胰腺癌胰腸切除術(shù)后早期胰漏防治

胰腺癌胰腸切除術(shù)后早期胰漏防治

胰腺雙盲切除后的早期并發(fā)癥，除一般腹部外科手術(shù)并發(fā)癥外，主要包括胰漏（遺漏）、膽漏、出血和胃紊亂。如何防治這些致命性的并發(fā)性,一直是腹部外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。本文就作者近年來對上述各種并發(fā)癥所采取的防治措施進(jìn)行探討。1胰腸吻合方法為了預(yù)防胰漏,文獻(xiàn)中已出現(xiàn)20余種方法,大體上包括胰腺殘端結(jié)扎,胰管栓塞,胰空腸吻合和胰胃吻合等。胰管結(jié)扎方法簡單,但胰漏發(fā)生率高達(dá)50%,已淘汰不用。胰管栓塞帶來長期胰外分泌不足,需要長期酶替代療法,而且并非每個(gè)病人的胰斷端均能找到胰管,因此,目前使用的單位不多。胰胃吻合操作不如胰腸吻合便捷。目前大多醫(yī)院采用各種胰空腸套入吻合法,其胰漏的發(fā)生率仍有5%～10%之多。北京協(xié)和醫(yī)院改進(jìn)了常用的胰腸端端吻合或端側(cè)吻合方法為胰管空腸吻合胰殘端套入法,即將端側(cè)吻合后的吻口再套入空腸內(nèi),使胰漏的發(fā)生率由以前的15.2%下降到2.5%。胰腸吻合方法的多種多樣,說明沒有一種方法能完全杜絕胰漏的發(fā)生。為了能確保不發(fā)生胰漏,作者設(shè)計(jì)了捆綁式胰腸吻合術(shù)。1996年1月～1999年5月已施行85例,沒有發(fā)生胰腸吻合口漏。據(jù)作者所知,目前已有6家醫(yī)院采用本法,同樣沒有發(fā)生胰漏。1.1手術(shù)方法圖1.51.1.1pmod以擬定切線近端的胰腺上下緣各縫一針,即以彭氏多功能手術(shù)解剖器(PMOD)刮吸法斷胰,斷面電凝止血,不需作魚口狀切斷,一般不需縫合,胰斷端再游離3cm,以備捆綁。用PMOD推開周圍蜂窩狀組織,隨時(shí)電凝細(xì)小血管,可很容易游離胰斷端。1.1.2準(zhǔn)備空腸中斷靠近一根終末動(dòng)脈處離斷空腸,把空腸斷端翻轉(zhuǎn)3cm,令其粘膜面朝外,用電凝或石炭酸破壞之,使其喪失分泌功能。1.1.3唇前唇及前唇將腸斷端與胰斷端靠攏,用絲線把兩者縫合,連續(xù)或間斷,先后唇再前唇。腸端縫線僅縫粘膜,避免穿透漿肌層。胰管開口如果清晰可見,應(yīng)將其后唇連同胰腺后唇與腸粘膜后唇縫合。1.1.4安裝并連接將粘膜面已破壞的空腸漿肌層翻回原狀,胰斷端3cm即自然套入腸內(nèi)3cm。然后,將空腸漿肌層與胰包膜間斷縫合固定4針。1.1.5捆綁在接近空腸斷端兩根動(dòng)脈之間的系膜上穿一根粗腸線。用以環(huán)繞空腸結(jié)扎,使空腸與胰腺緊密相貼,從而阻止液體在二層面間流通。1.2液壓抽胰術(shù)綜觀各種吻合方法,不論是雙層縫合還是三層縫合,在兩針之間總有空隙,都可成為發(fā)生胰瘺的“突破口”。捆綁式胰腸吻合的最大特點(diǎn)是徹底消除了這些突破口,胰液幾乎絕無可能從胰腸吻合口滲出。捆綁式胰腸吻合另一特點(diǎn)是十分容易縫合,原因是:(1)腸粘膜松弛容易拉攏;(2)可以連續(xù)縫合,節(jié)省時(shí)間;(3)只需單層縫合;(4)包埋胰端的空腸已去粘膜,套入時(shí)不會(huì)產(chǎn)生高張力。本術(shù)式還有下列優(yōu)點(diǎn):不必向胰管插管,斷胰時(shí)不需刻意尋找胰管開口;沒有胰管引出的胰管導(dǎo)管,減輕了術(shù)后護(hù)理。2對肝管的常規(guī)安置T字管安置可能有助于膽漏的預(yù)防,但是為了安置T管,往往保留較長的膽總管,而作為根治性的胰十二腸切除,膽管的切斷處應(yīng)在總肝管。換言之,T字管的安置,可能會(huì)影響手術(shù)的根治性。作者認(rèn)為膽漏的預(yù)防有兩點(diǎn)須特別注意:(1)膽管斷端的血供必須良好,為此不宜進(jìn)行過多的游離;(2)縫合進(jìn)針的間距應(yīng)當(dāng)恰到好處,不宜過密,更不可太稀,邊距在不影響吻合口徑的前提下,寧可寬一些;(3)吻合口避免張力。3出血胰頭十二指腸切除術(shù)的出血并發(fā)癥有兩大類:即腹內(nèi)出血和消化道出血。3.1內(nèi)出血3.1.1推剝胰腺損傷的部位和部位多為進(jìn)行分離解剖時(shí)腸系膜上靜脈(SMV)門靜脈(PV)或其分支時(shí)撕裂破損所致。術(shù)中如何尋找SMV?各家意見和經(jīng)驗(yàn)有所不同。多數(shù)主張順著結(jié)腸中靜脈干向深部解剖。作者習(xí)常采用其他兩種途徑:(1)十二指腸橫部:作Kocher切口之后,向上提緊十二指腸降部,同時(shí)將橫結(jié)腸系膜向下對抗?fàn)坷?即可清楚顯露十二指腸橫部,繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離就能很自然地見到SMV從十二指腸橫部的前面跨越。(2)胰腺下緣:不要直接在胰頸下緣SMV的正前方進(jìn)入。正確的方法應(yīng)先在胰體下緣切開后腹膜,然后朝胰頸方向擴(kuò)大切口。將胰腺向上向前提起,然后將胰腺后面的松弛組織推開,并向胰頸方向進(jìn)行解剖,可用手指推開蜂窩組織,而作者則使用PMOD進(jìn)行推剝,可以十分安全地顯露SMV。血管損傷出血洶涌時(shí),要保持鎮(zhèn)靜,切忌用血管鉗直接鉗夾裂口以免加重?fù)p傷。我們的做法是先采取局部壓迫止血,壓迫裂口的遠(yuǎn)端和近端。倘若手指壓迫會(huì)影響下一步的修補(bǔ),則可用剝離子壓迫,移除局部壓迫即可在直視下修補(bǔ)裂口。作者有幾次被喚上手術(shù)臺(tái)去處理難以控制的出血,發(fā)現(xiàn)是鉤突殘端的出血,用兩把Eillis鉗夾住殘端即可縫扎止血。前面提及切忌用血管鉗直接鉗夾裂口,但是使用Ellis鉗卻是允許的。盡管有時(shí)未能夾住出血點(diǎn),但是用Ellis鉗提起近旁的組織,就能幫助顯露出血點(diǎn),進(jìn)而用另一把Ellis鉗去夾住。胰腺癌侵及或緊鄰鉤突時(shí)即應(yīng)一并切除鉤突。如何處理許多鉤突直接匯入SMV和門靜脈的靜脈是這一手術(shù)步驟的關(guān)鍵。我們同樣使用PMOD進(jìn)行分離解剖,很容易把蜂窩組織推開,清楚顯露每一根小靜脈,在距離腸系膜或門靜脈0.5cm以外將小靜脈電凝一段之后離斷,這樣就能迅速地把腸系膜靜脈從鉤突部游離出來。SMV-PV與腫瘤緊密相連時(shí)如何安全解剖?有時(shí)腫瘤緊貼SMV-PV,這并不意味著腫瘤浸潤。此時(shí)在兩者之間進(jìn)行分離解剖,存在相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。遇此情況時(shí),我們先安放“止血帶”備用,需要從三個(gè)方向進(jìn)行控制,即SMV、PV和脾靜脈(SV)。PV的控制應(yīng)當(dāng)不影響肝動(dòng)脈,方法是先將肝動(dòng)脈游離,在其底下穿過8號(hào)尿管,尿管的一頭繞過肝十二指腸韌帶,從網(wǎng)膜孔拉出。將尿管的兩頭拉緊就能控制PV(和膽總管)(圖6、7)。我們這樣預(yù)置的“止血帶”已有11例的經(jīng)歷,但真正需要使用的只有5例。其他6例無需控制SMV和PV,但每次都控制SV,因?yàn)镾V的控制可不受時(shí)間的限制。3.1.2b超檢查或東南角穿刺術(shù)后出血可從引流管中引出。如果量少,可在嚴(yán)密觀察下,保守治療。但有時(shí)腹內(nèi)積血甚多而無法引出。因此,如果病人表現(xiàn)周圍循環(huán)不穩(wěn)定,應(yīng)行B超檢查或腹腔穿刺。必要時(shí)應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行手術(shù)探查。3.2胃腸道出血表現(xiàn)為嘔血、黑便。出血可能來自三個(gè)吻合口或者胃粘膜。分別觀察(橋襻)腸腔內(nèi)引流管和胃管的流出量和性質(zhì),往往可以作出鑒別診斷。3.2.1生長抑素的預(yù)防近年來PD術(shù)后常規(guī)使用甲氰脒胍類藥物已使其發(fā)病率有所下降。一旦發(fā)生,應(yīng)加強(qiáng)措施,包括生長抑素的應(yīng)用等。對多數(shù)病人有力的非手術(shù)方法可以奏效。但如果出血量大,必須果斷地及時(shí)手術(shù)——清除積滿胃腔的血凝塊,淺淺電灼散在的潰瘍面,最后作胃造瘺。3.2.2縫扎止血點(diǎn)檢查多為胰斷面的滲血,是否由于被激活的胰酶作用于創(chuàng)面的結(jié)果,尚無定論。如果保守?zé)o效,應(yīng)手術(shù)探查。方法是在離開胰腸吻合1.5cm處縱行切開空腸前壁。從腸腔內(nèi)觀察胰斷端和吻合口,發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)即可予以縫扎止血。通過這一切口也可探查膽腸吻合口。4胃造瘺的預(yù)防方法常見于保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)。預(yù)防的方法是注意避免損傷Latarget神經(jīng)及其分支,盡可能保留胃小彎側(cè)的血運(yùn),吻合前先用手指擴(kuò)張幽門?？墒羌幢闳绱?還有部分病人出現(xiàn)胃排空障礙。為此,可以施行預(yù)防性胃造瘺和空腸造瘺。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院行PPPD的75例中,行胃造瘺者32例,空腸造瘺34例。趙玉沛對擬行PPPD的病人術(shù)前常規(guī)行胃肌電檢查,進(jìn)行篩選,對不正常者行預(yù)防性胃造瘺,避免對每個(gè)病人都常規(guī)造瘺。我們還未開展這項(xiàng)研究,因此仍然傾向于預(yù)防性造瘺。由于我們進(jìn)行造瘺的方式方法以及使用的導(dǎo)管都非同一般,所以能夠達(dá)到既增加安全性,又減少病人痛苦之目的。通過單一的胃造瘺既能減壓,又可同時(shí)輸入腸內(nèi)營養(yǎng),增加了安全因素;有了胃造瘺來代替長時(shí)間留置的鼻胃管,能顯著地減少病人痛苦。使用的導(dǎo)管稱為Ⅱ型PS管。該管由兩根不同的導(dǎo)管組合。其一為減壓管(22～24號(hào)T字管)另一為營養(yǎng)管(內(nèi)徑2mm的硅膠管,其前端為14號(hào)硅膠管)。營養(yǎng)管通過T管腔,并在離T管體外開口約5cm處引出T管。安置方法是用血管鉗通過胃前壁和胃腔把Ⅱ型PS管從即將完成的胃腸吻合中拉入胃腔并引出