腦膠質瘤的靶區(qū)勾畫原則

腦膠質瘤術后放療及靶區(qū)勾畫原那么1整理課件腦膠質瘤的發(fā)病概況成人最常見的顱內原發(fā)腫瘤約占腦腫瘤的35%～60%近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢2整理課件腦膠質瘤的病理分類共分為四大類：星形細胞腫瘤少突膠質細胞腫瘤混合性膠質細胞腫瘤室管膜腫瘤3整理課件腦膠質瘤的WHO分級根據(jù)細胞異型性、核分裂、血管增生及壞死程度分Ⅰ～Ⅳ級低級別膠質瘤〔Low-gradeglioma,LGG〕:WHOⅠ～Ⅱ級高級別膠質瘤〔High-gradeglioma,HGG〕:WHOIII～Ⅳ級4整理課件腦膠質瘤的術后放療原那么腦膠質瘤放療靶區(qū)的勾畫原那么5整理課件腦膠質瘤的術后放療原那么腦膠質瘤放療靶區(qū)的勾畫原那么6整理課件低級別膠質瘤的術后放療原那么高級別膠質瘤的術后放療原那么〔略〕7整理課件術后放療的爭議較大主要集中在以下兩個方面：術后放療的時間問題：術后早期放療還是疾病進展時？術后放療的劑量問題8整理課件1.術后放療的時間問題9整理課件EORTC22845TrialEORTC22845III期臨床隨機研究

目的：評價LGG術后患者早期放療與延遲治療的長期療效

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.10整理課件vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.方案設計11整理課件研究結果〔1〕中位生存期

早期放療組：7.4年延遲治療組：7.2年

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.

12整理課件研究結果〔2〕中位無進展生存期早期放療組：5.3年

延遲治療組：3.5年

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.13整理課件結論盡管早期放療與延遲治療OS無差異,但可延長PFS對年老、局部神經(jīng)功能缺陷、高顱內壓或認知力下降的患者，應早期放療對于年輕(＜45歲〕、臨床僅表現(xiàn)為癲癇、預后良好的患者，可采用“waitandsee〞策略

vandenBentMJ,AfraD,deWitteO,etal.Long-termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow-gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults:theEORTC22845randomisedtrial[J].Lancet,2005,366(9490):985-990.14整理課件術后放療劑量的問題EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy15整理課件術后放療劑量的問題EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy16整理課件研究方法及目的Ⅲ期前瞻性臨床隨機研究共379例LGG術后患者分低劑量組〔45Gy/25次〕和高劑量組〔59.4Gy/33次〕研究低級別膠質瘤術后放療的劑量－效應關系

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomized

trialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.17整理課件研究結果〔1〕：生存情況中位隨訪期74個月5年總生存率：

低劑量組:58%

高劑量組:59%5年無進展生存率：

低劑量組:47%

高劑量組:50%

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomized

trialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.18整理課件研究結果〔2〕：毒性反響急性反響輕微，兩組間未見統(tǒng)計學差異未見明確的放射性腦壞死晚期毒性及生活質量兩組間未見差異

KarimAB,MaatB,HatlevollR,etal.Arandomized

trialondose-responseinradiationtherapyoflow-gradecerebralglioma:EuropeanOrganizationforRe-searchandTreatmentofCancer(EORTC)Study22844.[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1996,36:549-556.19整理課件術后放療劑量的問題EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy20整理課件術后放療劑量的問題EORTC22844TrialNCCTG/RTOG/ECOGStudy21整理課件研究方法及目的203例LGG術后患者分低劑量組〔50.4Gy/28次〕和高劑量組〔64.8Gy/36次〕比照兩組間的生存及毒性

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,2002,20:2267-2276.22整理課件研究結果〔1〕：生存期及TTP5年生存率：

Low-doseRT組:72%

High-doseRT組:65%

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,2002,20:2267-2276.中位腫瘤進展時間〔TTP〕：Low-doseRT組vsHigh-doseRT組無顯著差異〔p=0.65)23整理課件研究結果〔2〕：毒性反響嚴重CNS放射毒性發(fā)生率：

Low-doseRT組

6%

vs

High-doseRT組

10%

ShawE,ArusellR,ScheithauerB,etal.Prospectiverandomizedtrialoflow-versushigh-doseradiationther-apyinadultswithsupratentoriallow-gradeglioma:ini-tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup/RadiationTherapyOncologyGroup/EasternCooperativeOncologyGroupstudy[J].JClinOncol,2002,20:2267-2276.24整理課件結論以上兩個研究均說明：高劑量放療對延長患者生存期無益可能加重放療的毒性反響25整理課件小結完全切除的LGG患者〔毛細胞型除外〕：年齡<40歲，可觀察；>40歲且無高危因素者可觀察，否那么應早期放療未完全切除的LGG患者：年輕、病癥穩(wěn)定或可控者可觀察或放療;年老、局部神經(jīng)功能缺陷、高顱內壓或認知力下降的患者，應早期放療放療的推薦放療劑量為45Gy～54Gy，1.8~2.0Gy/次26整理課件腦膠質瘤的術后放療原那么腦膠質瘤放療靶區(qū)的勾畫原那么27整理課件腦膠質瘤放療靶區(qū)的勾畫原那么已實現(xiàn)了由全腦或全中樞放療到局部野放療的轉變逐漸轉向功能影像與傳統(tǒng)解剖影像相結合的模式28整理課件高級別膠質瘤靶區(qū)勾畫原那么包括間變性少突膠質瘤、間變性星形細胞瘤和膠質母細胞瘤影像學資料：參考手術前、后MRI靶區(qū)定義：靶區(qū)劑量：CTV：54~60Gy，1.8~2.0Gy/次GTV：術后MRI強化區(qū)+瘤床CTV：GTV+2~3cm〔包全MRIT2W水腫區(qū)〕PTV：CTV+0.5cm＊須注意包全解剖學易受侵犯區(qū)域，如胼胝體29整理課件TumorbedTumorbedCTV1CTV1CTV2瘤床+2~3cm為CTV1，假設CTV1>250cm3，照射至46~50Gy時，可縮野至瘤床外1cm〔CTV2〕，推量至60Gy30整理課件低級別膠質瘤靶區(qū)勾畫原那么包括星形細胞瘤和少突膠質瘤影像學資料：參考手術前、后MRI靶區(qū)定義：靶區(qū)劑量：CTV：45~54Gy，1.8~2.0Gy/次

GTV：MRIT2W或FLAIR異常高信號區(qū)

CTV：GTV+1~2cmPTV：CTV+0.5cm31整理課件GTVCTV32整理課件室管膜腫瘤包括室管膜瘤和間變性室管膜瘤CSF檢查：術后2~3周影像學資料：參照手術前、后顱腦+全脊髓MRI放療原那么：局部野放療：MRI及CSF檢查脊髓均陰性者全中樞+局部野放療：MRI或CSF檢查陽性者33整理課件室管膜腫瘤靶區(qū)定義：

局部野：全中樞+局部野：

靶區(qū)劑量：

全中樞劑量：36Gy，1.8~2.0Gy/次

腦部原發(fā)灶CTV總劑量：54~59.4Gy，1.8~2.0Gy/次脊髓轉移灶總劑量：45GyGTV：瘤床+術后MRI強化區(qū)CTV：GTV+1~2cmPTV：CTV+0.5cm全中樞：全腦+全脊髓〔S3下緣〕局部野：同上34整理課件MRI的缺陷多項研究證明MRI并不能準確地顯示腦膠質瘤的實際邊界立體定向活檢發(fā)現(xiàn)MRI：敏感性：96%特異性：53%準確性：68%對術后患者，MRI更難于區(qū)分腫瘤殘留和浸潤及術后非特異性改變〔如血管增生、炎癥反響、膠質增生等〕35整理課件功能成像技術反映腫瘤組織的代謝、生理及分子生物學的改變，為傳統(tǒng)影像學提供功能代謝信息衍生出生物靶區(qū)〔biologictargetvolume，BTV〕的概念在腦瘤中應用較多的有PET、MRS等36整理課件11C-MET-PET顯像原理通過L-氨基酸轉換系統(tǒng)進入細胞內，參與蛋白質的合成在膠質瘤細胞內高濃聚，正常腦組織和炎癥組織攝取率低，比照明顯FDGMET37整理課件11C-MET-PET的診斷價值11C-MET-PET

：敏感性：76%～95%

特異性：87%～100%

準確性：79%Braun等發(fā)現(xiàn)：陽性預測值：96％陰性預測值：43%

38整理課件PET與MRI融合圖像各體積例如圖

圖1-111C-MET-PET和MRI融合圖像上各體積及距離示例圖Vol-MRI（T2/Gd）Vol-MET∪Vol-MRIVol-METVol-MET∩Vol-MRIVol-MRIminusVol-MET∩Vol-MRIVol-METminusVol-MET∩Vol-MRIMDMaximaldistancebetweenPETandMRIMRI強化區(qū)或異常高信號區(qū)體積11C-MET-PET異常高代謝區(qū)體積

PET與MRI并集的體積

PET與MRI交集的體積MRI在PET外的體積PET在MRI外的體積兩者邊界的最大距離39整理課件定量分析結果〔1〕表1-3.11C-MET-PET與MRIT1W增強圖像顯示的病灶位置及范圍的比照結果40整理課件定量分析結果〔2〕表1-2.11C-MET-PET的異常高代謝灶與MRIT1W增強圖像的強化區(qū)之間各體積的統(tǒng)計學變量58%51%≥2.0cm占50%,≥3.0cm占23.3%41整理