無更加臨床癥狀的膽脂瘤型中耳炎31例報(bào)告

無更加臨床癥狀的膽脂瘤型中耳炎31例報(bào)告

對(duì)于具有明顯癥狀的膽脂瘤中耳炎，很難診斷，通常由臨床醫(yī)生和患者診斷。它通?？梢园磿r(shí)治療。然而，對(duì)于沒有明顯癥狀的膽脂瘤中耳炎，由于耳膜罕見，聽力下降并不明顯。在檢查過程中，很難發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，通常容易混淆和診斷。此外，抗生素的廣泛應(yīng)用增加了膽脂瘤類型中耳炎的發(fā)病率。為了提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)和診斷水平,特將我院1987~2000年期間,經(jīng)手術(shù)治療的膽脂瘤型中耳炎289例中31例易漏診的無明顯癥狀的膽脂瘤型中耳炎的資料進(jìn)行回顧分析。材料和方法一、膽脂瘤型梳理表11987~2000年期間,31例(均為單側(cè)發(fā)病)易漏診的無明顯癥狀的膽脂瘤型中耳炎均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí),其中男21例,女10例,年齡6~76歲,平均40.6歲。左耳15例,右耳16例。二、外耳道和面膜常規(guī)檢查病程:31例中最短1個(gè)月,最長(zhǎng)60年,平均19年。耳漏:無明顯耳漏21例,間歇耳漏8例,持續(xù)耳漏2例。局部體征:門診檢查鼓膜局部均無陽性體征發(fā)現(xiàn),經(jīng)外耳道和鼓膜表面痂皮清理后,或手術(shù)時(shí)顯微鏡檢查,有9例(29.0%)術(shù)前無明顯征象,鼓膜局部有輕微征象22例(71.0%),病癥位于松弛部14例(45.2%);緊張部4例(12.9%),頂壁2例(6.5%),耳道后上方2例(6.5%)。局部病理變化主要有:內(nèi)陷囊袋6例(19.4%),小肉芽6例(19.4%),針尖樣穿孔5例(16.1%),盯聹覆蓋4例(12.9%),局限性隆起3例(9.7%)。三、氣骨導(dǎo)聽閾測(cè)試結(jié)果純音測(cè)聽:手術(shù)前后各頻率(250、500、1000、2000、3000、4000、8000Hz)的氣骨導(dǎo)聽閾測(cè)試,按何永照等觀察結(jié)果,根據(jù)術(shù)前患耳語言頻率氣骨導(dǎo)差距分為輕度(<30dB)、中度(30~45dB)和重度(>45dB)傳音功能損失。31例均作聲導(dǎo)抗測(cè)試。四、圖像檢查31例術(shù)前均進(jìn)行X線和CT檢查。五、膽脂瘤的感染特點(diǎn)對(duì)病史、癥狀、聽力損失情況、影像學(xué)檢查和手術(shù)探查結(jié)果進(jìn)行回顧分析;觀察其臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)、膽脂瘤侵犯范圍、并發(fā)癥和手術(shù)方式。應(yīng)用SAS軟件中R×C列聯(lián)表的FisherExact檢驗(yàn),了解傳音功能損失程度與鼓室功能曲線、X線與CT診斷的關(guān)聯(lián)性;對(duì)影像學(xué)檢查符合率和漏診率進(jìn)行卡方檢驗(yàn),了解X線和CT診斷與手術(shù)結(jié)果相符合程度。結(jié)果一、面膜象征和膽脂瘤31例門診3次都未能確診。4例是在清除外耳道盯聹才發(fā)現(xiàn)確診,27例是在鼓室成形或鼓室探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)有膽脂瘤。其中有2例是鼓膜緊張部小穿孔,患耳語言頻率氣骨導(dǎo)差距僅10~15dB,術(shù)前打算做單純鼓膜修補(bǔ)術(shù),根本沒有考慮到是膽脂瘤,而術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)鼓室有膽脂瘤上皮,探查結(jié)果是一個(gè)大的膽脂瘤。31例臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是:鼓膜征象和膽脂瘤存在不一致;患者自覺癥狀和術(shù)中所見不一致;病程長(zhǎng)短不一;無耳漏21例。二、聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果31例電測(cè)聽檢查顯示,患耳骨導(dǎo)聽閾在10~25dBnHL(語言頻率),平均20dBnHL;語言頻率氣骨導(dǎo)差距10~65dB,平均30dB,其中8例<30dB、18例30~45dB、5例>45dB。31例術(shù)前聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果均呈低平無尖峰的B型曲線(Jerger分類法);其中鼓室壓在-50~-100daPa7例(負(fù)壓),鼓室壓在±50daPa之間6例,曲線平坦無明顯坡度(低平曲線)18例。傳音功能損失分度和鼓室功能聲導(dǎo)抗差異情況見表1。三、ct的診斷符合率X線診斷膽脂瘤符合率41.9%(13/31),漏診率58.1%(18/31);CT的診斷符合率80.6%(25/31),漏診率19.4%(6/31)。CT診斷與手術(shù)結(jié)果符合率比X線診斷符合率為高(影像檢查提示膽脂瘤可疑也計(jì)算在符合之內(nèi)),詳見表2。四、植骨片加時(shí)發(fā)育膽脂瘤膽脂瘤侵犯范圍較小的4例:侵犯上鼓室,對(duì)聽骨鏈僅有輕微的破壞,術(shù)中可見上鼓室外側(cè)骨壁破壞,砧骨長(zhǎng)突、錘骨短突或錘骨柄輕微缺損,而聽骨鏈活動(dòng)不受影響,清除病灶后作鼓膜成形術(shù),術(shù)后1個(gè)月左右干耳,3個(gè)月復(fù)查聽力,平均提高10~20dB左右。膽脂瘤侵犯范圍較大的20例:破壞聽骨鏈,15例次為砧骨、錘骨和鐙骨破壞,鼓室蓋破壞8例次,硬腦膜暴露1例次,面神經(jīng)骨管破壞5例次,行改良乳突根治術(shù)清除膽脂瘤病灶后,再作自體骨片乳突腔填塞及外耳道后壁重建術(shù),在此基礎(chǔ)上再做鼓室成形術(shù)Ⅲ型,術(shù)后3個(gè)月左右干耳,并復(fù)查聽力,平均提高35dB。膽脂瘤侵犯范圍較大并伴有并發(fā)癥的7例:膽脂瘤不僅破壞聽骨鏈,并向后侵犯鼓竇和乳突,造成迷路瘺管1例,硬腦膜暴露2例。除1例行單純?nèi)橥桓涡g(shù),余6例行改良乳突根治術(shù)清除膽脂瘤病灶后,用自體骨片作乳突腔填塞及外耳道后壁重建術(shù),其中5例作鼓室成形術(shù)Ⅳ型,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)干耳并復(fù)查聽力,平均提高20dB,其中中鼓室有膽脂瘤侵犯的3例。有1例因咽鼓管阻塞,無條件作鼓室成形。術(shù)前所見正常的鼓膜9例,或多或少有些病理改變,應(yīng)仔細(xì)檢查有無肉芽生長(zhǎng)和膽脂瘤上皮殘留,徹底清除,只有確保無病灶的鼓膜,可在鼓室成形術(shù)時(shí)使用,特別當(dāng)中鼓室有膽脂瘤侵犯時(shí),或者光鏡下肉眼難以鑒別時(shí),應(yīng)用移植膜取而代之。探查結(jié)果如下:侵犯上鼓室9例次(29.0%);侵犯上鼓室并破壞聽骨鏈22例次(71.0%),鼓竇受侵襲8例次(25.8%),乳突部有膽脂瘤4例次(12.9%),中鼓室充滿膽脂瘤3例次(9.7%),其中1例中鼓室膽脂瘤同時(shí)有上鼓室膽脂瘤并破壞聽骨鏈。并發(fā)癥情況:31例中有面神經(jīng)骨管破壞5例(16.1%),有硬腦膜暴露的3例(9.7%),其中有面神經(jīng)骨管破壞、腦膜暴露和迷路瘺管2種或2種以上損害2例(6.5%)。五、術(shù)后聽力及氣導(dǎo)聽力隨訪時(shí)間最短1年,最長(zhǎng)14年,平均5.5年。隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)有膽脂瘤復(fù)發(fā)征象,術(shù)后持續(xù)保持干耳。4例鼓膜成形術(shù)耳保持術(shù)后提高的聽力水平。在改良乳突根治術(shù)基礎(chǔ)上作鼓室成形術(shù)Ⅲ型的術(shù)耳氣導(dǎo)聽力,1年后8例平均下降15dB,12例維持術(shù)后聽力水平,1例失訪。5例鼓室成形術(shù)Ⅳ型的聽力穩(wěn)定在術(shù)后水平。1例單純?nèi)橥桓涡g(shù)聽力無變化。膽脂瘤型梳理本組所討論的易漏診的膽脂瘤型中耳炎,是指癥狀不明顯的膽脂瘤型中耳炎,理應(yīng)包括先天性膽脂瘤型中耳炎,但有關(guān)先天性膽脂瘤型中耳炎已有專門論述,不再贅述,在此僅指后天性膽脂瘤型中耳炎(本組病例全為后天原發(fā)膽脂瘤),因其膽脂瘤病灶持續(xù)發(fā)展,而其癥狀隱蔽,不易察覺,國(guó)內(nèi)有學(xué)者早已注意到鼓膜完整的膽脂瘤型中耳炎,隨著對(duì)膽脂瘤型中耳炎發(fā)病機(jī)理研究深入,臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這類病例逐漸增多。從資料中可見,這些易漏診的膽脂瘤型中耳炎一般有較長(zhǎng)病史,曾經(jīng)有過耳漏,但大部分病例是無耳漏,或有中、輕度聽力喪失,這就容易使患者造成錯(cuò)覺,只是有些耳悶,臨床檢查又不易發(fā)現(xiàn)鼓膜局部征象,X線檢查陽性發(fā)現(xiàn)率低,CT檢查也有一定的漏診率,這就更容易造成誤漏診的發(fā)生,導(dǎo)致病變呈隱蔽性發(fā)展,直到出現(xiàn)危及生命的顱內(nèi)外并發(fā)癥時(shí),才考慮膽脂瘤型中耳炎為時(shí)已晚。因此有必要提出在臨床實(shí)踐中要重視對(duì)無明顯臨床癥狀的膽脂瘤型中耳炎誤、漏診問題。1.膽脂瘤型金針菇31例中,無明顯耳漏有21例,無明顯耳漏是這些膽脂瘤型中耳炎的一個(gè)的特點(diǎn),也是醫(yī)患二者未予重視造成誤、漏診的原因。一部分患者反映在發(fā)病初有過耳漏,在及時(shí)應(yīng)用抗生素和滴耳劑后,再無耳漏;一些松弛部袋形內(nèi)陷的膽脂瘤型中耳炎患者則反映從沒有耳漏史。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為:①鼓膜上獨(dú)特的解剖位置的上皮層形成封閉腔;②中耳粘膜下組織慢性破壞(感染,炎癥);③創(chuàng)面愈合(增殖期)是膽脂瘤型中耳炎形成和發(fā)展3個(gè)先決的條件,又認(rèn)為膽脂瘤病理一個(gè)常見的特征是:由宿主的炎癥細(xì)胞所表達(dá)的細(xì)菌和大量炎癥細(xì)胞因子出現(xiàn)。因此,感染和炎癥是原發(fā)性膽脂瘤的必不可少的條件之一,但由于抗生素的有效的應(yīng)用,可使病耳的感染和炎癥得到控制,使膽脂瘤的發(fā)展變得緩慢,甚至可使病耳恢復(fù)到靜止的表皮病前期。所以膽脂瘤型中耳炎沒有顯著的耳漏是膽脂瘤發(fā)展過程相對(duì)緩慢或靜止階段。2.鼓室功能曲線一是膽脂瘤尚未損毀聽骨,或雖有聽骨損害但對(duì)聽骨鏈傳導(dǎo)功能尚未破壞,多見于上鼓室較小膽脂瘤;二見于膽脂瘤的腐蝕砧骨長(zhǎng)突或鐙骨上部結(jié)構(gòu)破壞。砧骨長(zhǎng)突的破壞對(duì)聽力影響不大,因膽脂瘤本身可起到聲音傳導(dǎo)的作用。所以,術(shù)前電測(cè)聽結(jié)果顯示:這些病例聽力損失以中、輕度為主。聲導(dǎo)抗檢查顯示:鼓室功能曲線呈B型,臨床上由于鼓膜和聽骨鏈的復(fù)雜病變,圖形并不限于Jerger分類法5型,有的學(xué)者分9~11型,亦難概括全面,應(yīng)結(jié)合臨床和鼓室壓力綜合判斷。本研究中31例鼓室功能曲線雖然呈B型,其中也有一定區(qū)別,有的呈典型的B型曲線,上升和下降的坡度較大,有的呈低平曲線,坡度很小,見于中鼓室膽脂瘤4例;有的伴有鼓室負(fù)壓,見于松弛部袋形內(nèi)陷形成的膽脂瘤3例,上鼓室膽脂瘤1例。這些都與膽脂瘤型中耳炎發(fā)病的中耳腔復(fù)雜的病理變化一致,應(yīng)用聲導(dǎo)抗測(cè)聽,協(xié)助診斷鼓膜完整的膽脂瘤型中耳炎時(shí),更要仔細(xì)判別分析。3.有膽脂瘤在鼓室或鼓室這些膽脂瘤型中耳炎在門診和入院檢查均沒有發(fā)現(xiàn)明顯的穿孔,究其原因有以下幾種情況:松弛部袋形內(nèi)陷的角化物積聚,而袋口有上皮或盯聹覆蓋,以至看不到穿孔,只有清除袋口覆蓋物,用探針探入提示有無膽脂瘤形成可能,否則僅見鼓膜內(nèi)陷而已。還有一些中耳內(nèi)有膽脂瘤,但鼓膜完整,這種膽脂瘤不一定屬先天性,可能是內(nèi)陷袋的袋口愈合或外耳道皮膚生發(fā)層的基底細(xì)胞侵入鼓室所致。這些病例中有些是鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)后數(shù)年發(fā)生膽脂瘤,可能手術(shù)時(shí)上皮組織未能處理好,遺留或埋藏在鼓室內(nèi)成為潛在的膽脂瘤病灶所致。特別指出,另有2例膽脂瘤型中耳炎首次就診時(shí),曾看到上鼓室外側(cè)壁和松弛部有肉芽,經(jīng)抗生素治療后準(zhǔn)備手術(shù),入院檢查不僅看不到肉芽,也看不到任何穿孔。近年來國(guó)外學(xué)者也指出,膽脂瘤病生理特點(diǎn)是膽脂瘤破壞和組織愈合作用同時(shí)存在,這就造成了一部分膽脂瘤不斷向內(nèi)侵犯,而鼓膜表面卻毫無征象,值得臨床醫(yī)師的注意。4.ct檢查診斷困難31例膽脂瘤型中耳炎X線診斷符合率低,漏診率高,這是由于這些膽脂瘤型中耳炎,因其病變多屬早期,病變范圍小,骨破壞輕微而不明顯。鼓竇膽脂瘤伴感染時(shí),其硬化邊緣可被吸收,給診斷造成困難。CT檢查診斷漏診率雖然低于X線(為19.4%),但還不令人滿意。因此,國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議采用高分辨率CT(薄層連續(xù)掃描,重建放大)和磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)技術(shù),可發(fā)現(xiàn)鼓室、鼓竇入口及鼓竇內(nèi)團(tuán)塊狀軟組織塊影;聽小骨不同程度侵蝕、移位和關(guān)節(jié)異常。因?yàn)镸RI能提供很好的軟組織對(duì)比度信息,從而得到更正確的診斷。有些高分辨率CT不能正確診斷的病例,MRI可分辨出炎癥變化、膽脂