冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑（2009年版）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑（2009年版）一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10：I25.1）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）釋義■冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是一種常見的后天獲得性心血管疾病，治療方法包括有藥物、經(jīng)皮血管成形術(shù)以及外科手術(shù)治療，各種治療均有其適合的病人群體。本路徑只針對適合接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心絞痛發(fā)作史。2.臨床表現(xiàn)：可有體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐時(shí)心前區(qū)憋悶、不適，心律失常等。3.輔助檢查：心電圖和心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等。釋義■無論對患者還是醫(yī)師而言，心絞痛都是一種高度主觀癥狀。前瞻性研究顯示，加拿大心血管協(xié)會(huì)的心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)性僅為73%，而且臨床癥狀和心肌缺血的相關(guān)性較差，這一點(diǎn)在糖尿病合并無癥狀心肌缺血患者中表現(xiàn)尤為明顯。

■心電圖異常有助于心肌缺血負(fù)荷的評價(jià)，但對半數(shù)以上的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，心電圖缺乏特異性。相反，心電圖正常則是左心室功能正常的有力指標(biāo)。

■心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單、價(jià)廉的檢查，可作為篩選試驗(yàn)，對解剖病變明確的患者，則可提供更多關(guān)于缺血嚴(yán)重程度及疾病預(yù)后的信息。試驗(yàn)的敏感性隨年齡、病變程度、ST段變化幅度的增加而增加。如果ST段壓低超過1mm，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)測價(jià)值超過90%；若變化超過2mm且伴有心絞痛則有明確診斷意義。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)早期ST段壓低以及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止后持續(xù)性ST段壓低與多支病變有明確關(guān)系。但由于目前β受體阻滯劑廣泛應(yīng)用于控制心率以及其他合并疾病對患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響，許多患者并不能達(dá)到目標(biāo)心率，嚴(yán)重限制了這項(xiàng)試驗(yàn)的有效性。

■超聲心動(dòng)圖檢查可以有效評估患者的心肌功能。而運(yùn)動(dòng)后和藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查對心肌缺血診斷的敏感性和特異性均可達(dá)85%。

■對心臟外科醫(yī)師了解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者病情最有幫助和明確指導(dǎo)意義的檢查仍是冠狀動(dòng)脈造影。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(ICD-9-CM-3：36.1)。釋義■從20世紀(jì)60年代開始，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療的主要方式之一經(jīng)過了近40年的歷程。雖然許多臨床試驗(yàn)證實(shí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在延長患者壽命及緩解心絞痛癥狀方面有明顯的優(yōu)勢，但冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并不能防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。因此，伴隨著新技術(shù)的不斷出現(xiàn)和發(fā)展，以及臨床實(shí)踐證據(jù)的積累，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證也在不斷變化之中的。因此需要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，對合適的病人采取合理的治療，以追求患者最佳的治療效果。

■冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)方法隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)用材料的完善而不斷發(fā)展變化。各單位應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件，依據(jù)患者病變的病理類型和特點(diǎn)，合理選擇常規(guī)體外循環(huán)輔助下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療或非體外循環(huán)輔助心臟不停跳的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日11-18天。釋義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者為實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)入院后，術(shù)前準(zhǔn)備1-3天，在第2-4日實(shí)施手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)5-14天出院。總住院時(shí)間不超過18天均符合路徑要求。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I25.1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病疾病編碼。2.已完成冠狀動(dòng)脈造影檢查,診斷明確。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。4.年齡≤70歲。5.\t"22:10000/pc/cp/_blank"心功能≤III級或EF≥45%。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。釋義■進(jìn)入本路徑患者均應(yīng)是已完成冠狀動(dòng)脈造影檢查，適合實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的患者。沒有完成冠狀動(dòng)脈造影檢查的可能行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療患者不在本臨床路徑管理之列。

■對大多數(shù)病例，高齡是手術(shù)的危險(xiǎn)因素。若患者合并有腦血管病、腎功能障礙、肺臟疾病，就更增加外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也可能延長治療的時(shí)間。因此本路徑將患者年齡限定為不超過70歲。

■雖然目前的研究顯示左心功能明顯減退的患者接受再血管化治療的益處也很明顯，但左心功能障礙仍是增加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的高危因素。為便于臨床路徑病例的質(zhì)量管理，本路徑限定在心功能≤Ⅲ級或EF≥45%的患者群體。

■經(jīng)入院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)以往所沒有發(fā)現(xiàn)的疾病，而該疾病可能對患者健康影響更為嚴(yán)重，或者該疾病可能影響手術(shù)實(shí)施、提高手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后，則應(yīng)優(yōu)先考慮治療該種疾病，暫不宜進(jìn)入路徑。例如，高血壓、糖尿病、心功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙等。

■若既往患有上述疾病，經(jīng)合理治療后達(dá)到穩(wěn)定，或目前尚需要持續(xù)用藥，經(jīng)評估無手術(shù)及麻醉禁忌，則可進(jìn)入路徑。但可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時(shí)間。如糖尿病是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者需要再次經(jīng)皮或再次手術(shù)實(shí)施再血管化治療的高危因素。因?yàn)樘悄虿【哂醒装Y反應(yīng)、增殖和高凝的生物學(xué)特性，從而增加冠狀動(dòng)脈再狹窄和閉塞的發(fā)生率。但完全再血管化治療對提高這類患者生活質(zhì)量意義重大，因此條件允許時(shí)應(yīng)納入本路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部CT，肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。釋義■必查項(xiàng)目是確保手術(shù)治療安全、有效開展的基礎(chǔ)，在術(shù)前必須完成。相關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真分析檢查結(jié)果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取對應(yīng)處置。

■為排查患者近期有無急性心肌梗死，可檢查心肌酶、血肌鈣蛋白等指標(biāo)，若異常增高則不宜進(jìn)入本路徑治療。

■因許多冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者可合并周圍血管病變，對可疑病例可選擇進(jìn)行頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查。

■既往有呼吸疾病史、或胸廓明顯畸形患者，應(yīng)行胸部CT，肺功能檢查。

■為縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，檢查項(xiàng)目可以在患者入院前于門診完成。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑铡禱t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。釋義■冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)屬于Ⅰ類切口手術(shù)，但由于存在手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大等易感因素存在，且一旦感染可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，可按規(guī)定適當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，通常選用二代頭孢菌素。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。釋義■本路徑規(guī)定的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)均是在全身麻醉下實(shí)施。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況可選擇常規(guī)體外循環(huán)輔助下手術(shù)，也可以在非體外循環(huán)輔助心臟不停跳下實(shí)施手術(shù)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-14天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)＋肝腎功能＋血糖，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。5.抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)機(jī)。釋義■冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期應(yīng)對患者進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測治療，以便及時(shí)掌握病情變化。主管醫(yī)師評估患者病情平穩(wěn)后，方可終止持續(xù)監(jiān)測。

■根據(jù)患者病情需要，開展相應(yīng)的檢查及治療。檢查內(nèi)容不只限于路徑中規(guī)定的必須復(fù)查項(xiàng)目，可根據(jù)需要增加，如血?dú)夥治?、凝血功能分析等。必要時(shí)可增加同一項(xiàng)目的檢查頻次。

■及時(shí)開始抗血小板治療，既有利于維護(hù)旁路血管的通暢，也有利于減少術(shù)后心腦血管事件的發(fā)生。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。釋義■患者出院前不僅應(yīng)完成必須復(fù)查項(xiàng)目，且復(fù)查項(xiàng)目應(yīng)無明顯異常。若檢查結(jié)果明顯異常，主管醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)分析并作出對應(yīng)處置。

■對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者進(jìn)行健康宣教，引導(dǎo)術(shù)后患者接受有益于健康的生活方式是出院前醫(yī)護(hù)人員需要重視的工作。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5-6天，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。3.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。釋義■變異是指入選臨床路徑的患者未能按路徑流程完成醫(yī)療行為或未達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)。這包含有二方面情況：①按路徑流程完成治療，但超出了路徑規(guī)定的時(shí)限或限定的費(fèi)用，如實(shí)際住院日超出標(biāo)準(zhǔn)住院日要求、或未能在規(guī)定的手術(shù)日時(shí)間限定內(nèi)實(shí)施手術(shù)等；②不能按路徑流程完成治療，患者需要中途退出路徑，如治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致必須中止路徑或需要轉(zhuǎn)入其他路徑進(jìn)行治療等。對這些患者，主管醫(yī)師均應(yīng)進(jìn)行變異原因的分析，并在臨床路徑的表單中予以說明。

■冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：圍術(shù)期心肌缺血、圍手術(shù)期心律失常（如心房顫動(dòng)）、低心排出量綜合征、出血、神經(jīng)系統(tǒng)或其他重要臟器并發(fā)癥以及取血管材料處切口愈合不良、縱隔感染、切口延返愈合等。

■醫(yī)師認(rèn)可的變異原因主要指患者入選路徑后，醫(yī)師在檢查及治療過程中發(fā)現(xiàn)患者合并存在一些事前未預(yù)知的對本路徑治療可能產(chǎn)生影響的情況，需要中止執(zhí)行路徑或者是延長治療時(shí)間、增加治療費(fèi)用。醫(yī)師需在表單中明確說明。

■因患者方面的主觀原因?qū)е聢?zhí)行路徑出現(xiàn)變異，也需要醫(yī)師在表單中予以說明。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10:I25.1）

行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3：36.1）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-18天日期住院第1天住院第2-3天住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作□病史詢問，體格檢查□完成入院病歷書寫□安排相關(guān)檢查□上級醫(yī)師查房□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□氣管插管，建立深靜脈通路□手術(shù)□術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病篩查□胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：□術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□擬于明日在全麻下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)□備皮□備血□血型□術(shù)前晚灌腸□術(shù)前禁食水□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理□禁食□持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□呼吸機(jī)輔助呼吸□預(yù)防用抗生素□臨時(shí)醫(yī)囑：□床旁心電圖、胸片□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）□術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）□觀察患者病情變化□記錄生命體征□記錄24小時(shí)出入量□定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-5日（術(shù)后第1天）住院第4-12日（術(shù)后第2-8天）至出院日（術(shù)后第9-14天）主要診療工作□醫(yī)師查房□清醒后拔除氣管插管□轉(zhuǎn)回普通病房□觀察切口有無血腫，滲血□拔除尿管（根據(jù)患者情況）□醫(yī)師查房□拔除胸管（根據(jù)引流量）□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□觀察切口情況□檢查切口愈合情況并拆線□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□半流飲食□氧氣吸入□心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□預(yù)防用抗生素□抗血小板治療□擴(kuò)冠、控制心率藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□床旁心電圖□大換藥□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲