冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑（2009年版）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑（2009年版）一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10：I25.1）行冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3：36.1）釋義■冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種常見的后天獲得性心血管疾病，治療方法包括有藥物、經皮血管成形術以及外科手術治療，各種治療均有其適合的病人群體。本路徑只針對適合接受冠狀動脈旁路移植術治療的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心絞痛發(fā)作史。2.臨床表現(xiàn)：可有體力勞動、情緒激動或飽餐時心前區(qū)憋悶、不適，心律失常等。3.輔助檢查：心電圖和心電圖運動試驗、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。釋義■無論對患者還是醫(yī)師而言，心絞痛都是一種高度主觀癥狀。前瞻性研究顯示，加拿大心血管協(xié)會的心絞痛分級標準的可重復性僅為73%，而且臨床癥狀和心肌缺血的相關性較差，這一點在糖尿病合并無癥狀心肌缺血患者中表現(xiàn)尤為明顯。

■心電圖異常有助于心肌缺血負荷的評價，但對半數(shù)以上的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，心電圖缺乏特異性。相反，心電圖正常則是左心室功能正常的有力指標。

■心電圖運動試驗是一項簡單、價廉的檢查，可作為篩選試驗，對解剖病變明確的患者，則可提供更多關于缺血嚴重程度及疾病預后的信息。試驗的敏感性隨年齡、病變程度、ST段變化幅度的增加而增加。如果ST段壓低超過1mm，心電圖運動試驗的預測價值超過90%；若變化超過2mm且伴有心絞痛則有明確診斷意義。運動試驗早期ST段壓低以及運動試驗終止后持續(xù)性ST段壓低與多支病變有明確關系。但由于目前β受體阻滯劑廣泛應用于控制心率以及其他合并疾病對患者運動耐量的影響，許多患者并不能達到目標心率，嚴重限制了這項試驗的有效性。

■超聲心動圖檢查可以有效評估患者的心肌功能。而運動后和藥物負荷超聲心動圖檢查對心肌缺血診斷的敏感性和特異性均可達85%。

■對心臟外科醫(yī)師了解冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者病情最有幫助和明確指導意義的檢查仍是冠狀動脈造影。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）冠狀動脈旁路移植術(ICD-9-CM-3：36.1)。釋義■從20世紀60年代開始，冠狀動脈旁路移植術作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的主要方式之一經過了近40年的歷程。雖然許多臨床試驗證實冠狀動脈旁路移植術在延長患者壽命及緩解心絞痛癥狀方面有明顯的優(yōu)勢，但冠狀動脈旁路移植術并不能防止冠狀動脈粥樣硬化的進展。因此，伴隨著新技術的不斷出現(xiàn)和發(fā)展，以及臨床實踐證據(jù)的積累，冠狀動脈旁路移植術的手術適應證也在不斷變化之中的。因此需要根據(jù)循證醫(yī)學的指導，對合適的病人采取合理的治療，以追求患者最佳的治療效果。

■冠狀動脈旁路移植術的手術方法隨著外科技術的進步和醫(yī)用材料的完善而不斷發(fā)展變化。各單位應根據(jù)自身條件，依據(jù)患者病變的病理類型和特點，合理選擇常規(guī)體外循環(huán)輔助下的冠狀動脈旁路移植術治療或非體外循環(huán)輔助心臟不停跳的冠狀動脈旁路移植術治療。（四）標準住院日11-18天。釋義冠狀動脈粥樣硬化患者為實施冠狀動脈旁路移植術入院后，術前準備1-3天，在第2-4日實施手術，術后恢復5-14天出院?？傋≡簳r間不超過18天均符合路徑要求。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I25.1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病疾病編碼。2.已完成冠狀動脈造影檢查,診斷明確。3.有手術適應證，無禁忌證。4.年齡≤70歲。5.\t"22:10000/pc/cp/_blank"心功能≤III級或EF≥45%。6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。釋義■進入本路徑患者均應是已完成冠狀動脈造影檢查，適合實施冠狀動脈旁路移植術治療的患者。沒有完成冠狀動脈造影檢查的可能行冠狀動脈旁路移植術治療患者不在本臨床路徑管理之列。

■對大多數(shù)病例，高齡是手術的危險因素。若患者合并有腦血管病、腎功能障礙、肺臟疾病，就更增加外科手術的風險，也可能延長治療的時間。因此本路徑將患者年齡限定為不超過70歲。

■雖然目前的研究顯示左心功能明顯減退的患者接受再血管化治療的益處也很明顯，但左心功能障礙仍是增加冠狀動脈旁路移植術風險的高危因素。為便于臨床路徑病例的質量管理，本路徑限定在心功能≤Ⅲ級或EF≥45%的患者群體。

■經入院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)以往所沒有發(fā)現(xiàn)的疾病，而該疾病可能對患者健康影響更為嚴重，或者該疾病可能影響手術實施、提高手術和麻醉風險、影響預后，則應優(yōu)先考慮治療該種疾病，暫不宜進入路徑。例如，高血壓、糖尿病、心功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙等。

■若既往患有上述疾病，經合理治療后達到穩(wěn)定，或目前尚需要持續(xù)用藥，經評估無手術及麻醉禁忌，則可進入路徑。但可能會增加醫(yī)療費用，延長住院時間。如糖尿病是導致冠狀動脈旁路移植術患者需要再次經皮或再次手術實施再血管化治療的高危因素。因為糖尿病具有炎癥反應、增殖和高凝的生物學特性，從而增加冠狀動脈再狹窄和閉塞的發(fā)生率。但完全再血管化治療對提高這類患者生活質量意義重大，因此條件允許時應納入本路徑。（六）術前準備1-3天。1.所必須的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)，血生化全項（血電解質＋肝腎功能＋血糖），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血氣分析；（2）胸片、心電圖、超聲心動圖；（3）冠狀動脈造影檢查。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部CT，肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查等。釋義■必查項目是確保手術治療安全、有效開展的基礎，在術前必須完成。相關人員應認真分析檢查結果，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取對應處置。

■為排查患者近期有無急性心肌梗死，可檢查心肌酶、血肌鈣蛋白等指標，若異常增高則不宜進入本路徑治療。

■因許多冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者可合并周圍血管病變，對可疑病例可選擇進行頸動脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查。

■既往有呼吸疾病史、或胸廓明顯畸形患者，應行胸部CT，肺功能檢查。

■為縮短患者術前等待時間，檢查項目可以在患者入院前于門診完成。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑铡禱t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。釋義■冠狀動脈旁路移植術屬于Ⅰ類切口手術，但由于存在手術操作復雜、手術時間長、創(chuàng)傷大等易感因素存在，且一旦感染可導致嚴重后果。因此，可按規(guī)定適當預防性應用抗菌藥物，通常選用二代頭孢菌素。（八）手術日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：胸骨固定鋼絲。4.術中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。釋義■本路徑規(guī)定的冠狀動脈旁路移植術均是在全身麻醉下實施。手術醫(yī)師根據(jù)患者具體情況可選擇常規(guī)體外循環(huán)輔助下手術，也可以在非體外循環(huán)輔助心臟不停跳下實施手術。（九）術后住院恢復9-14天。1.術后轉監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉回普通病房。3.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質＋肝腎功能＋血糖，胸片、心電圖、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。5.抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時機。釋義■冠狀動脈旁路移植術后早期應對患者進行持續(xù)的監(jiān)測治療，以便及時掌握病情變化。主管醫(yī)師評估患者病情平穩(wěn)后，方可終止持續(xù)監(jiān)測。

■根據(jù)患者病情需要，開展相應的檢查及治療。檢查內容不只限于路徑中規(guī)定的必須復查項目，可根據(jù)需要增加，如血氣分析、凝血功能分析等。必要時可增加同一項目的檢查頻次。

■及時開始抗血小板治療，既有利于維護旁路血管的通暢，也有利于減少術后心腦血管事件的發(fā)生。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。釋義■患者出院前不僅應完成必須復查項目，且復查項目應無明顯異常。若檢查結果明顯異常，主管醫(yī)師應進行仔細分析并作出對應處置。

■對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者進行健康宣教，引導術后患者接受有益于健康的生活方式是出院前醫(yī)護人員需要重視的工作。（十一）變異及原因分析。1.術前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物5-6天，手術時間相應順延，導致住院時間延長。2.圍手術期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。3.手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。4.醫(yī)師認可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。釋義■變異是指入選臨床路徑的患者未能按路徑流程完成醫(yī)療行為或未達到預期的醫(yī)療質量控制目標。這包含有二方面情況：①按路徑流程完成治療，但超出了路徑規(guī)定的時限或限定的費用，如實際住院日超出標準住院日要求、或未能在規(guī)定的手術日時間限定內實施手術等；②不能按路徑流程完成治療，患者需要中途退出路徑，如治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導致必須中止路徑或需要轉入其他路徑進行治療等。對這些患者，主管醫(yī)師均應進行變異原因的分析，并在臨床路徑的表單中予以說明。

■冠狀動脈旁路移植術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：圍術期心肌缺血、圍手術期心律失常（如心房顫動）、低心排出量綜合征、出血、神經系統(tǒng)或其他重要臟器并發(fā)癥以及取血管材料處切口愈合不良、縱隔感染、切口延返愈合等。

■醫(yī)師認可的變異原因主要指患者入選路徑后，醫(yī)師在檢查及治療過程中發(fā)現(xiàn)患者合并存在一些事前未預知的對本路徑治療可能產生影響的情況，需要中止執(zhí)行路徑或者是延長治療時間、增加治療費用。醫(yī)師需在表單中明確說明。

■因患者方面的主觀原因導致執(zhí)行路徑出現(xiàn)變異，也需要醫(yī)師在表單中予以說明。二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10:I25.1）

行冠狀動脈旁路移植術（ICD-9-CM-3：36.1）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：11-18天日期住院第1天住院第2-3天住院第2-4天（手術日）主要診療工作□病史詢問，體格檢查□完成入院病歷書寫□安排相關檢查□上級醫(yī)師查房□匯總檢查結果□完成術前準備與術前評估□術前討論，確定手術方案□完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項□簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□氣管插管，建立深靜脈通路□手術□術后轉入重癥監(jiān)護病房□術者完成手術記錄□完成術后病程記錄□向患者家屬交代手術情況及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理常規(guī)□二級護理□飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲食◎其他□患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病篩查□胸片、心電圖、超聲心動圖□肺功能及頸動脈超聲檢查（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：□術前基礎用藥臨時醫(yī)囑：□擬于明日在全麻下行冠狀動脈旁路移植術□備皮□備血□血型□術前晚灌腸□術前禁食水□術前鎮(zhèn)靜藥（酌情）□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□按心臟體外循環(huán)直視術后護理□禁食□持續(xù)血壓、心電及經皮血氧飽和度監(jiān)測□呼吸機輔助呼吸□預防用抗生素□臨時醫(yī)囑：□床旁心電圖、胸片□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□入院宣教（環(huán)境、設施、人員等）□入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）□術前準備（備皮等）□術前宣教（提醒患者按時禁水等）□觀察患者病情變化□記錄生命體征□記錄24小時出入量□定期記錄重要監(jiān)測指標病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-5日（術后第1天）住院第4-12日（術后第2-8天）至出院日（術后第9-14天）主要診療工作□醫(yī)師查房□清醒后拔除氣管插管□轉回普通病房□觀察切口有無血腫，滲血□拔除尿管（根據(jù)患者情況）□醫(yī)師查房□拔除胸管（根據(jù)引流量）□安排相關復查并分析檢查結果□觀察切口情況□檢查切口愈合情況并拆線□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項、復查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護理□半流飲食□氧氣吸入□心電、無創(chuàng)血壓及經皮血氧飽和度監(jiān)測□預防用抗生素□抗血小板治療□擴冠、控制心率藥物治療臨時醫(yī)囑：□床旁心電圖□大換藥□復查血常規(guī)及相關指標□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□飲食：◎低鹽低脂飲食◎糖尿病飲