肥胖性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療

肥胖性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療

隨著人們生活水平的提高和缺乏鍛煉，肥胖人群的比例增加，阻礙睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osahs）的比例增加。OSAHS患者與肥胖具有很高的關(guān)聯(lián)性,Guilleminault等報(bào)道70%OSAHS患者體重超重或者肥胖。據(jù)統(tǒng)計(jì),一般人群中成人OSAHS的發(fā)病率為2%~4%,而在成年肥胖男性中OSAHS的發(fā)病率為42%~48%,在成年肥胖女性中達(dá)8%~38%。2002年2月~2007年3月我科對(duì)收治的76例肥胖OSAHS患者進(jìn)行了回顧性研究,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1基本診斷及分型76例OSAHS患者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(polysomnography,PSG澳大利亞生產(chǎn))監(jiān)測和纖維鼻咽喉鏡檢查,有鼻阻塞癥狀者行鼻竇CT檢查,且體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)﹥25kg/m2。術(shù)前均排除中樞性睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能低下和肢端肥大癥等疾病。所有患者手術(shù)前后均用Epworth嗜睡量表(Epworthsleepscore,ESS)評(píng)分,并計(jì)算體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)。依據(jù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征杭州標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行診斷和分型,其中Ⅰ型:鼻咽阻塞(25例);Ⅱ型:口咽阻塞(43例);Ⅲ型:下咽阻塞(本組無);Ⅳ型:兩部位以上阻塞(8例)。76例肥胖OSAHS患者根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為A、B、C三組。以口咽部阻塞為主者(Ⅱ型)為A組,共43例,其中男29例,女14例;年齡26~65歲,平均46歲;合并高血壓、糖尿病、心肌缺血等疾病者13例;平均體重指數(shù)﹙BMI﹚為28;臨床分度(以AHI和LSaO2為判斷依據(jù)):輕度8例,中度25例,重度10例。以鼻咽阻塞性疾病為主者(Ⅰ型)為B組,共25例,其中男15例,女10例;年齡27~62歲,平均43.2歲;合并高血壓、糖尿病、心肌缺血、心律失常等疾病者7例;平均體重指數(shù)﹙BMI﹚為30。臨床分度:輕度3例,中度13例,重度9例。既有鼻咽阻塞性又有口咽部阻塞患者(Ⅳ型)為C組,共8例,其中男6例,女2例;年齡29~57歲,平均41歲;合并高血壓、糖尿病、心肌缺血、心律失常等疾病者5例;平均體重指數(shù)﹙BMI﹚為32.6;臨床分度均為重度。1.2續(xù)正壓通氣對(duì)本組27例重度低氧血癥(LSaO2<65%)患者術(shù)前進(jìn)行5~7d的持續(xù)正壓通氣(continuouspositiveairwaypressue,CPAP)治療。對(duì)合并高血壓、糖尿病、心肌缺血、心律失常等疾病者,請(qǐng)內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診并治療,使之達(dá)手術(shù)適應(yīng)范圍,術(shù)后繼續(xù)相應(yīng)的對(duì)癥治療。巖肉組織覆蓋“v”形的口腔面黏膜患者均采用全身麻醉下行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)。術(shù)中先常規(guī)行雙側(cè)扁桃體剝離術(shù),將咽腭弓黏膜向兩側(cè)牽拉縫合于扁桃體窩,然后用電刀沿軟腭中線兩側(cè)取倒“V”型切口,切開口腔面黏膜,最高點(diǎn)距軟腭邊緣1.2~1.6cm,解剖腭帆間隙,行黏膜和黏膜下組織的銳性剝離,剔除脂肪組織,保留肌肉組織,剪除多余軟腭口咽面黏膜和脂肪組織,適當(dāng)多保留軟腭的鼻咽面黏膜。剪開懸雍垂兩側(cè)黏膜,去除多余脂肪組織,以3-0可吸收線間斷縫合懸雍垂兩側(cè)黏膜及扁桃體窩處腭舌弓和腭咽弓,并將軟腭鼻咽面黏膜外翻與其切緣口咽面黏膜對(duì)位縫合,使其包裹軟腭切緣,減少鼻咽側(cè)的創(chuàng)面。鼻竇和鼻息肉合并患者均于局麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。其中11例行鼻中隔矯正術(shù)和(或)下鼻甲部分切除術(shù),8例為慢性鼻竇炎行鼻竇開放術(shù),4例為鼻息肉合并慢性鼻竇炎行鼻息肉切除加鼻竇開放術(shù),2例為腺樣體肥大行腺樣體切除術(shù)。9例重度OSAHS患者術(shù)后1周開始行CPAP治療1~3個(gè)月。術(shù)后隨訪及評(píng)估均為重度肥胖OSAHS患者,且鼻腔和咽部均阻塞,為防止缺氧窒息,先行氣管切開術(shù),然后經(jīng)氣管切開口插管全麻,行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)及功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。其中6例行鼻中隔矯正和(或)下鼻甲部分切除術(shù),2例伴慢性鼻竇炎患者行鼻竇開放術(shù)。術(shù)后1周鼻腔換藥,拔除氣管套管。所有患者均術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查,6個(gè)月時(shí)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測并進(jìn)行Epworth嗜睡量表評(píng)分,計(jì)算體重指數(shù)BMI和主觀癥狀評(píng)估。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按杭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1.3統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)結(jié)果用(xˉxˉ±s)表示,采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,各觀察指標(biāo)間差異比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)后ahi及療效比較3組患者手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月PSG對(duì)比觀察,AHI、LSaO2的平均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1~3)。依據(jù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,以術(shù)后AHI下降≥25%為有效,AHI下降≥50%或AHI<20次/h為顯效,術(shù)后AHI<5次/h為治愈標(biāo)準(zhǔn)。A組43例患者中治愈5例(11.6%),顯效30例(69.8%),總有效率81.4%;無效8例(18.6%)。B組25例患者中治愈6例(24%),顯效16例(64%),總有效率88%;無效3例(12%)。C組8例患者中治愈2例(25%),顯效5例(62.5%),總有效率87.5%;無效1例(12.5%)。76例患者術(shù)后主觀癥狀均明顯改善,嗜睡、打鼾明顯減輕,ESS評(píng)分較術(shù)前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表1~3)。手術(shù)后患者的體重均減輕5~15kg,體重指數(shù)(BMI)亦下降,與手術(shù)前比較改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05,表1~3)。2.2術(shù)后療效表現(xiàn)A組43例患者中2例術(shù)后出現(xiàn)窒息,均給予鼻面罩正壓通氣治療,1例再次行氣管插管、呼吸機(jī)治療后好轉(zhuǎn);3例術(shù)后24h內(nèi)傷口出血,予以電凝止血或縫扎止血;2例術(shù)后出現(xiàn)開放性鼻音,但無嗆咳、鼻咽返流;5例因術(shù)后傷口瘢痕形成,患者有咽干、異物感。B組25例患者中2例術(shù)后鼻腔滲血較多,給予止血藥物,鼻腔重新填塞止血,無其他并發(fā)癥。C組中2例合并高血壓病患者術(shù)后咽部傷口滲血較多,血壓升高,予以傷口棉球壓迫止血、降壓等對(duì)癥治療后出血漸止;1例術(shù)后第2天出現(xiàn)皮下氣腫,拆除氣管切開口縫線后3d治愈;2例術(shù)后有咽干、異物感。3肥肥者對(duì)osac-ld-pcr治療的必要性見表3近年來,睡眠呼吸障礙(sleepdisorderedbreathing,SDB)性疾病日益增多,肥胖的OSAHS患者發(fā)病率也明顯升高。上呼吸道結(jié)構(gòu)性阻塞是引起SDB性疾病的主要原因,制定外科治療方案過程中認(rèn)真考慮結(jié)構(gòu)、功能與癥狀之間相關(guān)性的辯證關(guān)系,對(duì)準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證,提高療效,尤其是遠(yuǎn)期療效意義重大。OSAHS發(fā)生的原因多為上氣道的狹窄,狹窄可發(fā)生于上氣道的各個(gè)部位,其中最多發(fā)生于腭咽平面,由于整個(gè)上氣道中腭咽平面是唯一缺乏骨性支架的部位,在睡眠中更易塌陷,從而形成了睡眠時(shí)組織塌陷的生理和解剖基礎(chǔ)。OSAHS患者與肥胖具有很高的關(guān)聯(lián)性。盡管OSAHS可以發(fā)生于非肥胖患者,但臨床觀察,越肥胖的個(gè)體,發(fā)生OSAHS的可能性越大。多項(xiàng)危險(xiǎn)因素分析證實(shí)肥胖是重要的OSAHS致病危險(xiǎn)因素,大約60%~90%的成人OSAHS患者超重,當(dāng)BMI超過29kg/m2時(shí),患病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比值比將≥10,向心性的脂肪分布(腹部和頸部)風(fēng)險(xiǎn)更大。肥胖者易患OSAHS的可能原因包括脂肪組織在咽部軟組織中堆積,占據(jù)咽腔容積,導(dǎo)致上氣道狹窄;脂肪在軟組織中的堆積也可能減弱咽壁軟組織的硬度,導(dǎo)致睡眠時(shí)的易塌陷性。同時(shí),腹部堆積的脂肪推擠膈肌向上,減小肺容積,特別是減小功能殘氣量,造成吸氣時(shí)下呼吸道對(duì)主氣管和上氣道的縱向牽拉作用減弱,間接增加了咽壁順應(yīng)性。故肥胖的OSAHS患者多為中重度,由于長期的低氧血癥和高碳酸血癥,這些患者常合并高血壓、糖尿病等全身性內(nèi)科系統(tǒng)疾病。本組76例肥胖性O(shè)SAHS患者均合并有高血壓、糖尿病等疾病。對(duì)于肥胖的OSAHS患者的治療,我們遵循個(gè)體化治療與綜合治療相結(jié)合的原則。本組76例OSAHS患者我們根據(jù)其臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果,明確病因及上氣道狹窄阻塞的部位,分為A、B、C3組并進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估,根據(jù)3組患者不同的阻塞部位選擇不同的術(shù)式及治療方式。A組患者以口咽部阻塞為主,故適宜行改良UPPP,這類患者術(shù)中應(yīng)予以控制性降壓以減少出血,保證手術(shù)順利進(jìn)行,術(shù)中應(yīng)在合適范圍內(nèi)盡量將咽腔擴(kuò)大,多去除脂肪組織及口咽側(cè)的肥厚黏膜,而不損傷肌肉組織并保留懸雍垂,術(shù)中嚴(yán)格止血可有效防止術(shù)后出血;術(shù)后如患者有呼吸困難、血氧飽和度下降等情況應(yīng)延遲拔管,予以呼吸機(jī)治療。對(duì)于肥胖的重癥OSAHS患者,術(shù)前CPAP治療后血氧改善不明顯時(shí)我們建議行氣管切開術(shù),以防止術(shù)后出現(xiàn)窒息。B組患者以鼻阻塞為主,故行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)以減輕鼻阻力。對(duì)重癥患者手術(shù)前后均行CPAP治療,但術(shù)后CPAP治療的壓力均較術(shù)前有所下降,患者的耐受性及全身狀況均明顯改善,無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。C組患者鼻、咽部均有阻塞,為重度肥胖OSAHS患者,對(duì)這類患者單純解決一個(gè)部位的阻塞效果不理想,故需聯(lián)合手術(shù)。研究表明,UPPP聯(lián)合鼻部手術(shù)2個(gè)月及1年的有效率均明顯提高,聯(lián)合手術(shù)是有效的。為防止術(shù)后窒息同時(shí)行氣管切開術(shù),術(shù)后1周鼻腔、咽部傷口均愈合好,腫脹減輕,通氣改善可拔除氣管套管。且同期手術(shù)可減少患者的治療時(shí)間,減輕患者的心理、生理痛苦,減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。圍手術(shù)期的綜合治療也不容忽視,這是保證患者生命和手術(shù)安全,防止意外并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。對(duì)合并有心腦血管、代謝性等疾病者術(shù)前必須請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并治療,使之達(dá)到手術(shù)適應(yīng)范圍,術(shù)后仍需相應(yīng)的治療。對(duì)重癥患者術(shù)前進(jìn)行5~7