非穿透性小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療開角型青光眼

非穿透性小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療開角型青光眼

非脫屑小梁切除術(shù)是1984年zimmerman提出的一種新的抗癲癇藥物。近年來，它已被廣泛應(yīng)用于開角術(shù)。它針對(duì)開角型青光眼眼壓升高的病因,通過手術(shù)既去除了阻礙房水外流鞏膜、近小管組織和Schlemm管外壁,使眼壓得到控制,又避免了術(shù)中因穿透前房發(fā)生眼壓突然下降、術(shù)后淺前房、脈絡(luò)膜脫離、眼壓不穩(wěn)、前房積血等并發(fā)癥。但NPTS大多同時(shí)植入SK-Gel或膠原,價(jià)格昂貴,難以普及。鑒于羊膜特殊的生物學(xué)特性及其費(fèi)用少、易取材和手術(shù)操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn),許多醫(yī)院開展了NPTS聯(lián)合羊膜植入手術(shù),同樣取得了較好的控制眼壓的效果。為了觀察NPTS聯(lián)合羊膜植入術(shù)的遠(yuǎn)期療效,我們對(duì)一組患者施行了NPTS聯(lián)合羊膜植入術(shù)并將之與傳統(tǒng)的穿透性小梁切除術(shù)進(jìn)行對(duì)照,現(xiàn)報(bào)告如下。人羊膜的制備確診為原發(fā)性開角型青光眼經(jīng)最大劑量藥物治療視功能仍有進(jìn)行性損害的患者50例(58只眼),年齡14～62歲,平均38歲。其中男40只眼,女18只眼,隨機(jī)配對(duì)分為兩組。Ⅰ組為25例(29只眼)行NPTS聯(lián)合羊膜移植術(shù);Ⅱ組25例(29只眼)為對(duì)照組,行穿透性小梁切除術(shù)。配對(duì)條件;年齡差別≤3歲,性別、眼別相同,視力差別≤0.1,C/D差別≤0.1,眼壓差別≤5mmHg(1mmHg=0.133kPa)。Ⅰ組與Ⅱ組術(shù)前各視力段分配眼數(shù)相同,均為:無光感者2只眼,光感～0.05者7只眼,0.06～0.3者13只眼,0.4～0.6者5只眼,0.8以上者2只眼;術(shù)前眼壓22.4～71.6mmHg(平均47.0mmHg);眼底視盤色淡,C/D:0.8～1.0。取人羊膜(剖腹產(chǎn)前檢查HBsAg陰性,HIV陰性),無菌條件下進(jìn)行處理,置于1:1000慶大霉素溶液中浸泡15min,鈍性剝離羊膜后,將其置入無菌甘油瓶?jī)?nèi)低溫保存。(1)7.5g·L-1布比卡因+20g·L-1利多卡因+50IU透明質(zhì)酸酶,球后麻醉;(2)做上直肌牽引縫線,固定并充分暴露上方角鞏膜緣,沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜、Tenon膜,做穹窿為基底的結(jié)膜瓣,分離出其下的鞏膜并止血;(3)先做約5mm×5mm、1/3鞏膜厚度(約200μm)的鞏膜瓣,向前分離進(jìn)入透明角膜約1～1.5mm;(4)再做4mm×4mm約500μm厚、底朝角鞏膜緣的深層鞏膜瓣。深度標(biāo)志為僅留下能透見黑色睫狀體的薄層鞏膜組織,此時(shí)已可暴露并打開Schlemm管外側(cè)壁;(5)在同一平面向角膜方向分離至Descemet膜。理想的情況下,此時(shí)手術(shù)野已被滲出的房水浸濕。房水就從前房通過Descemet“窗口”滲出;(6)切除深層鞏膜瓣后,取低溫?zé)o菌甘油保存羊膜置于1:1000慶大霉素溶液中復(fù)水30min后,距Schlemm管切口后緣2mm處將5mm×5mm大的羊膜植片上皮面朝上,置于鞏膜剖切床及周圍鞏膜表面上,將鞏膜瓣覆蓋于羊膜植片上,用10-0尼龍線以羊膜植片→淺層鞏膜→鞏膜瓣表層的順序,褥式埋藏線結(jié)縫合2針,距角膜緣2mm鞏膜瓣兩側(cè)各縫合一針,其中一針為可調(diào)整縫線;(7)結(jié)膜瓣固定縫合2針,結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U和地塞米松2.5mg,點(diǎn)必舒眼膏涂眼,眼罩遮蓋。按《眼科手術(shù)學(xué)》中介紹的方法,采用以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣及梯形板層鞏膜瓣。術(shù)后連續(xù)5天檢測(cè)視力、非接觸眼壓,裂隙燈檢查前房深度、眼內(nèi)反應(yīng)、濾過泡及并發(fā)癥,并做前房角鏡檢查。點(diǎn)必舒眼藥水每日3次點(diǎn)眼,點(diǎn)必舒眼膏睡前涂眼,連續(xù)用藥1周后逐漸減量,1月后停藥。隨訪期分別為出院后1周、2周、1月、3月、6月、1年,復(fù)查眼壓、視力、眼底、視野情況。兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后視力比較(P<0.05)(表1)。I組與II組術(shù)后并發(fā)癥比較情況見表2。I組中前房出血、淺前房、低眼壓、炎癥反應(yīng)、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥均較II組發(fā)生率少且癥狀輕微。Mermoud等將深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入手術(shù)和小梁切除手術(shù)治療開角型青光眼的術(shù)后并發(fā)癥情況做過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)前房出血、淺前房、低眼壓、炎癥反應(yīng)、脈絡(luò)膜脫離、與手術(shù)相關(guān)的白內(nèi)障的發(fā)生率前者均明顯下降,兩者有顯著性差異。晶狀體渾濁加重是術(shù)后最多見的并發(fā)癥,穿透性小梁切除術(shù)組發(fā)生率明顯高于非穿透小梁切除加羊膜植入術(shù)組(P<0.05)(表2)。術(shù)后1月隨訪兩組眼壓,I組:29只眼總有效率100%,成功率96.55%,1只眼(3.45%)術(shù)后眼壓>21mmHg,應(yīng)用降眼壓藥物后眼壓<21mmHg;II組:29只眼眼壓均<21mmHg,成功率100%。術(shù)后3～6月,兩組眼壓、前房在正常范圍。術(shù)后1年,I組有2例(3只眼)眼壓再次升高,藥物控制不佳,又入院行穿透性小梁切除術(shù),術(shù)后觀察1年,眼壓在(15.2±1.7)mmHg;II組眼壓均控制于14～19mmHg。nbts聯(lián)合羊膜移植術(shù)現(xiàn)代NPTS作為新型的抗青光眼手術(shù),于1984年由Fyodorov開創(chuàng),其機(jī)制是保留菲薄的后彈力層及葡萄膜、角鞏膜小梁網(wǎng),以形成小梁網(wǎng)-后彈力層窗,房水從前房通過該“窗口”滲出,以達(dá)到降低眼壓的目的。同時(shí),由于NPTS并不進(jìn)入前房,所以減少或避免了傳統(tǒng)小梁切除術(shù)諸如眼壓突然下降、術(shù)后淺前房、脈絡(luò)膜脫離、眼壓不穩(wěn)、前房積血等并發(fā)癥,并可使視力迅速恢復(fù)。但術(shù)后由于術(shù)區(qū)瘢痕化使手術(shù)效果無法維持長(zhǎng)久,因此Kozlov等在NPTS同時(shí)聯(lián)合膠原植入,Stegmann開展了粘彈物小梁切開術(shù)。1999年Sourdille更提出了NPTS聯(lián)合透明質(zhì)酸植入術(shù),都是為了獲得長(zhǎng)期濾過,使減壓室維持解剖及功能正常,而避免或減緩被瘢痕充填,控制眼壓。NPTS手術(shù)的長(zhǎng)期效果的維持取決于切除角鞏膜組織后形成的“減壓室”是否能持續(xù)存在,如“減壓室”長(zhǎng)期存在,則降壓作用亦可長(zhǎng)期存在。羊膜是一種穩(wěn)定的無抗原性的上皮。羊膜自身的存在或其釋放的一些細(xì)胞因子能防止成纖維細(xì)胞形成粘連。而抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)則有助于抗青光眼術(shù)后功能性濾過泡的維持。因此,在NPTS術(shù)中應(yīng)用羊膜可防止開角型青光眼術(shù)后鞏膜瓣下的粘連。但羊膜植在眼表的存在時(shí)間為2周～1月,有部分病例因充填時(shí)間較短,短于瘢痕形成時(shí)間,使“減壓室”再次瘢痕化,導(dǎo)致手術(shù)失敗。聯(lián)合羊膜移植可使NPTS術(shù)后早期眼壓控制良好,但術(shù)區(qū)瘢痕化依然是該手術(shù)失敗的主要原因。本試驗(yàn)I組3只眼失敗眼中,術(shù)中均見房水濾出明顯,術(shù)后房角鏡檢查均可見邊界清晰的變薄區(qū),但濾泡形成不良,考慮術(shù)區(qū)瘢痕化為失敗主要原因。綜上所述,可見NPTS聯(lián)合羊膜移植術(shù)較傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療開角型青光眼術(shù)后炎癥反應(yīng)輕,并發(fā)癥少,安全性較高,在一定時(shí)間內(nèi)患者眼壓控