中心靜脈置管的護(hù)理

中心靜脈置管的護(hù)理廣西醫(yī)科大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)科謝海莉概念：

經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈,或用較長的導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈稱為中心靜脈置管。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療和護(hù)理手段也日新月異，中心靜脈置管已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床☆為搶救提供快速有效的給藥通道☆減少了藥物對靜脈的刺激☆供給高營養(yǎng)(TPN治療)☆用于緊急安裝心內(nèi)起搏器

☆提高搶救成功率☆同時(shí)還可以監(jiān)測中心靜脈壓一、分類置入的導(dǎo)管☆單腔中心靜脈置管☆雙腔中心靜脈導(dǎo)管☆多腔中心靜脈導(dǎo)管根據(jù)穿刺部位的不同中心靜脈置管☆頸內(nèi)靜脈置管☆鎖骨下靜脈置管☆股靜脈置管二、置管前的護(hù)理（一）心理護(hù)理（二）置管前準(zhǔn)備（三）置管中的配合（一）心理護(hù)理☆置管前：針對病情告訴病人為什么要做中心靜脈置管，同時(shí)要告訴病人置管中需要他的配合，置管后的護(hù)理也需要他的參與?！顪p少病人的恐懼感。清醒的病人由于沒有經(jīng)歷過中心靜脈置管，可能會出現(xiàn)恐懼感，應(yīng)告訴病人我們將最大程度的減少患者的痛苦?！钪霉芎螅膭畈∪嘶顒?，但要避免劇烈活動，避免動作幅度過大，導(dǎo)致導(dǎo)管的意外滑脫。（二）置管前－物品準(zhǔn)備☆中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈穿刺包、消毒用品、肝素水、局部麻醉藥、5ml注射器、皮膚貼膜、三通或肝素帽等?！罡嗡厮呐渲品椒ǎ?00ml生理鹽水中加入0.5ml肝素鈉，稀釋成含肝素6u/ml。A常用中心靜脈導(dǎo)管（A：單腔管；B：雙腔管）B（二）置管前－病人的準(zhǔn)備☆了解病人頸部及胸部是否行過大手術(shù)、是否插過中心靜脈導(dǎo)管、有無鎖骨骨折、胸部手術(shù)、已知的靜脈異常，頸部或縱隔的疾病?！顧z查血小板計(jì)數(shù)，了解患者是否正在接受影響凝血機(jī)制的藥物治療。☆選擇穿刺點(diǎn)，局部無感染、血腫等?！铙w位：垂頭仰臥位，并放置一卷起的毛巾在肩胛骨之間，充分暴露穿刺部位。（二）置管前－手術(shù)者的準(zhǔn)備☆洗手☆戴口罩☆帽子☆穿無菌手術(shù)衣

（三）置管中的配合☆操作由醫(yī)師完成?！顓f(xié)助消毒局部皮膚及協(xié)助術(shù)者抽取局部麻醉藥，倒適量肝素水于換藥碗內(nèi)備用?！顕?yán)密監(jiān)測呼吸及循環(huán)各參數(shù)。發(fā)現(xiàn)心律失常，右束支傳導(dǎo)阻滯，可能是導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入右心房，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)退出右心房，以免引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血管壁、右心房、右心室的穿孔?！畲┐虝r(shí)若誤入動脈必須有效按壓。三、置管后的護(hù)理

▲置管后護(hù)理的好壞將直接影響到導(dǎo)管留置時(shí)間的長短、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至影響到病人的生命?！鴶z胸片證實(shí)導(dǎo)管位置良好，記錄置管深度。

１、中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意①中心靜脈置管提供了快速輸液的靜脈通道§根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的滴速，一般由慢到快?！熳⒁廨斠核俣?，避免過快推注藥物，以免引起導(dǎo)管前端的擺動。１、中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意②刺激性強(qiáng)的藥物---由深靜脈輸入高滲糖氯化鉀氨基酸二性霉素B硫苯妥鈉等１、中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意③靜脈營養(yǎng)液應(yīng)盡量避免與其它藥液于同一路輸入。④血液制品應(yīng)盡量避免由中心靜脈導(dǎo)管輸入。１、中心靜脈導(dǎo)管中輸液應(yīng)注意⑤在使用雙腔或多腔導(dǎo)管時(shí)﹠側(cè)開口輸液。﹠頂端開口的一腔監(jiān)測中心靜脈壓，以免導(dǎo)管貼壁影響監(jiān)測效果。２、保持導(dǎo)管通暢§肝素水沖洗管道（間斷沖洗、持續(xù)沖洗）。§輸液或治療完畢，用2-5ml肝素水封管，并關(guān)閉三通或?qū)Ч苕i?！斐檠罅⒓礇_洗。３、注意配伍禁忌﹠注意藥物的配伍禁忌，以免導(dǎo)致藥效的改變和沉淀物阻塞管道。﹠輸注酸、堿藥物之間要用生理鹽水沖管。﹠輸注乳劑可能發(fā)生脂肪性沉積，應(yīng)先輸或同時(shí)用液體送入。４、預(yù)防空氣栓塞﹠空氣栓塞是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，在置管中和置管后都應(yīng)該特別注意。尤其是中心靜脈壓低的病人。﹠輸液時(shí)，應(yīng)避免輸液瓶空，輸液完畢應(yīng)立即更換。﹠三通接口牢靠，避免活動后脫開。５、導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理﹠皮膚的完整性被破壞。﹠其他醫(yī)療護(hù)理操作。﹠護(hù)理不當(dāng)將導(dǎo)致留管時(shí)間縮短，嚴(yán)重時(shí)引起病情的波動，甚至危及患者的生命。6、局部護(hù)理①穿刺點(diǎn)換藥時(shí)間根據(jù)選擇的敷料類型有所不同，出現(xiàn)滲血應(yīng)加壓止血。當(dāng)敷料潮濕、松動、污染時(shí)必須更換敷料。

§敷料：紗布、透明貼膜和不透明貼膜。

§紗布的透氣性最好，能保持干燥，而且費(fèi)用低。

§透明貼膜能隨時(shí)觀察局部情況，但透氣性相對較差。

§局部出現(xiàn)紅腫或有分泌物立即拔除導(dǎo)管，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。6、局部護(hù)理②監(jiān)測中心靜脈壓時(shí)：

§保持測壓系統(tǒng)密閉可以有效預(yù)防感染的發(fā)生。

§開放式測壓系統(tǒng)，應(yīng)每日更換。

§疑有污染立即更換。6、局部護(hù)理③輸注營養(yǎng)液、血液制品后必須沖洗中心靜脈置管，三通和置管內(nèi)不能存有血跡。四、機(jī)械性并發(fā)癥的護(hù)理﹠導(dǎo)管阻塞﹠血栓﹠導(dǎo)管脫出、破裂１、導(dǎo)管阻塞§常見于經(jīng)鎖骨下穿刺的中心靜脈置管，受鎖骨和第一肋骨的壓迫?！鞂?dǎo)管回抽阻塞是繼發(fā)于纖維蛋白鞘形成鞘套包裹導(dǎo)管頭，鞘套起到單向閥門的作用。當(dāng)使用負(fù)壓時(shí)，導(dǎo)致阻塞。２、血栓§由于置管中或置管后對血管壁的損傷而引起，或有化學(xué)原因引起?！毂憩F(xiàn)為：遠(yuǎn)端靜脈回流不暢，也可以無任何癥狀和體征。§應(yīng)密切觀察。３、外部導(dǎo)管破裂§長期使用的導(dǎo)管，外部導(dǎo)管可引起破裂，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理處置?！爝M(jìn)行修補(bǔ)或更換。五、其它并發(fā)癥的預(yù)防§心律失常、心絞痛主要是因?yàn)殇摻z及導(dǎo)管的不良刺激引起。應(yīng)避免鋼絲和導(dǎo)管置入過深，一般置入深度為12～13cm，ECG異常者，可在ECG監(jiān)測下進(jìn)行穿刺術(shù)。

六、拔除中心靜脈置管的護(hù)理★病情穩(wěn)定，不需留置中心靜脈導(dǎo)管?！锞植扛腥?、不明原因的發(fā)熱?！飸?yīng)及早拔除中心靜脈置管。（一）拔管前★拔管前常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。穿刺點(diǎn)局部導(dǎo)管內(nèi)血液外周血液導(dǎo)管頂端