非穿透性小梁手術(shù)對繼發(fā)性開角型青光眼的臨床療效

非穿透性小梁手術(shù)對繼發(fā)性開角型青光眼的臨床療效

近年來，非透透性小梁移植具有減少室內(nèi)水分離性、增加室外水分離性和降低眼壓的目的。由于術(shù)中不穿透前房,因此減少了傳統(tǒng)濾過性手術(shù)后淺前房和低眼壓等并發(fā)癥。為了減少鞏膜瓣的粘連,提高手術(shù)成功率,各種植入物被應(yīng)用于此手術(shù),包括膠原植入物、網(wǎng)狀透明質(zhì)酸植入物(SK-GEL)和T-Flux植入物,在治療原發(fā)性開角型青光眼中取得了較好的療效,而在繼發(fā)性開角型青光眼中的報道較少。我院從1999年開始對繼發(fā)性開角型青光眼患者行非穿透性濾過手術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀透明質(zhì)酸或T-Flux植入治療,現(xiàn)將臨床療效報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1眼壓檢測結(jié)果對1999年1月～2002年12月間在本院行非穿透性小梁手術(shù)的繼發(fā)性開角型青光眼進行隨訪,收集資料完整的37例(41眼)進行分析。其中男17例(19眼),女20例(22眼),平均年齡為43歲(12～66歲)。術(shù)前局部降眼壓藥物均不能控制眼壓。患眼視盤C/D為0.4～1.0,其中33眼(80.48%)C/D≥0.6。1.2術(shù)后適應(yīng)證及手術(shù)條件所有患者的手術(shù)均由本院青光眼專業(yè)組醫(yī)生進行。常規(guī)球結(jié)膜下麻醉后,做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣。做一1/3厚的表層鞏膜瓣,剖入透明角膜緣1mm。切除梯形深層鞏膜瓣,前部正好切除Schelmm管的外壁,撕除Schelmm管內(nèi)壁及鄰管小梁組織。植入網(wǎng)狀透明質(zhì)酸(可吸收)或T-Flux(不可吸收),后者用10-0尼龍線固定于鞏膜上。如術(shù)中出現(xiàn)微穿孔,則選擇植入T-Flux,間斷縫合鞏膜瓣,連續(xù)縫合結(jié)膜瓣。術(shù)后常規(guī)局部皮質(zhì)類固醇和抗生素滴眼持續(xù)2周,非類固醇抗炎藥滴眼持續(xù)3月。年輕患者在做淺層鞏膜瓣后應(yīng)用0.4mg/mL絲裂霉素5分鐘,然后用生理鹽水充分沖洗。術(shù)后觀察眼壓,眼內(nèi)組織反應(yīng)情況,濾過泡形態(tài),視力及視野情況。如發(fā)現(xiàn)濾過泡包裹化或纖維化表現(xiàn),則于結(jié)膜下濾過泡附近注射5-Fu每次10mg,根據(jù)濾過泡情況決定注射次數(shù)。術(shù)后不用降眼壓藥眼壓≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)且視野穩(wěn)定為手術(shù)完全成功;局部用降眼壓藥眼壓≤21mmHg為部分成功;局部用藥眼壓>21mmHg,需要再次手術(shù)者為手術(shù)失敗。1.3統(tǒng)計方法用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,壽命表法分析手術(shù)成功率。2不同預(yù)后聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素的效果37例(41眼)中,青光眼睫狀體炎綜合征17例(18眼),鈍挫傷后房角后退10例(10眼),皮質(zhì)類固醇性青光眼4例(6眼),白內(nèi)障摘出術(shù)后2例(2眼),色素性青光眼1例(2眼),Sturge-Weber綜合征1例(1眼),Fuchs綜合征1例(1眼),Marfan綜合征1例(1眼)。術(shù)中植入可吸收的SK-GEL25眼,植入不吸收的T-Flux16眼。術(shù)中31眼(75.6%)聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素。隨訪時間為6～48月,平均(20.5±11.7)月;其中隨訪滿1年的30眼(73.2%),滿2年的17眼(41.5%)。術(shù)前平均眼壓34.8mmHg,術(shù)后19.1mmHg(包括失敗眼),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.307,P<0.001)。手術(shù)成功眼中,最后一次隨訪眼壓≤15mmHg者23眼(41%),眼壓在16～21mmHg者33眼(59%)。手術(shù)完全成功率在術(shù)后12月、24月、36月分別為78.9%,65.2%,60.3%;加上部分成功眼總成功率為86.7%,75.9%,75.9%(圖1)。手術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高,需要用局部藥物治療或再次手術(shù),其眼壓升高發(fā)生時間為1～18月(圖2)。術(shù)后有8眼出現(xiàn)白內(nèi)障進展,其中3眼為眼挫傷后,5眼為青睫綜合癥。其余患眼視力無明顯下降。出現(xiàn)白內(nèi)障的患眼中,視野檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性缺損加重,而局限性缺損變化不大。手術(shù)成功(包括局部用藥)的患眼中24眼(72.7%)裂隙燈顯微鏡下可見功能性濾過泡。8眼手術(shù)失敗者中有6眼未見功能性濾過泡,2眼見局限濾過泡。術(shù)中有9眼發(fā)生微穿孔,其中4眼行虹膜小切口。術(shù)后有5眼出現(xiàn)輕微前房積血,均在7天內(nèi)吸收;術(shù)后有2眼出現(xiàn)輕度淺前房及脈絡(luò)膜脫離,均在7天內(nèi)恢復(fù);術(shù)后未出現(xiàn)低眼壓性黃斑病變、無前房或植入物移位等并發(fā)癥。3并發(fā)癥的變化為了減少傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的各種并發(fā)癥,如低眼壓、無前房和脈絡(luò)膜脫離,一些作者術(shù)中緊密縫合鞏膜瓣,術(shù)后根據(jù)眼壓行激光斷線術(shù)。最早由Zimmerman等提出的非穿透性小梁手術(shù)取得了較好的效果,Stegmann等后來描述了相似的手術(shù)方式但是在鞏膜瓣下由黏彈性物質(zhì)填充。此手術(shù)手術(shù)成功率與傳統(tǒng)小梁手術(shù)相當,而術(shù)后低眼壓的并發(fā)癥大為減少。為了延長手術(shù)后有效濾過的時間,一些學(xué)者改良了這一手術(shù)方式,術(shù)中應(yīng)用植入物來減少術(shù)后早期鞏膜瓣下的粘連,包括膠原植入物、網(wǎng)狀透明質(zhì)酸植入物(可吸收)和T-F1ux(不可吸收)。Sanchez等報道術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膠原植入物的手術(shù)效果較不用者為好。本組患者為繼發(fā)性開角型青光眼,術(shù)前均需全身用藥來控制眼壓,行非穿透性濾過手術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀透明質(zhì)酸或T-Flux植入后效果良好。手術(shù)完全成功率在術(shù)后12月、24月、36月時分別為78.9%,65.2%,60.3%;加上部分成功眼總成功率為86.7%,75.9%,75.9%。Demailly等報道深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合膠原植入術(shù),應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析,完全成功率術(shù)后6月時89%,16月時75.6%;加局部用藥時成功率則升至6月時97%,16月79%。Karlen等于1999年報道,在原發(fā)性和繼發(fā)性開角型青光眼中,聯(lián)合應(yīng)用膠原植入,完全成功率6月時97%,24月71.4%,36月時44.6%;而局部用藥時,36月為97.7%。有關(guān)植入T-Flux的報道較少,Ates等于2003年報道,在原發(fā)性開角型青光眼中,1年時的完全成功率和部分成功率分別為56.5%和91.3%。本組的結(jié)果在完全成功率上與他們所報道的類似,而他們局部用藥后成功率則高于本組,這可能與國外在前列腺素類藥物的應(yīng)用較普遍有關(guān)。非穿透性小梁手術(shù)術(shù)中的主要并發(fā)癥為小梁網(wǎng)—后彈力膜的穿孔,原因之一為手術(shù)的熟練程度;另外在眼挫傷的患者中,與外傷后小梁組織結(jié)構(gòu)受損有關(guān)。因此在眼挫傷中,手術(shù)時需格外小心;而且術(shù)前應(yīng)仔細檢查前房角情況,選擇沒有出現(xiàn)明顯前房角后退的區(qū)域進行手術(shù)。當出現(xiàn)穿孔時,可以植入T-Flux,與SK-GEL相比此植入物可以用縫線固定,因此在有穿孔的患者中較安全。本組病例中未出現(xiàn)植入物移位。另外,在外傷后繼發(fā)性青光眼中,如術(shù)中眼壓急驟下降容易出現(xiàn)玻璃體脫出或晶狀體移位等并發(fā)癥,而在非穿透性小梁手術(shù)中可以基本避免。此手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少見,主要為前房積血,一般較輕微。本組中3眼出現(xiàn)輕度淺前房及輕度脈絡(luò)膜脫離,其中2眼為術(shù)中發(fā)生微穿孔,這類似于小梁切除術(shù)中眼壓急驟下降。文獻報道,非穿透性小梁手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障發(fā)展者較少,而本組病例中有8眼出現(xiàn)較明顯的白內(nèi)障發(fā)展,與老年性白內(nèi)障的自然病程不符,考慮與其原發(fā)病相關(guān)。本組中有3眼為眼挫傷后,對晶狀體也有損傷,而另外5眼為青睫綜合征,術(shù)后仍然時有發(fā)作,炎癥反應(yīng)以及發(fā)作時皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用也會加重白內(nèi)障的發(fā)展。盡管非穿透性小梁手術(shù)較安全,且手術(shù)成功率也較高,但術(shù)后長期隨訪仍然是必須的。我們的資料表明手術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高而需要局部藥物治療或再次手術(shù)者,其發(fā)生時間絕大多數(shù)在術(shù)后6～18月。因此在18月以前需較密切地定期隨訪,從而避免眼壓升高引起不可逆轉(zhuǎn)的視功能損害。在外傷后前房角后退患者中,盡量選擇沒有前房角后退的部位進行手術(shù),這不僅可減少術(shù)中小梁網(wǎng)—后彈力膜穿孔的發(fā)生,而且可能與