不佳。另外還有關于肝包蟲囊腫位于第二肝門周圍壓迫下腔靜脈造成Budd-Chiari綜合癥以及囊腫壓迫腸道造成不全梗阻的病例報告。4.2肝內包蟲囊腫的等溫與形態(tài)關系在肝包蟲所致梗阻性黃疸中多數(shù)為囊腫破入膽道后造成膽管阻塞所致,病人多有膽絞痛及膽管炎癥狀。肝包蟲囊腫壓迫膽管造成梗阻性黃疸的病人較少。此類病人肝臟多為多發(fā)包蟲囊腫,外囊壁較厚,相對集中地分布于肝門區(qū),對穿行囊腫之間的較大膽管產生對沖性或圍管性擠壓,導致管腔狹窄,遠端肝內小膽管輕至中度擴張。與破入膽管不同的是病人沒有明顯的膽絞痛,不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)。而且壓迫所造成的梗阻多為不全性梗阻。膽道受壓導致黃疸的診斷并不困難,B超檢查根據(jù)肝內包蟲囊腫的多少,寄生部位及大小可以判斷囊腫與膽道的關系,B超檢查還能確定膽道受壓程度及是否完全梗阻。由于膽道梗阻后膽汁淤積會造成肝損害