急性心肌梗死-7

急性心肌梗死

AMI

康洪昌概念心肌梗死是由于各種原因(主要是動(dòng)脈粥樣硬化)造成的冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使其相對(duì)應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久的供血中斷發(fā)生局部缺血、損傷、壞死，產(chǎn)生一系列特征性心電圖改變及心肌酶譜變化。心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全不穩(wěn)定心絞痛/TIA猝死不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成心肌梗死/腦卒中基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時(shí)以上病因病理過程

閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死

1-2小時(shí)心肌凝固性壞死

2小時(shí)以后肌溶→肉芽組織形成

1-2周后壞死組織吸收

6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合

分型ST段抬高型心梗（STEMI）：心電圖上表現(xiàn)為ST段抬高，其形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低而非抬高，其形成的血栓通常為富含血小板的白血栓所致診斷要點(diǎn)典型的臨床表現(xiàn)＋

心電圖的動(dòng)態(tài)演變＋血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變臨床表現(xiàn)：先兆心肌梗死約半數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)天可有先兆，多表現(xiàn)為心絞痛癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，硝酸甘油不能緩解。典型癥狀1.疼痛心前區(qū)胸骨后劇烈而持久的疼痛，長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有煩躁不安或恐懼，面色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛。其他癥狀2.全身癥狀發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在38度左右。3.胃腸道癥狀

1/3患者伴有惡心，嘔吐和上腹痛，腹脹，呃逆。4.心律失常多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。以室性心律失常為最多，尤其是室性早搏；各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。5.低血壓和休克疼痛中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周，且不能恢復(fù)至以往水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，患者煩躁不安﹑面色蒼白﹑皮膚濕冷﹑脈搏細(xì)弱﹑大汗淋漓﹑尿量減少（＜20ml/min）神志遲鈍﹑甚至昏厥者為休克表現(xiàn)。主要為心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排出量急劇下降所至。6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，病人出現(xiàn)呼吸困難﹑咳嗽﹑紫紺﹑煩躁等，嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張﹑肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。心電圖檢查急性冠脈綜合征無ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無ST段抬高的心梗心肌梗死的圖形演變大多數(shù)典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)應(yīng)具備以下三點(diǎn)：QRS向量的改變：病理性Q波ST向量的改變：具有Q波的導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高T向量的改變：具有Q波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置演變規(guī)律和分期超急性期：心梗后n分鐘～n小時(shí)，T波高尖對(duì)稱，ST段斜型抬高，凹面消失，與直立T波相連，無Q波急性期（充分發(fā)展期）：心梗后n小時(shí)～n天，ST段進(jìn)一步抬高（墓碑狀），T波開始倒置，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：心梗后n周，抬高的ST段開始逐漸下降，T波倒置逐漸加深再緩慢恢復(fù)，Q波依然存在陳舊期：ST段恢復(fù)至基線水平，T波恢復(fù)直立，Q波持續(xù)存在非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死無ST段抬高及病理性Q波,僅可見V4~V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL的ST段下移0.1mV以上，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，雙支對(duì)稱倒置的T波.Q波性和非Q波性梗死傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，透壁性梗死存在Q波，而心內(nèi)膜下的心肌梗死，由于心內(nèi)膜下“電寂靜”，并不形成Q波，現(xiàn)證明這一概念不正確。已有許多病理研究在心內(nèi)膜下或非透壁性心肌梗死時(shí)記錄到異常Q波，而透壁性心肌梗死有時(shí)可不顯示病理性Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查1.白細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失2.血清心肌壞死標(biāo)記物升高

肌紅蛋白肌鈣蛋白I或T

敏感指標(biāo)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)記物,但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性,如肝臟疾病(通常ALT>AST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病體征心臟心率多增快。若心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，多為乳頭肌功能不全所致。反應(yīng)性纖維心包炎者，有心包摩擦音。血壓均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。心力衰竭、休克體征。注意對(duì)于無痛的病人，診斷較困難。若病人突然出現(xiàn)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，老年病人有：較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，無心電圖特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂心包填塞、室缺，少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎院前急救1）最短時(shí)間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時(shí)最好記錄心電圖2)就地休息，評(píng)價(jià)病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分時(shí)不用）4）對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療住院后一般治療1）休息：完全臥床休息至少1周，尤其在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動(dòng)。2）吸氧：一般吸入40％濃度（每分鐘流量5L）3）監(jiān)測(cè)：在入院后的頭4～5天內(nèi)，每天記錄ECG、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)4）鎮(zhèn)靜、止痛：口服安定2.5mg/次或必要時(shí)5～10mg肌注。疼痛劇烈時(shí)予嗎啡2～4mg肌注或靜推，或杜冷丁50～100mg加異丙嗪25mg肌注。5）飲食和通便：前3天給以流質(zhì)飲食，以后漸改為半流質(zhì)、軟食及低鹽低脂飲食，保持大便通暢

ST段抬高的AMI的治療ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓適應(yīng)癥：①胸痛符合AMI；②相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③起?。?2小時(shí)；或12～24小時(shí)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；④高危MI，就診時(shí)SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA指南IIb類建議)。起病時(shí)間＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層注意點(diǎn)/相對(duì)禁忌證入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（>180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。不能壓迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）臟器出血。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對(duì)其過敏。妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史溶栓劑的使用方法尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。溶栓治療有許多限制在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI3級(jí)血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。非ST段抬高的AMI的治療非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化血小板膜糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體拮抗劑:當(dāng)血小板被活化后,血小板膜GPIIb/IIIa受體改變其構(gòu)型與纖維蛋白原二聚體的一端結(jié)合完成血小板聚集。如阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班低分子量肝素介入治療

1）建議對(duì)以下人群進(jìn)行急診冠脈造影檢查（符合任一項(xiàng)）：

①盡管經(jīng)抗心絞痛治療，仍然有頑固性心絞痛或再發(fā)性心絞痛，伴有ST段改變>=3mm或深T波倒置

②心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（進(jìn)展到休克）的臨床癥狀

③伴有危及生命的心律失常（室顫、室速）2）早期（<72小時(shí)）冠造檢查后，建議對(duì)高?；颊哌M(jìn)行血運(yùn)重建治療，CABG或PCI。這類高?；颊甙ǎ孩偌♀}蛋白水平升高②ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（癥狀性或靜息性）③糖尿?、苣I功能異常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期發(fā)生心絞痛⑦6個(gè)月內(nèi)曾行PCI⑧以前曾行CABG⑨危險(xiǎn)評(píng)分較高3）不建議對(duì)低危患者常規(guī)進(jìn)行介入治療PTCA冠脈搭橋術(shù)（CABG）抗血小板治療1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心梗或行PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個(gè)月預(yù)防和治療心臟猝停心肌梗死后的1-3天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡因，即給予100mg靜脈推注，后以1-4mg/分靜滴，維持72小時(shí)。再用美心律口服維持。利多卡因無效可用氨碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險(xiǎn)，住院期間應(yīng)予注意預(yù)防猝死的措施有：①補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴,每日1-2次②美托洛爾③ACEI④積極溶栓,止痛等⑤慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療治療和預(yù)防休克休克多在AMI后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心梗可以發(fā)生心源性休克，又稱泵衰竭，常伴心衰，死亡率高臨床常見者為低血容量休克，為微循環(huán)障礙所致的有效循環(huán)血量不足，也可以由嘔吐、出汗、發(fā)熱、不適當(dāng)?shù)乩?、擴(kuò)血管藥以及不進(jìn)食等因素誘發(fā)應(yīng)予低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，每日