臨床助理醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析-9.消化系統(tǒng)二

臨床助理醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析-9.消化系統(tǒng)二[問答題]1.慢性胃炎的病理正確答案：詳見解析參考解析：可見Hp，炎癥，萎縮，化生，異型增生等。[問答題]（江南博哥）2.消化性潰瘍的鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：(1)功能性消化不良：指有消化不良癥狀而無潰瘍、腫瘤及其他器質(zhì)性病變者，可有上腹痛反酸、胃灼熱，臨床癥狀酷似消化性潰瘍，但X線和胃鏡檢查可完全正常或只有輕度胃炎。(2)卓-艾綜合征：即促胃液素瘤，是胰腺非細(xì)胞瘤，能分泌大量促胃蛋白酶（促胃液素），刺激胃黏膜壁細(xì)胞分泌大量胃酸，使上消化道經(jīng)常處于酸性環(huán)境，導(dǎo)致在不典型部位發(fā)生多發(fā)性、難治性潰瘍，普通制酸藥物療效不好。空腹血清促胃液素常>500μmol/L可幫助診斷。(3)胃癌：疼痛無規(guī)律，病程較短，進(jìn)展較快，療效差，胃鏡和活檢病理可鑒別。(4)慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛位于右上腹，放射至背部，常與進(jìn)食油膩有關(guān)，常伴發(fā)熱和黃疸，易于鑒別。鑒別困難者可借助B超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。[問答題]3.直腸脫垂的治療原則正確答案：詳見解析參考解析：①一般治療：幼兒多可自愈，注意縮短排便時(shí)間，便后立即將脫出直腸復(fù)位。成人應(yīng)積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增加的因素。②注射治療。③手術(shù)治療：直腸懸吊固定術(shù)。[問答題]4.直腸肛管周圍膿腫的概念正確答案：詳見解析參考解析：直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。[問答題]5.痔的概念正確答案：詳見解析參考解析：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為內(nèi)痔；齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成為外痔；內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔。多見于成人。[問答題]6.肝硬化的診斷及診斷依據(jù)正確答案：詳見解析參考解析：(1)主訴與病史①年齡：發(fā)病高峰在35-48歲，男性居多。②既往史：可有乙型肝炎、慢性酒精中毒等病史。③癥狀：代償期癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般。肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正常或輕度異常。失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)，同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀。(2)體征：肝臟觸診可質(zhì)地堅(jiān)硬，脾大；可見黃疸、肝掌和蜘蛛痣等表現(xiàn)。(3)輔助檢查①血常規(guī)：可有貧血或血小板減少。尿常規(guī)檢查可出現(xiàn)膽紅素，尿膽原增加等。②肝功檢查：早期可正?；蜉p微損害，后期明顯肝功能障礙。③乙肝五項(xiàng)檢查：乙肝肝硬化者可見表面抗原陽性。[問答題]7.急性胰腺炎的診斷依據(jù)正確答案：詳見解析參考解析：1.凡有急性發(fā)作劇烈持續(xù)上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像學(xué)提示胰腺炎有或無形態(tài)學(xué)改變，排除其他急腹癥后可診斷。2.分型Ranson標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)：(1)年齡>55歲；(2)血糖>11mmol/L；(3)白細(xì)胞>16×109/L；(4)AST>250U/L；(5)LDH>350U/L。入院48小時(shí)后，(6)血細(xì)胞比容下降>10%；(7)尿素氮上升>1mmol/L；(8)Pa02<60mmHg；(9)血鈣<2mmol/L；(10)堿缺乏>4mmol/L；(11)液體丟失>6L。CT分級(jí)：①A級(jí)：正常胰腺；②B級(jí)：胰腺腫大；③C級(jí)：B級(jí)+胰周圍炎癥；④D級(jí)：C級(jí)+單區(qū)液體積聚；⑤E級(jí)：多區(qū)液體積聚。MAP：具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體治療反應(yīng)良好。Rasson評(píng)分<3項(xiàng)，CT分級(jí)為A、B、C級(jí)。SAP：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具有下列之一者：局部并發(fā)癥；器官衰竭；Rasson評(píng)分≥3項(xiàng)；CT評(píng)分D、E級(jí)。[問答題]8.腹外疝的腹股溝疝：臨床表現(xiàn)與診斷正確答案：詳見解析參考解析：(1)斜疝①易復(fù)性斜疝：除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，多呈帶蒂柄的梨形，并可降至陰囊或大陰唇。②難復(fù)性斜疝：除脹痛稍重外，主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。③嵌頓性疝：通常發(fā)生在斜疝，表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。如疝內(nèi)容物為腸袢，可伴有機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。④絞窄性疝：嵌頓性疝進(jìn)一步發(fā)展所致，臨床癥狀嚴(yán)重。長(zhǎng)時(shí)間絞窄可繼發(fā)感染，引起疝外被蓋組織的急性炎癥，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒血癥。(2)直疝：多見于年老體弱者，主要臨床表現(xiàn)是當(dāng)病人直立時(shí)，腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，并不伴有疼痛或其他癥狀，平臥后多能自行消失，絕不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓。[問答題]9.腹外疝的治療原則正確答案：詳見解析參考解析：(1)非手術(shù)治療：1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。伴有其他嚴(yán)重疾病具有手術(shù)禁忌證的患者，可選擇保守治療。(2)手術(shù)治療①傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。加強(qiáng)腹股溝管前壁最常用的方法有Ferguson法。加強(qiáng)腹股溝管后壁的常用方法有：Bassini法；Halsted法；Mcvay法；Shouleice法。②無張力疝修補(bǔ)術(shù)。③經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。(3)嵌頓性和絞窄性疝：多數(shù)情況下原則上需緊急手術(shù)治療。[問答題]10.【病例摘要】患者女性，35歲。主訴：腹脹2個(gè)月。查體：全腹部壓痛，肝脾助下未及，腹水征（+），腹部觸診有柔韌感。輔助檢查：腹水淡黃色，比重1.020，細(xì)胞計(jì)數(shù)4×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：結(jié)核性腹膜炎。（2）診斷依據(jù)①青壯年患者有肺結(jié)核病史。②腹脹、腹痛、腹水、腹痛觸診有柔韌感。③腹腔穿刺為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴為主。2.鑒別診斷（5分）①肝硬化腹水。②腹腔惡性腫瘤。3.進(jìn)一步檢查（4分）①X線胸片。②結(jié)核菌素試驗(yàn)。③腹水培養(yǎng)。4.治療原則（3分）①抗結(jié)核化療。②休息與營(yíng)養(yǎng)。[問答題]11.【病例摘要】患者女性，40歲，教師。主訴：上腹部反復(fù)疼痛8個(gè)月余。現(xiàn)病史：患者8個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛不適，勞累及饑餓時(shí)加重，進(jìn)食后疼痛可緩解，發(fā)作無明顯規(guī)律性。伴有腹脹、反酸、噯氣，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血。自覺口干、咽干，有時(shí)胸悶、氣短、食欲缺乏、納差、乏力。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。查體：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率86次/分，律齊，無雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音6次/分，雙下肢無水腫。幽門螺桿菌檢測(cè)：陽性。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：慢性胃炎。（2）診斷依據(jù)①上腹部反復(fù)疼痛8個(gè)月余，進(jìn)食后疼痛可緩解，發(fā)作無明顯規(guī)律性。②腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音6次/分。③幽門螺桿菌檢測(cè)：陽性。2.鑒別診斷（5分）①消化性潰瘍。②胃癌。③慢性膽囊炎。3.進(jìn)一步檢查（4分）①胃鏡檢查。②胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。4.治療原則（3分）①根除幽門螺桿菌。②修復(fù)胃黏膜及對(duì)癥治療。[問答題]12.【病例摘要】患者男性，53歲。主訴：上腹部隱痛不適3個(gè)月。病史：患者于3個(gè)月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血。近半個(gè)月自覺乏力，體重較2個(gè)月前明顯下降，大便色黑。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查2次大便隱血試驗(yàn)，均為（+），Hb96g/L。吸煙15年，每天15支，其兄死于"消化道腫瘤"。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，眼結(jié)膜蒼白。心肺未見異常。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及腫大，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，無腹肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消鋇透示胃竇小彎側(cè)有直徑約3cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍黏膜僵硬粗糙。腹部B超檢查未見異常。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：胃癌。（2）診斷依據(jù)①有上腹痛、食欲下降、乏力、體重下降、黑便等癥狀。②劍突下深壓痛。③大便隱血試驗(yàn)（+），有貧血癥狀。④上消鋇透示胃竇小彎側(cè)有龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍黏膜僵硬粗糙。2.鑒別診斷（5分）①胃潰瘍。②胃炎。③胃息肉。3.進(jìn)一步檢查（4分）①胃鏡加活檢病理檢查。②腹部CT可了解肝臟、腹腔淋巴結(jié)情況。③胸片。4.治療原則（3分）①開腹探查，胃癌根治術(shù)。②輔助化療。③營(yíng)養(yǎng)支持治療。[問答題]13.病例摘要：男性，55歲，上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐兩天?；颊邇商烨巴盹埡笸蝗怀霈F(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性疼痛，難以忍受。疼痛向右肩部放射，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無緩解。查體：體溫37.3℃，脈搏90次/分，血壓120/85mmHg，痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹部平坦，右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛。腸鳴音正常。輔助檢查：血RBC4.77×1012/L，Hb114g/L，WBC12.7×109/L。腹部B超見圖6-10。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：本病例初步診斷是膽囊結(jié)石急性膽囊炎、局限性腹膜炎。診斷依據(jù)：(1)上腹部持續(xù)性疼痛，進(jìn)食后發(fā)病。(2)右上腹有腹膜刺激體征。(3)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(4)超聲顯示膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)，并有聲影，膽囊壁增厚。2.鑒別診斷(1)急性胃十二指腸潰瘍穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)予鑒別。(2)急性胰腺炎有類似進(jìn)食后急性腹痛的癥狀，亦可同時(shí)發(fā)病，需鑒別。(3)與其他急腹癥如急性闌尾炎、腸梗阻相鑒別，因均可有急性腹痛伴惡心、嘔吐的癥狀。(4)除外內(nèi)科疾病如心絞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。3.進(jìn)一步檢查(1)血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情況。(2)腹部立位平片：除外消化道穿孔。(3)胰腺超聲及CT:胰腺炎時(shí)可有水腫、壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。(4)心電圖：鑒別心臟疾病，除外心絞痛等引起的反射性上腹痛。4.治療原則(1)禁食，輸液、應(yīng)用抗生素抗感染治療。(2)急診手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)。(3)若病情穩(wěn)定，暫時(shí)不手術(shù)，條件具備后可擇期手術(shù)。[問答題]14.女性，35歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛16小時(shí)?；颊?6小時(shí)前凌晨出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心，未嘔吐，排大便一次正常，便后腹痛未緩解。6小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹痛，伴發(fā)熱。發(fā)病以來未進(jìn)飲食，排尿2次共約400ml，尿色深黃。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為10天前。無肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。無特殊嗜好。查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，心肺檢查未見異常。腹平坦，右下腹肌緊張，局限性壓痛伴反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部未觸及包塊，叩診移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血WBC16.5×109/L，N0.89，Hb110g/L，Plt260×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷1.急性化膿性闌尾炎2.局限性腹膜炎（二）診斷依據(jù)1.急性化膿性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心。WBC計(jì)數(shù)增高，核左移。2.局限性腹膜炎中度發(fā)熱，右下腹肌緊張，局限性壓痛伴反跳痛。二、鑒別診斷1.消化性潰瘍穿孔2.急性胃腸炎3.右側(cè)輸尿管結(jié)石4.腸梗阻5.婦科急腹癥（如右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂等）三、進(jìn)一步檢查1.立位X線腹部平片或腹部透視。2.尿、糞便常規(guī)。3.腹部B超。四、治療原則1.靜脈輸液，術(shù)前準(zhǔn)備。2.抗生素治療。3.闌尾切除術(shù)。[問答題]15.女性，35歲。間斷上腹痛6年，伴嘔吐1周?；颊?年來間斷出現(xiàn)上腹痛，多發(fā)生于夜間，進(jìn)食后緩解。近1周間斷性上腹痛，進(jìn)食后腹脹，反復(fù)嘔吐，嘔吐物為大量酸臭宿食。排便量少。發(fā)病以來，體重?zé)o明顯變化。查體：T36.0℃，P70次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。皮膚鞏膜無黃染。心肺查體無異常。上腹膨隆，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.7×109/L，N0.78，Plt120×109/L。糞常規(guī)未見異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷(1)幽門梗阻；(2)十二指腸潰瘍。2.診斷依據(jù)(1)幽門梗阻：①長(zhǎng)期間斷上腹痛，近期癥狀再發(fā)；②餐后腹脹并嘔吐大量酸臭宿食。(2)十二指腸潰瘍：①青年患者，慢性病程；②規(guī)律性疼痛（以夜間痛為主，進(jìn)食可緩解），體重?zé)o變化。③劍突下壓痛。3.鑒別診斷①胃癌；②腸梗阻；③膽石病、膽囊炎。4.進(jìn)一步檢查①胃鏡及活組織病理檢查；②腹部B超或CT，立位腹部X線平片。③血電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、腎功能，腫瘤標(biāo)志物；④擇期幽門螺桿菌檢測(cè)。5.治療原則①休息，支持療法，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；②禁食水，胃腸減壓。③靜脈應(yīng)用抑酸劑（H2受體拮抗荊、PPI）；④必要時(shí)外科治療。⑤若有Hp感染，擇期行根除幽門螺桿菌治療（PPI、鉍制劑十二種以上抗菌藥物）。[問答題]16.男性，56歲。乏力4年，腹脹、少尿1周?；颊?年前開始感到疲乏無力，食欲減退，勞累后加重，未予診治。近1周來感到腹脹、尿少，尿量約300ml/d。無發(fā)熱、盜汗、消瘦。既往無高血壓、心臟病、腎臟病史，無肝炎、結(jié)核病等傳染病史。飲白酒10余年，每日半斤左右。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌(+)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，劍下4cm，質(zhì)地硬，脾肋下4cm,移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb88g/L，WBC3.0×109/L，N0.68，10.32，Plt40×109/L。AST72U/L，ALT48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg陰性，AFP25yg/L。腎功能正常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷(1)酒精性肝硬化失代償期。(2)腹水；(3)脾功能亢進(jìn)。2.診斷依據(jù)(1)酒精性肝硬化失代償期：①長(zhǎng)期大量飲酒史。②臨床表現(xiàn)：慢性病程，乏力，腹脹，尿少。③查體：肝大，腹壁靜脈曲張，脾大，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢水腫。④肝功能異常，AST>ALT，低白蛋白血癥。(2)腹水：腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性。(3)脾功能亢進(jìn)：脾大，白細(xì)胞及血小板減少。3.鑒別診斷①病毒性肝炎肝硬化；②原發(fā)性肝癌；③其他原因引起的腹水（如結(jié)核性腹膜炎等）。4.進(jìn)一步檢查①肝炎病毒學(xué)檢查，血沉，膽紅素檢測(cè)；②腹部B超或腹部CT，心電圖。③腹水常規(guī)、病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。5.治療原則①戒酒，休息，飲食療法，補(bǔ)充白蛋白；②保肝，合理運(yùn)用利尿劑。③酌情放腹水。[問答題]17.女性，65歲。持續(xù)性上腹痛2天，伴發(fā)熱、少尿5小時(shí)?；颊?年前，進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，疼痛劇烈，不能平臥，服用"酵母片"及"顛茄"無效。近5小時(shí)感發(fā)熱，尿量不足50ml。既往曾患膽石病多年，間斷口服藥物治療。查體：T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP86/60mmHg。神志恍惚。四肢皮溫低。鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。肺肝界于右鎖骨中線第6肋間，雙肺聽診無異常，心率108次/分，律齊。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，WBC19.5×109/L，NO.90，Plt250×109/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。血淀粉酶365U/L。腹部B超：膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽管擴(kuò)張。胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷(1)重癥急性胰腺炎；(2)膽石病。2.診斷依據(jù)(1)重癥急性胰腺炎：①老年患者，急性病程。既往有膽石病史。②進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性上腹部疼痛，伴發(fā)熱及少尿。③體溫達(dá)38.5℃，脈搏加速，呼吸急促，血壓下降。四肢皮溫低。全腹壓痛及反跳痛，肌緊張，腹水征陽性，腸鳴音減弱。④血淀粉酶升高，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高，心肌壞死標(biāo)記物正常。⑤腹部B超：膽囊結(jié)石，膽管擴(kuò)張，胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。(2)膽石病：既往病史及腹部B超檢查所見。3.鑒別診斷①消化性潰瘍穿孔；②急性腸梗阻；③急性心肌梗死。4.進(jìn)一步檢查①血脂肪酶，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶測(cè)定。②肝、腎功能，血膽紅素，電解質(zhì)（尤其血鈣）及動(dòng)脈血?dú)夥治觥＂鄹共緾T；④立位腹部X線平片；⑤心電圖。5.治療原則①重癥監(jiān)護(hù)，禁飲食、胃腸減壓。②擴(kuò)容、補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水電酸堿平衡。③合理應(yīng)用抗菌藥物。④抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸劑、生長(zhǎng)抑素等。⑤酌情考慮內(nèi)鏡治療。⑥中醫(yī)中藥治療及對(duì)癥治療（鎮(zhèn)痛解痙）。⑦可酌情考慮外科治療。[問答題]18.患者，女，65歲。上腹隱痛4個(gè)月，加重1個(gè)月?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹隱痛，進(jìn)食后加重，伴飽脹感，食欲差，無明顯惡心嘔吐，無嘔血及黑便，未行特殊治療。近1月來癥狀加重，疲乏無力，大便發(fā)黑，體重下降8kg。既往無消化性潰瘍病史，無家族遺傳病史。查體：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，結(jié)膜蒼白。心肺未見異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。肝脾肋下來觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍亢進(jìn)。雙下肢無水腫。輔助檢查：血Hb90g/L，WBC8×109/L。大便潛血試驗(yàn)(++)。B超示肝膽脾胰腎無明顯異常。上消化道鋇餐檢查：胃竇小彎側(cè)直徑3.0cm壁內(nèi)龕影，周圍黏膜僵硬有中斷。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷(1)胃癌；(2)上消化道出血；(3)慢性失血性貧血。2.診斷依據(jù)(1)胃癌：①老年女性，上腹隱痛4個(gè)月，加重1個(gè)月，大便發(fā)黑，體重下降8kg。②上腹部輕壓痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。③Hb90g/L，大便潛血試驗(yàn)(++)。鋇餐檢查示胃竇小彎側(cè)3.0cm壁內(nèi)龕影，周圍黏膜僵硬有中斷。(2)上消化道出血：①擬診胃癌；②大便潛血試驗(yàn)(++)。(3)慢性失血性貧血：①擬診胃癌；②結(jié)膜蒼白，Hb90g/L，大便潛血試驗(yàn)(++)。3.鑒別診斷①胃潰瘍；②慢性胃炎。4.進(jìn)一步檢查①胃鏡檢查+活組織病理檢查；②腹部CT了解肝臟及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。③胸片了解有無肺轉(zhuǎn)移。5.治療原則①完善術(shù)前準(zhǔn)備，剖腹探查，行胃癌根治術(shù)；②術(shù)后輔助化療。[問答題]19.男性，2歲，右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊1年?；颊?年前哭鬧時(shí)發(fā)現(xiàn)右腹股溝處隆起包塊，平臥后包塊消失。1年來，包塊逐漸增大，每于哭鬧或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，未予治療。發(fā)病以來飲食、大小便及睡眠均正常，體重未下降，無遺傳病家族史。查體：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。右腹股溝區(qū)可見約4cm×3cm:梨形"包塊，平臥后按壓包塊，包塊可消失。按住腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm處，讓患兒站立并咳嗽，包塊不再復(fù)出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.5×109/L，N0.60，Plt105×109/L。糞常規(guī)（-），尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：1.初步診斷右側(cè)腹股溝斜疝；易復(fù)性疝。2.診斷依據(jù)①男性幼兒，哭鬧時(shí)發(fā)病。②右腹股溝4cm×3cm梨形包塊，平臥后按壓包塊，包塊可消失，按住內(nèi)環(huán)處，包塊不再復(fù)出。3.鑒別診斷①鞘膜積液；②隱睪；③腹股溝腫大淋巴結(jié)或腫瘤。4.進(jìn)一步檢查①包塊部透光試驗(yàn)；②腹部B超。5.治療原則①避免慢性咳嗽、哭鬧等；②疝囊高位結(jié)扎術(shù)。[問答題]20.病例摘要：男性，59歲，因大便次數(shù)增多帶黏液3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天入院?；颊呓?個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天4～6次，便中帶黏液，有時(shí)腹瀉便秘交替出現(xiàn)，伴間斷性腹部隱痛、腹脹，且逐漸出現(xiàn)食欲缺乏、乏力、低熱等癥狀。體重下降2.5kg。其父于10年前死于大腸癌。查體：T36℃，P82次/分，BP98/65mmHg，貧血貌。下腹部中度膨隆，可見腸型。腹軟，左下腹可觸及雞蛋狀包塊，質(zhì)韌，壓痛陽性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，偶聞及氣過水聲。直腸指診未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109/L，Hb80g/L，糞便隱血試驗(yàn)(++)。X線腹部平片顯示全腹有多個(gè)氣液平面，周邊可見結(jié)腸袋形。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1，初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：急性單純性機(jī)械性腸梗阻，結(jié)腸癌。診斷依據(jù)：(1)大便次數(shù)增多帶黏液3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天，為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。(2)大腸癌家族史，雖非遺傳性疾病，但有參考價(jià)值。(3)貧血貌，下腹部中度膨隆，可見腸型，左下腹可捫及包塊，腸鳴音亢進(jìn)，偶聞及氣過水聲，符合腫瘤引起腸梗阻的體征。(4)Hb80g/L，糞便隱血試驗(yàn)(++)。X線腹部平片顯示結(jié)腸梗阻，均支持結(jié)腸癌的診斷。2.鑒別診斷(1)腸炎性疾病：潰瘍性結(jié)腸炎可有腹痛、便血等類似表現(xiàn)，應(yīng)予鑒別。克羅恩病可有腹痛、腹瀉或腸梗阻的表現(xiàn)。(2)結(jié)腸息肉：可出現(xiàn)貧血、結(jié)腸充盈缺損，應(yīng)進(jìn)一步鑒別。(3)腸結(jié)核：可有便秘、腹瀉交替癥狀，但多伴有結(jié)核中毒癥狀。3.進(jìn)一步檢查(1)氣鋇灌腸：了解梗阻部位和程度。(2)結(jié)腸鏡取腫瘤組織做病理檢查：是最可靠的結(jié)腸梗阻病因診斷方法。(3)B超和CT檢查：了解腹部腫塊和腹腔淋巴結(jié)和肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，以確定治療方案。(4)血清癌胚抗原(CEA)、血電解質(zhì)、肝腎功能做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后隨訪需要。4.治療原則(1)支持治療：禁食、輸液、糾正水和電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)用抗生素，做好腸道準(zhǔn)備。(3)手術(shù)治療：切除腫瘤，解除梗阻。根據(jù)具體情況做一期、分期（二期）根治性手術(shù)或姑息性結(jié)腸造口術(shù)。[問答題]21.病例摘要：男性，36歲，因持續(xù)腹痛3天急診入院。3天前無明顯誘因，出現(xiàn)腹痛，以臍周為著，疼痛為鈍痛，無放射，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐。12小時(shí)后腹痛漸加劇，出現(xiàn)全腹疼痛，為絞痛，無放射，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱最高達(dá)38.6℃，當(dāng)時(shí)查血WBC14×109/L，B超未見異常。自發(fā)病以來，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。體重?zé)o明顯變化，無藥物過敏史。查體：T37.6℃，P90次/分，BP130/70mmHg，皮膚無黃染，腹部柔軟，肝脾未觸及，Mur-phy征（-），右下腹可及明顯壓痛、反跳痛，無肌緊張。未觸及明確包塊，全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。輔助檢查：WBC14.7×109/L，Hb161g/L，中性粒細(xì)胞77.9%，血淀粉酶322IU/L(參考值<1000IU/L)。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：本例急腹癥分析病例后初步診斷為急性闌尾炎（壞疽穿孔性）。診斷依據(jù)：(1)急性臍周腹痛，轉(zhuǎn)為全腹，伴高熱史。(2)右下腹固定壓痛、反跳痛。(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，伴核左移。2.鑒別診斷(1)輸尿管結(jié)石、感染：尿中應(yīng)有紅細(xì)胞或膿細(xì)胞。(2)急性腸炎：亦有腹痛，但多伴有腹瀉。(3)急性胰腺炎：腹痛，發(fā)熱，但為上腹或偏左痛，淀粉酶升高。3.進(jìn)一步檢查(1)B超：觀察回盲部情況，并可與膽囊炎、尿路結(jié)石等鑒別。(2)尿、便常規(guī)：與尿路結(jié)石和腸炎相鑒別。4.治療原則(1)應(yīng)用抗生素，適當(dāng)輸液，做好術(shù)前準(zhǔn)備。(2)急診開腹檢查，行闌尾切除術(shù)（手術(shù)證實(shí)闌尾壞疽、穿孔并與周圍粘連）。[問答題]22.男性，33歲。突發(fā)上腹部疼痛3小時(shí)?；颊?小時(shí)前飲酒后突然出現(xiàn)上腹部"刀割"樣疼痛，伴惡心、嘔吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸及全身出冷汗。發(fā)病以來未進(jìn)飲食，未排尿、排便。既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規(guī)治療。無藥物過敏及手術(shù)、外傷史，有煙酒嗜好。查體：T37.5℃，P120次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容。前曲體位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染?？诖綗o發(fā)紺，心肺檢查未見異常。腹平軟，腹式呼吸消失，上腹及右下腹明顯壓痛，反跳痛，上腹部肌緊張，肝濁音界消失。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.68，Plt280×109/L。尿常規(guī)未見異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷1.急性十二指腸潰瘍穿孔2.彌漫性腹膜炎（二）主要診斷依據(jù)1.急性十二指腸潰瘍穿孔(1)飲酒后突然出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛，伴惡心，嘔吐，腹痛很快波及右下腹。(2)十二指腸潰瘍病史，未予正規(guī)治療。2.彌漫性腹膜炎(1)腹式呼吸消失，腹肌緊張，上腹及右下腹均有壓痛、反跳痛，上腹部肌緊張。肝濁音界消失，腸鳴音消失。(2)T37.5℃，WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。二、鑒別診斷1.急性闌尾炎2.急性膽囊炎3.急性胰腺炎4.急性腸梗阻三、進(jìn)一步檢查1.立位腹部X片或透視。2.腹部CT或B超。3.血、尿淀粉酶測(cè)定。4.診斷性腹腔穿刺。四、治療原則1.禁飲食，胃腸減壓。2.補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑。3.應(yīng)用抗生素治療。4.急癥手術(shù)治療。[問答題]23.腹外疝的臨床類型正確答案：詳見解析參考解析：(1)易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔。(2)難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。(3)嵌頓性疝：如疝內(nèi)容物為腸管，腸壁及系膜受壓，靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸壁淤血、水腫，顏色可轉(zhuǎn)為深紅，伴囊內(nèi)淡黃色滲液積聚。但腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)尚可觸及，如及時(shí)解除嵌頓，病變腸管可恢復(fù)正常。(4)絞窄性疝：嵌頓如不能及時(shí)解除，腸管動(dòng)脈血供逐漸減少至消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，最終變黑壞死。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t色或暗紅色血水。[問答題]24.病歷摘要：男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。半年前開始乏力，腹脹，自服"酵母片"無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達(dá)38.5℃），遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長(zhǎng)期服藥史，無特殊嗜好。查體：T38.0℃，P96次/分，R20次/分，BP120/60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個(gè)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血WBC5.5×109/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×109/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC660×106/L，中性粒細(xì)胞72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)，抗酸染色（-），未見腫瘤細(xì)胞。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟22分1.初步診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：（4分）肝硬化（失代償期）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎脾功能亢進(jìn)貧血（中度）慢性乙型肝炎(2)診斷依據(jù)：（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。③既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性10年。④查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢水腫。⑤輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細(xì)胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBVDNA高載量。腹水提示滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色（-）。2.鑒別診斷（6分）(1)結(jié)核性腹膜炎：多見于年輕人，可出現(xiàn)低熱、盜汗，腹部觸診揉面感。腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。(2)化膿性腹膜炎：多有臟器穿孔、外傷等基礎(chǔ)疾病，常伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。(3)腫瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，應(yīng)注意除外肝癌。肝癌多表現(xiàn)為肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀。肝癌腹水多介于滲、漏之間，可找到腫瘤細(xì)胞。與本患者不符，可結(jié)合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超、CT等以進(jìn)一步除外。3.進(jìn)一步檢查（4分）(1)尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)。(2)AFP。(3)乙肝五項(xiàng)。(4)腹部B超。(5)腹部CT。(6)胃鏡。(7)如難以明確可行肝組織活檢。(8)胸片、超聲心動(dòng)圖用于了解心肺情況。4.治療原則（4分）(1)飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。(2)應(yīng)用抗菌藥物：首選針對(duì)革蘭陰性桿菌的頭孢三代抗生素。(3)腹水治療：限制鈉、水的人量，酌情應(yīng)用利尿劑；可輸注白蛋白以提高膠體滲透壓。(4)保肝治療及對(duì)癥處理。[問答題]25.病歷摘要：男性，32歲。腹痛5天，加重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁。在村衛(wèi)生室給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對(duì)癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)。3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心、嘔吐加重，肛門停止排氣、排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往無結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認(rèn)膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術(shù)史。查體：T38.7℃，P110次/分，R21次/分，BP80/50mmHg，一般情況差，心率110次/分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查。血WBC22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120U/L（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320U/L(酶聯(lián)法)，血糖14.3mmol/L，血鈣1.50mmol/L。腹部平片未見膈下游離氣體，未見氣液平面，腹部增強(qiáng)CT見圖。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：（22分）（一）初步診斷及診斷依據(jù)（8分）1.初步診斷：（4分）重癥急性胰腺炎2.診斷依據(jù)：（4分）(1)中年男性，急性病程。(2)患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補(bǔ)液治療后有所好轉(zhuǎn)。3天前進(jìn)食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心、嘔吐加重，肛門停止排氣、排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。(3)既往否認(rèn)膽石病史。(4)查體T38.7℃，P110次/分，BP80/50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽性。(5)輔助檢查血WBC22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmol/L，血鈣1.50mmol/L。CT見胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰周液體積聚。（二）鑒別診斷（6分）1.機(jī)械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應(yīng)考慮本病，但機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲，腹部X線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進(jìn)一步除外。2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹.明顯腹肌緊張，呈板樣腹，肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。3.急性膽囊炎和膽石?。撼Ｓ心懡g痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進(jìn)一步除外。（三）進(jìn)一步檢查（4分）1.血脂肪酶。2.監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶變化。3.肝腎功，電解質(zhì)，血?dú)夥治觥?.CRP。5.腹部B超。6.胸片。7.如疑有并發(fā)癥，需復(fù)查CT，并加做增強(qiáng)CT。（四）治療原則（4分）1.監(jiān)護(hù)。2.補(bǔ)液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。3.抗生素預(yù)防感染。4.營(yíng)養(yǎng)支持：先行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長(zhǎng)抑素或其類似物（奧曲肽）。7.內(nèi)科治療無效者可選手術(shù)治療。8.中醫(yī)中藥治療。[問答題]26.急性胃炎的進(jìn)一步檢查正確答案：詳見解析參考解析：一般應(yīng)在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查。[問答題]27.慢性胃炎的分類正確答案：詳見解析參考解析：慢性胃炎的分類方法很多，新悉尼系統(tǒng)（1996年）將慢性胃炎分成非萎縮性、萎縮性和特殊類型三大類。[問答題]28.慢性胃炎的臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：大部分患者可無癥狀。有癥狀者表現(xiàn)為非特異性消化不良，如上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等，無明顯節(jié)律性。此外可有食欲不振、噯氣、反酸、惡心等癥狀。胃黏膜有糜爛者可有上消化道出血，長(zhǎng)期少量出血可引起缺鐵性貧血。體征多不明顯，可有上腹輕壓痛。[問答題]29.慢性胃炎的鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：慢性胃炎臨床癥狀無特異性，應(yīng)與消化性潰瘍、早期胃癌以及肝膽胰等疾病相鑒別。消化性潰瘍、早期胃癌可通過胃鏡或X線胃造影診斷。肝膽胰等疾病可通過超聲、CT等檢查協(xié)助診斷。[問答題]30.直腸肛管周圍膿腫的治療原則正確答案：詳見解析參考解析：(1)非手術(shù)治療①抗生素治療。②溫水坐浴。③局部理療。④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時(shí)疼痛。(2)手術(shù)治療：膿腫切開引流。[問答題]31.直腸肛管周圍膿腫的肛瘺正確答案：詳見解析參考解析：1.概念：肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。經(jīng)久不愈或間歇性發(fā)作為其特點(diǎn)，多見于青壯年男性。2.臨床表現(xiàn)：瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。當(dāng)外口愈合，瘺管中可有膿腫形成，表現(xiàn)為明顯疼痛，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀，膿腫穿破或切開后，癥狀緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)。3.治療原則：手術(shù)治療，如瘺管切開術(shù)、掛線療法、肛瘺切除術(shù)。[問答題]32.肝硬化的概念正確答案：詳見解析參考解析：肝硬化是一種常見的慢性彌漫性進(jìn)行性疾病，是由多種原因引起的肝臟慢性廣泛性的肝實(shí)質(zhì)損害。肝細(xì)胞廣泛性變性、壞死、萎縮，代之以增生的纖維組織，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，使肝臟逐漸變硬而成為肝硬化。臨床表現(xiàn)多以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。[問答題]33.急性化膿性膽管炎的輔助檢查正確答案：詳見解析參考解析：(1)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯增高。尿膽紅素陽性，血清總膽紅素升高，直接膽紅素升高明顯。ALP升高，肝功能異常。寒戰(zhàn)時(shí)做血培養(yǎng)，多有細(xì)菌生長(zhǎng)。(2)B超：可見肝內(nèi)外膽管不同程度的擴(kuò)張，膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管壁增厚，膽囊增大等。(3)診斷困難者，可選用CT、MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡等檢查。[問答題]34.急性胰腺炎的概念正確答案：詳見解析參考解析：急性胰腺炎是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。成年人居多，臨床上可分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)。常見病因?yàn)槟懙兰膊?、酗酒、高脂血癥及特發(fā)性。[問答題]35.病例摘要：男性，33歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛8小時(shí)。患者8小時(shí)前進(jìn)食后突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，自服消炎藥物后癥狀無明顯緩解，約2小時(shí)前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重感。查體：T39℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下腹為重。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出少量膿性液體。血白細(xì)胞16.0×109/L，中性粒細(xì)胞90%。腹部X線透視可見中腹部有2個(gè)小氣液平面。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為急性化膿性闌尾炎。診斷依據(jù)：(1)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史；(2)T39℃，右下腹部肌肉緊張、壓痛、反跳痛的體征；(3)腹腔穿刺抽出膿性液體；(4)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。2.鑒別診斷(1)消化性潰瘍穿孔：本例有突然發(fā)生的腹痛，但為隱痛，而非劇痛。診斷性腹腔穿刺為少量膿性液，未見食物殘?jiān)?2)右側(cè)輸尿管結(jié)石：為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細(xì)胞。(3)急性胃腸炎：常伴有惡心、嘔吐或腹瀉。(4)腸梗阻：本例初期有陣發(fā)性腹痛，透視有氣液平面故需鑒別，但腸鳴音減弱不符合。3.進(jìn)一步檢查(1)尿、糞便常規(guī)檢查：協(xié)助與胃腸炎、尿路結(jié)石鑒別。(2)腹部B超檢查：觀察回盲部情況，并可與膽囊炎、尿路結(jié)石等鑒別。(3)X線平片檢查：必要時(shí)可作，以除外腸梗阻。4.治療方案(1)應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備；(2)手術(shù)治療，行闌尾切除術(shù)。[問答題]36.病史摘要：男性，33歲，肛周疼痛5天，加重2天。患者5天前開始，肛門右側(cè)部疼痛，排便時(shí)明顯，近2天來加重為持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，行動(dòng)不便，坐臥不安。查體：T37.2℃，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見異常。肛門直腸檢查：肛門右側(cè)邊緣皮膚紅腫，范圍約6cm，觸之稍熱，可及硬結(jié)和壓痛，中心部位似有波動(dòng)感。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為肛門周圍膿腫。診斷依據(jù)：(1)肛旁持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛的病史。(2)肛門直腸檢查所見：肛門邊緣紅、腫、熱、痛，中心部位有波動(dòng)感。2.鑒別診斷(1)坐骨肛管間隙膿腫，亦有局部持續(xù)疼痛、坐立不安，但全身感染癥狀明顯，并可有排尿困難和排便時(shí)疼痛加重的相應(yīng)癥狀。(2)炎癥性腸?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）、結(jié)核等也可引起肛周感染，應(yīng)鑒別、排除。3.進(jìn)一步檢查(1)血常規(guī)：WBC數(shù)增加，核左移。(2)診斷性穿刺：可吸出膿液。4.治療原則(1)非手術(shù)治療：①選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素進(jìn)行抗菌治療；②局部理療或溫水坐浴。(2)手術(shù)治療：在波動(dòng)最明顯處行膿腫切開引流術(shù)。[問答題]37.病例摘要：男性，49歲，右腹股溝區(qū)包塊2年，增大伴疼痛5小時(shí)?；颊?年前站立時(shí)出現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊，鴿蛋大小(直徑約3cm)，質(zhì)軟，無不適，平臥時(shí)消失，2年來略增大。5小時(shí)前劇烈咳嗽后感腹股溝區(qū)脹痛，包塊增大達(dá)拳頭大小，明顯壓痛，不能還納。感腹痛，惡心、嘔吐2次，5小時(shí)來未排便排氣，無發(fā)熱。既往患"慢性支氣管炎"10年。查體：T37.0℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，一般狀況可，心肺無異常。腹稍膨隆，下腹壓痛伴輕度肌緊張，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音7～8次/分。右腹股溝區(qū)包塊約8cm×6cm×4cm大小，達(dá)陰囊上半部，表面膚色暗紅；包塊質(zhì)韌、壓痛明顯、不能還納，在其表面偶聞腸鳴音，透光試驗(yàn)（一）。輔助檢查：RBC4.0×1012/L，Hb140g/L，WBC12.1×109/L。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：經(jīng)分析病歷后，本例患者初步診斷為腹股溝斜疝，繼發(fā)嵌頓。診斷依據(jù)：(1)病史：可復(fù)性右腹股溝區(qū)包塊2年，突然增大、不能還納5小時(shí)，伴有腸梗阻的癥狀。(2)體征：右腹股溝區(qū)包塊，已達(dá)陰囊，不能還納，可聞腸鳴。2.鑒別診斷(1)脂肪瘤，較柔軟、實(shí)質(zhì)性包塊，無壓痛，不能還納。(2)鞘膜積液，不會(huì)突然增大，不伴全身癥狀，透光試驗(yàn)(+)。(3)絞窄性疝，嵌頓疝血液循環(huán)受影響后，易進(jìn)展為絞窄性疝。3.進(jìn)一步檢查(1)立位X線腹部平片，了解有無腸梗阻甚或腸穿孔表現(xiàn)。(2)術(shù)前血、尿常規(guī)檢查。4.治療原則(1)迅速開放靜脈，給予抗生素，做好術(shù)前準(zhǔn)備；(2)急診手術(shù)治療：①如無腸壞死，還納腸管后，行疝修補(bǔ)術(shù)。②如已發(fā)生腸壞死，行腸切除一期腸吻合術(shù)，和疝囊高位結(jié)扎術(shù)，一般不作疝修補(bǔ)術(shù)。附注：本例20cm小腸嵌頓未壞死，還納后行右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（Bassini法），術(shù)后恢復(fù)順利。[問答題]38.男性，28歲，因中上腹不適3年就診?；颊咭?qū)W習(xí)緊張，經(jīng)常熬夜，飲食不規(guī)律，3年前開始出現(xiàn)間斷中上腹部隱痛不適，時(shí)伴泛酸、噯氣及腹脹；與季節(jié)、進(jìn)餐及排便無關(guān)，休息后可緩解，飲酒可加重。未行檢查，自認(rèn)為"胃炎"，自服"達(dá)喜"等治療，疼痛可減輕。發(fā)病以來患者體重下降不明顯，大小便正常，沒有排過黑色大便。否認(rèn)既往有肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)有外傷史。吸煙5年，5～10支/日。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）診斷慢性胃炎（二）診斷依據(jù)1.年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位。2.消化道癥狀。3.胃藥可減輕癥狀。4.無黑糞及體重下降史等報(bào)警癥狀。二、鑒別診斷1.消化性潰瘍2.胃食管反流病3.膽石癥4.胃癌三、進(jìn)一步檢查1.血常規(guī)。2.大便常規(guī)及潛血。3.胃鏡檢查，包括幽門螺桿菌(Hp)檢查。4.B超檢查。5.必要時(shí)行血PCA及IFA檢查。6.24小時(shí)食管pH測(cè)定及食管下端括約肌功能測(cè)定。四、治療原則1.減輕生活壓力，消除精神緊張，戒煙、戒酒。2.明確反復(fù)發(fā)作原因，如存在幽門螺桿菌(Hp)感染，應(yīng)酌情行根治治療。[問答題]39.男性，23歲，間斷腹瀉、膿血便1年，加重1周?；颊?年來間斷腹瀉，大便3～4次/日，為不成形便伴少量膿血。輕度左下腹痛，排便后可緩解。無惡心、嘔吐、發(fā)熱。糞便常規(guī)檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞高倍鏡下滿視野，曾予諾氟沙星及甲硝唑治療2周無效。1周來因?qū)W習(xí)緊張癥狀加重，大便5～6次/日，為膿血便，伴左下腹痛、里急后重、低熱。1年來體重下降3kg。平素體健。否認(rèn)疫水接觸史。無藥物及食物過敏史。查體：T37.8℃，P88次/分。貧血貌，結(jié)膜蒼白。心、肺無異常。腹軟，左下腹壓痛陽性，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.3×109/L，Hb109g/L。糞便常規(guī)：膿血便，WBC10.20/HP、RBC高倍鏡下滿視野，未見病原體，培養(yǎng)無致病菌。鋇灌腸：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷潰瘍性結(jié)腸炎（二）診斷依據(jù)1.青年患者，慢性腹瀉、膿血便，伴左下腹隱痛?？垢腥局委煙o效。學(xué)習(xí)緊張癥狀加重。2.查體貧血貌，左下腹壓痛陽性。3.輔助檢查血常規(guī)：Hb109g/L；糞便常規(guī)：膿血便，WBC10～20/HP，培養(yǎng)未見致病菌。4.鋇灌腸直腸、乙狀結(jié)腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影。二、鑒別診斷1.慢性細(xì)菌性痢疾2.克羅恩病3.大腸癌三、進(jìn)一步檢查1.結(jié)腸鏡及活檢病理檢查。2.血沉、C-反應(yīng)蛋白，肝、腎功能、電解質(zhì)。四、治療原則1.一般治療充分休息，流質(zhì)飲食或富營(yíng)養(yǎng)少渣飲食。維持水、電解質(zhì)平衡。避免精神緊張。2.氨基水楊酸制劑。3.如病情不能控制，可予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。[問答題]40.病歷摘要：男性，32歲，間斷上腹痛，反酸、胃灼熱8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時(shí)入院。8余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，反酸、胃灼熱，餐后半小時(shí)明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納差，服藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液體1次，約200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg。神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚黏膜無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，分類N65%，L32%，M3%，PLt300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。正確答案：詳見解析參考解析：分析參考：（22分）1.診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)診斷（4分）①胃潰瘍，合并出血。（3分）②失血性貧血，休克早期。（1分）(2)診斷依據(jù)（4分）①規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解。（2分）②嘔血，黑便，大便隱血陽性。（1分）③查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb80g/L(<120g/L)。（1分）2.鑒別診斷：（6分）(1)胃癌。（2分）(2)肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。（1分）(3)出血性胃炎。（2分）3.進(jìn)一步檢查：（4分）(1)急診胃鏡。（2分）(2)X線鋇餐檢查（出血停止后）。（2分）(3)肝腎功能。（1分）4.治療原則：（4分）(1)對(duì)癥治療，必要時(shí)抗休克輸血。（2分）(2)抗?jié)儾∷幬镏委煛＃?分）[問答題]41.【病例摘要】患者男性，30歲。主訴：腹痛5h，加重4h。病史：患者于5h前，飲酒后感上腹部隱痛不適，4h前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐數(shù)次，3h前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁淳馨锤共?，煩躁不安，出冷汗。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37.6℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩躁，心肺檢查未見明顯異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音偶可聞及，直腸指檢未及異常。輔助檢查：WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96U（對(duì)照32U）。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：胃十二指腸潰瘍并穿孔、彌漫性腹膜炎。（2）診斷依據(jù)①突發(fā)上腹部劇痛，腹痛部位有轉(zhuǎn)移，有消化道癥狀。②查體腹肌緊張，有壓痛、反跳痛等腹膜炎體征，劍突下最明顯。③有輕度體溫升高、血白細(xì)胞升高、血淀粉酶升高。④有消化性潰瘍病史。2.鑒別診斷（5分）①膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作。②急性胰腺炎。③急性心肌梗死。④急性闌尾炎。3.進(jìn)一步檢查（4分）①立位腹部平片。②肝、膽、胰B超檢查。③血、尿淀粉酶測(cè)定。④必要時(shí)行腹腔穿刺及腹腔液檢查。4.治療原則（3分）①禁食，胃腸減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備。②穿孔修補(bǔ)術(shù)。[問答題]42.【病例摘要】患者男性，46歲。主訴：肛門腫痛1個(gè)月。病史：1個(gè)月前出現(xiàn)肛門腫痛，初時(shí)僅局部壓痛、發(fā)硬，約10天前疼痛加重，漸成持續(xù)性跳痛，排便時(shí)加重，并在肛門旁捫及一腫物，迅速長(zhǎng)大至拳頭大小，色紅，伴畏寒、發(fā)熱，最高38.6℃，院外全身應(yīng)用抗生素治療，同時(shí)局部消毒換藥，效果不佳，為進(jìn)一步診治入院。查體：T38.0℃，P80次/分，R19次/分，BP128/85mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肛門左側(cè)紅腫，范圍6cm×5cm，高出皮膚，壓痛明顯，內(nèi)有波動(dòng)感。輔助檢查：血Hb122g/L，WBC15.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.85。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：肛門周圍膿腫。（2）診斷依據(jù)①肛門腫痛1個(gè)月，并在肛門旁捫及一腫物。伴畏寒、發(fā)熱。②T38.0℃，肛門左側(cè)紅腫，范圍6cm×5cm，高出皮膚壓痛，內(nèi)有波動(dòng)感。③血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高。2.鑒別診斷（5分）①肛瘺。②肛裂。③痔。3.進(jìn)一步檢查（4分）①血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)。②直腸指診和肛鏡檢查。③必要時(shí)做肛管超聲或CT檢查。4.治療原則（3分）①手術(shù)治療膿腫切開引流。②抗感染治療合理應(yīng)用有效抗生素。[問答題]43.【病例摘要】患者男性，50歲，干部。主訴：上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。現(xiàn)病史：患者于6h前在飲酒后突然出現(xiàn)上腹劇痛，左上腹為甚，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在門診給予"奧美拉唑、胃復(fù)安"等藥物治療，上述不適癥狀無好轉(zhuǎn)。自發(fā)病來，未解大小便，體重近來無明顯變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。查體：T37.2℃，P90次/分，R20次/分；BP80/50mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，表情淡漠，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。叩診：肺、肝界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴5次/分。輔助檢查：血白細(xì)胞11.8×109/L，中性0.80，淋巴0.18，單核0.02，尿淀粉酶高于正常范圍。胸腹透視未見異常。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：急性胰腺炎。（2）診斷依據(jù)①發(fā)病急，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。②血壓80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。③化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。血淀粉酶高于正常范圍上限3倍以上。2.鑒別診斷（5分）①消化性潰瘍急性穿孔。②膽石癥和急性膽囊炎。③急性腸梗阻。④急性心肌梗死。3.進(jìn)一步檢查（4分）①血清淀粉酶。②上腹部B超、CT。4.治療原則（3分）①內(nèi)科治療禁食、胃腸減壓、監(jiān)護(hù)、維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌藥合理應(yīng)用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。②內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。③中醫(yī)中藥有一定療效。④外科治療腹腔灌洗、手術(shù)治療。[問答題]44.【病例摘要】患者男性，35歲。主訴：間斷性上腹痛8年，劇烈上腹痛3h。病史：患者于3h前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，1h前出現(xiàn)右側(cè)中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T36.7℃，P94次/分，R25次/分，BP95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下及右側(cè)中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，以劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常。輔助檢查：WBC12×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶78U（對(duì)照32U）。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①消化性潰瘍并穿孔。②腹膜炎。（2）診斷依據(jù)①突發(fā)上腹痛，并發(fā)展為右側(cè)中、下腹痛。②查體有腹膜刺激征，以劍突下最顯著。③輔助檢查血白細(xì)胞數(shù)升高。④有可疑消化性潰瘍病史。2.鑒別診斷（5分）①膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作。②急性胰腺炎。③急性胃腸炎。④急性闌尾炎。3.進(jìn)一步檢查（4分）①立位腹部平片。②腹部B超或CT檢查。③復(fù)查血、尿淀粉酶。4.治療原則（3分）①禁食，胃腸減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備。②剖腹手術(shù)，如穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。[問答題]45.【病例摘要】患者男性，28歲。主訴：左季肋部外傷后腹痛10h，加重5h。病史：患者于10h前騎馬時(shí)不慎被馬踢中左季肋部。當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。5h后覺全腹疼痛，發(fā)脹，伴頭暈、心悸。查體：T37.6℃，P110次/分，BP90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹顯著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音可聞及，但較弱。輔助檢查：Hb82g/L，WBC90×109/L。正確答案：詳見解析參考解析：【評(píng)分要點(diǎn)】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①脾破裂，腹腔內(nèi)出血。②肋骨骨折。（2）診斷依據(jù)①左季肋部外傷史。②胸片證實(shí)肋骨骨折。③腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀。④有全腹壓痛，移動(dòng)性濁音、左上腹反跳痛等腹腔內(nèi)出血的體征。⑤血紅蛋白低于正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。2.鑒別診斷（5分）①單純肋骨骨折及軟組織挫傷。②其他腹腔臟器損傷，如肝、小腸。③血胸。3.進(jìn)一步檢查（4分）①腹部B超或CT，有無肝脾破裂及血腫塊。②腹部平片，有無膈下游離氣體。③胸片，了解肋骨情況，有無胸腔積液。④腹腔穿刺，有無積液。4.治療原則（3分）①嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征，必要時(shí)輸血。②剖腹探查，如脾切除術(shù)，若條件允許可行脾修補(bǔ)或脾部分切除術(shù)。[問答題]46.病例摘要：男性，32歲。上腹痛、嘔吐半天?；颊甙胩烨翱崭癸嬀坪蟪霈F(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成形便一次，大便色黃，無黏液膿血。無發(fā)熱。未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體：T36.2℃，神志清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張，未及包塊，肝脾未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。Mur-phy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1×109/L，血AMY76U/L。尿：AMY209U/L。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：（一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：急性胃炎。診斷依據(jù)：1.青年男性，急性病程。2.半天前空腹飲酒后出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可暫緩解。3.體格檢查鞏膜無黃染，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。4.實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC計(jì)數(shù)正常，血、尿AMY均正常。符合急性胃炎的臨床表現(xiàn)。（二）鑒別診斷1.急性膽囊炎本患者臨床表現(xiàn)和體征不符合典型急性膽囊炎?？尚蠦超檢查排除診斷。2.急性胰腺炎本患者臨床表現(xiàn)和體征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。3.急性闌尾炎本患者無轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)，查體無右下腹壓痛，外周血細(xì)胞正常，故不支持急性闌尾炎診斷。（三）進(jìn)一步檢查1.胃鏡以證實(shí)急性胃炎的診斷。2.腹部B超除外急性膽囊炎、急性胰腺炎等。（四）治療原則1.戒酒避免進(jìn)一步損傷胃黏膜。合理飲食，減少食物對(duì)胃黏膜刺激，減輕胃負(fù)擔(dān)。2.應(yīng)用H2受體拮抗劑。3.應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。4.患者疼痛劇烈時(shí)可予解痙止痛劑對(duì)癥處理。[問答題]47.病例摘要：男性，65歲，上腹部隱痛不適3個(gè)月?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)上腹部隱痛，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲差，無明顯惡心、嘔吐，無嘔血及黑便。未診治。近1個(gè)月來癥狀加重，疲乏無力，大便發(fā)黑，體重下降5kg。來醫(yī)院就診，查大便隱血(++)，血WBC8×109/L，Hb90g/L。為進(jìn)一步診治收入院。既往無消化性潰瘍病史，無家族遺傳病史。查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，結(jié)膜蒼白，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上及其他淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型或蠕動(dòng)波，上腹部輕度壓痛，無反跳痛和肌緊張，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。直腸指診無異常。輔助檢查：B超示：肝、膽、脾、胰、腎未見異常，胃腸部分顯示不清。上消化道造影：見圖6-9。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：本例患者臨床表現(xiàn)符合胃惡性病變，最可能是胃癌，伴有出血性貧血。診斷依據(jù)：(1)腹痛、乏力、食欲下降、體重下降，呈慢性漸進(jìn)性病程。(2)結(jié)膜蒼白，上腹部輕度壓痛，大便潛血陽性，提示有慢性上消化道出血病變。(3)血紅蛋白下降也是貧血的表現(xiàn)。(4)上消化道造影：胃竇小彎側(cè)直徑為2.5cm的壁內(nèi)龕影，周圍黏膜僵硬有中斷。2.鑒別診斷(1)胃潰瘍：可有類似的表現(xiàn)，雖然影像學(xué)檢查不完全符合，但無組織病理證據(jù)。(2)慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不適等癥狀，需鑒別。(3)胃間質(zhì)瘤：既往常診斷為胃平滑肌瘤，現(xiàn)病理證實(shí)多為間質(zhì)瘤，可有上消化道出血、柏油便等表現(xiàn)。3.進(jìn)一步檢查(1)纖維胃鏡：取活體組織送病理，是最后確診所必需的檢查。(2)必要時(shí)行腹部CT檢查：了解肝臟及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為制訂治療方案提供依據(jù)。(3)胸片檢查：除外肺部炎癥或轉(zhuǎn)移。4.治療原則(1)完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，開腹探查，行胃癌根治術(shù)，是治療胃癌的主要方法。(2)術(shù)后進(jìn)行輔助化療，提高療效。[問答題]48.消化性潰瘍的病因：正確答案：詳見解析參考解析：(1)幽門螺桿菌感染。(2)非甾體抗炎藥。(3)胃酸和胃蛋白酶。(4)遺傳因素。(5)其他危險(xiǎn)因素，如吸煙、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激和心理因素、飲食、病毒感染等。[問答題]49.消化性潰瘍的進(jìn)一步檢查正確答案：詳見解析參考解析：(1)幽門螺桿菌檢測(cè)：可分為侵入性和非侵入性兩大類。(2)胃液分析：胃潰瘍患者胃酸分泌正常或低于正常。部分十二指腸潰瘍患者則增多，但與正常人均有很大重疊，故主要用于促胃液素瘤的輔助診斷。(3)血清促胃液素測(cè)定：血清促胃液素值一般與胃酸分泌呈反比，但在胃液素瘤時(shí)則兩者同時(shí)升高。(4)大便隱血試驗(yàn)：可檢測(cè)潰瘍有無活動(dòng)性出血。若持續(xù)隱血陽性，應(yīng)注意胃潰瘍惡變的可能。[問答題]50.直腸肛管周圍膿腫的臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：男性多見，多為20-40歲的青壯年。起病急，疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。主要表現(xiàn)為劇烈疼痛，常為跳動(dòng)性，腫脹，局部壓痛，可伴排尿困難，里急后重，肛門墜脹感，嚴(yán)重時(shí)可有明顯全身感染癥狀。直腸指診可觸及疼痛性腫塊，膿腫形成時(shí)有波動(dòng)感，穿刺抽出膿液有助于明確診斷。必要時(shí)可做直腸超聲檢查以協(xié)助診斷。[問答題]51.痔的臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：(1)便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔或混合痔早期的常見癥狀。表現(xiàn)為便時(shí)滴血或便紙上帶血，少數(shù)呈噴射狀出血，可自行停止。(2)痔塊脫出。(3)疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無疼痛，可有墜脹感。當(dāng)合并有血栓形成、嵌頓、感染等情況時(shí)，才感到疼痛。(4)瘙癢：痔塊脫出時(shí)常有黏液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚，引起瘙癢。[問答題]52.痔的診斷正確答案：詳見解析參考解析：(1)詳詢發(fā)生痔的誘因：如長(zhǎng)期便秘、妊娠、門靜脈高壓癥等，以及排便習(xí)慣，大便時(shí)有無疼痛、出血及腫物脫出等。(2)查體主要靠肛門直腸檢查：大部分痔可通過肛門視診見到。直腸指診可了解直腸內(nèi)有無其他病變，如直腸癌，直腸息肉等。肛門鏡檢可確診。[問答題]53.急性化膿性膽管炎的概念正確答案：詳見解析參考解析：指因急性膽管梗阻伴化膿性感染所致的嚴(yán)重膽道感染。如伴有嚴(yán)重感染性休克，稱為急性重癥膽管炎。最常見的梗阻原因是膽總管結(jié)石。腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管造成化膿性感染，G-桿菌最常見。[問答題]54.急性化膿性膽管炎的體征正確答案：詳見解析參考解析：病人體溫常高達(dá)40℃以上，脈率達(dá)120～140次/分，血壓降低，呼吸淺快，鞏膜及皮膚黃染，右上腹壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，肝區(qū)叩痛。[問答題]55.急性化膿性膽管炎的鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：(1)急性黃疸性肝炎：表現(xiàn)為黃疸及明顯肝功能異常，但起病相對(duì)緩和，無劇烈腹痛、寒戰(zhàn)、高熱，無明顯感染中毒表現(xiàn)，血膽紅素升高以間接膽紅素為主，血白細(xì)胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清學(xué)檢查陽性。(2)壺腹周圍癌：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性黃疸，結(jié)合MRCP多可明確。(3)急性胰腺炎：膽總管結(jié)石可引發(fā)急性胰腺炎，故應(yīng)鑒別是否同時(shí)發(fā)生。血淀粉酶及腹部CT有助于除外。[問答題]56.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)正確答案：詳見解析參考解析：1.癥狀(1)腹痛：絕大多數(shù)患者有腹痛，常在膽石癥發(fā)作后不久，大量飲酒或飽餐后產(chǎn)生。起病較急，可為鈍痛、絞痛、鉆痛或刀割樣痛，多呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。腹痛常涉及整個(gè)上腹部，上腹正中或左上腹多見，50%患者疼痛向腰背部呈束帶狀放射，彎腰抱膝或前傾坐位可能會(huì)輕微減輕疼痛。(2)惡心、嘔吐：多數(shù)患者起病即有惡心、嘔吐，嘔吐可頻繁發(fā)作，或持續(xù)數(shù)小時(shí)，嘔吐物為胃內(nèi)容物、膽汁或咖啡渣樣液體，嘔吐后腹痛多無緩解。(3)發(fā)熱：MAP僅有輕度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天，SAP可呈弛張高熱。(4)低血壓及休克：SAP常發(fā)生低血壓或休克，患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細(xì)弱。2.體征(1)MAP腹部體征較輕，僅有上腹輕壓痛。(2)SAP有腹部壓痛、肌緊張，可有明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失。腹膜炎時(shí)出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛，胰腺與胰周大片壞死時(shí)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。并發(fā)假性囊腫或膿腫時(shí)，上腹可捫及腫塊?？梢妰蓚?cè)脅腹皮膚呈灰紫色斑稱之為Grey-Tumer征，而臍周皮膚青紫稱Cullen征，提示預(yù)后差。常見脈搏>100次/分，血壓下降，呼吸困難等?？梢蛞阮^腫大壓迫膽總管造成暫時(shí)性梗阻性黃疸。3.并發(fā)癥(1)局部并發(fā)癥①假性囊腫：多在急性胰腺炎起病2周后發(fā)生，4～6周成熟。②胰腺膿腫：可發(fā)生在急性胰腺炎4周后?；颊吒邿岵煌耍准?xì)胞持續(xù)升高，腹痛加重，高淀粉酶血癥，CT見膿腫邊界不清，低密度影，內(nèi)可見氣泡。③胰腺壞死感染：多出現(xiàn)在急性胰腺炎2周后。(2)全身并發(fā)癥：ARDS，急性腎衰竭，心律失常和心功能衰竭，消化道出血，凝血異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，高血糖，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。[問答題]57.急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查正確答案：詳見解析參考解析：1.淀粉酶：血清淀粉酶一般起病6～12小時(shí)開始升高，24小時(shí)內(nèi)超過正常上限3倍，48小時(shí)達(dá)高峰，而后逐漸下降，持續(xù)3～5天。尿淀粉酶約在起病48小時(shí)后開始升高。血淀粉酶準(zhǔn)確性高，影響因素小，尿淀粉酶僅供參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。2.血清脂肪酶：通常于起病后24小時(shí)內(nèi)升高，持續(xù)7-10天。超過正常上限3倍有診斷意義。3.其他標(biāo)志物：胰腺相關(guān)蛋白(PAP)、胰腺特異蛋白(PSP)和尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)可升高。CRP、IL-6對(duì)胰腺炎的病情判斷有幫助。4.血生化檢查：白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞核左移；血糖升高；可有高膽紅素血癥，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶增高。嚴(yán)重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清鈣下降。5.影像學(xué)檢查(1)腹部平片：①哨兵攀征；②結(jié)腸切割征；③麻痹性腸梗阻；④胰腺區(qū)見液氣平面提示膿腫。(2)胸片：可發(fā)現(xiàn)胸前積液，肺不張，心衰等。(3)超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，彌漫性胰腺低回聲，胰腺鈣化，胰管擴(kuò)張，膽石癥，腹腔積液，假性囊腫等。(4)CT:CT可見胰腺增大，邊緣不規(guī)則，胰腺內(nèi)低密度區(qū)、胰周脂肪炎癥改變，胰內(nèi)及胰周液體積聚，甚至有氣體出現(xiàn)，壞死灶在增強(qiáng)掃描時(shí)無增強(qiáng)，與周圍無壞死胰腺對(duì)比鮮明，可發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫、假性囊腫。[問答題]58.急性胰腺炎的鑒別診斷正確答案：詳見解析參考解析：急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.消化性潰瘍急性穿孔：多有典型的潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速擴(kuò)展至全腹，表現(xiàn)為明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，立位腹平片可見膈下游離氣體。2.急性膽囊炎：常有膽結(jié)石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高，但不超過正常上限3倍。結(jié)合腹部B超、CT可明確。3.急性化膿性膽管炎：典型表現(xiàn)為腹痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，可為急性膽源性胰腺炎病因，需注意鑒別。但本病血淀粉酶升高不超過正常上限3倍，結(jié)合B超、腹部CT多可鑒別。4.腸梗阻：典型表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉，查體腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，腹部X線可發(fā)現(xiàn)液氣平面。5.心肌梗死：常有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時(shí)限于上腹部。但結(jié)合心電圖動(dòng)態(tài)改變及血清心肌標(biāo)志物一般不難鑒別。[問答題]59.女性，56歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁。偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往史：患者5年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"入院治療?；颊邿o心