膽脂瘤型中耳炎突圍根治術后不干耳的原因分析及防治

膽脂瘤型中耳炎突圍根治術后不干耳的原因分析及防治

膽脂瘤性中耳炎是牙科疾病的風險之一。乳突根治術是治療本病的主要方法。手術的目的是清除病變的組織，并獲得干燥的耳朵。然而，一些患者術后繼續(xù)或間歇性膿液流。如果病變復發(fā)，需要重新手術。我科1984年7月~2007年5月對38例乳突根治手術后復發(fā)的患者,經(jīng)再手術治療終獲干耳。為探討乳突根治術后不干耳的原因和及提高干耳率,現(xiàn)對其臨床資料進行分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1左室耳的部位本組38例(本院12例、外院轉來26例)中,男27例,女11例;左耳21例,右耳17例。年齡5~52歲,均有乳突根治手術史。曾行過1次手術30例、2次手術8例。31例行乳突翻查術,3例行外耳道擴大術,4例行耳甲腔成形術。此次手術距前次手術時間6個月~5年。1.2外耳道口感染手術在局麻或全麻下進行,使用耳科顯微鏡及電鉆。在乳突反查術中見術腔內(nèi)有多少不等的肉芽組織增生、膽脂瘤殘留或復發(fā),其中18例膽脂瘤病灶位于上鼓室2例、鼓室竇及面神經(jīng)隱窩11例、乳突尖2例、竇腦膜角3例,9例面神經(jīng)嵴過高,4例咽鼓管感染,7例外耳道及其耳道口狹窄。位于上鼓室的病灶,去除上鼓室外側壁,使鼓室蓋和鼓竇蓋成一連續(xù)骨板,徹底開放上鼓室,切斷去除錘骨頭,可以更好的清除膽脂瘤,也可使上鼓室的引流保持通暢。病灶位于面神經(jīng)隱窩者,磨低面神經(jīng)嵴,開放后鼓室,清理面神經(jīng)隱窩處膽脂瘤及炎性肉芽;病灶位于乳突尖,磨開乳突尖部病變的氣房,徹底開放引流;病灶位于腦膜角,徹底消除竇腦膜角處乳突氣房,使乳突腔完全骨骼化。對9例面神經(jīng)嵴過高的病例,重新磨低,外端可削低至與外耳道下壁平,內(nèi)端骨質(zhì)不能低于水平半規(guī)管骨嵴。4例咽鼓管感染病例,聽力為神經(jīng)性耳聾又無聽力重建的價值,則將其鼓口封閉,7例外耳道及其耳道口狹窄者,其中3例在保護面神經(jīng)的前提下盡量向后磨窄外耳道后壁,以擴大外耳道,4例外耳道口狹窄者,施行了耳甲腔成形術,擴大了整個術腔的通氣引流。術后用含強的松龍及倍福的碘仿紗條填塞術腔,1周切口拆線,2周抽出耳內(nèi)填塞物,以后觀察術腔引流情況,如滲出不多則無需處理,滲出多且伴感染者,術腔用抗生素紗條換藥,每日一次,一般一周即可。2結果全部病例無1例出現(xiàn)手術并發(fā)癥,術后1個月干耳15例,2個月干耳19例,3個月干耳4例。隨訪半年以上,乳突腔均干燥,聽力與術前相近。3討論3.1手術后耳損的原因3.1.1外觀觀察與手術治療術者對中耳乳突解剖不熟練,操作技能差,是致膽脂瘤殘留是手術失敗的主要原因。分析病灶殘留的部位,最多見于面神經(jīng)隱窩及咽鼓管上隱窩,面神經(jīng)垂直段骨管越突出,隱窩就越深越隱蔽,常為膽脂瘤侵襲,手術時顧慮損傷面神經(jīng),往往不能徹底清除病灶,術后繼續(xù)流膿,檢查感染位于后鼓室,并有上皮脫屑,應疑此處有膽脂瘤殘留,本組有11例,上鼓室及乳突尖各2例、竇腦膜角3例,所以乳突根治術最好在顯微鏡下用電鉆磨光乳突、迷路周圍、鼓室尤其是面神經(jīng)隱窩所有氣房、徹底清除膽脂瘤皮,才能獲得干耳。膽脂瘤上皮與周圍組織附著疏松,容易剝離。即使與硬腦膜、面神經(jīng)表面相貼,在顯微鏡底下仍能順利分離,而肉芽則不同,為防止面神經(jīng)等重要組織的損傷,可適當保留不影響引流的肉芽組織。3.1.2干耳的制作是首次乳突術后術腔感染的主要原因之一,乳突手術如果主要目的是干耳,無聽力重建可能,在控制鼻部感染的同時,搔刮或以30%三氯醋酸燒灼咽鼓管口黏膜,使其形成疤痕,斷絕咽鼓管與中耳腔的通路,從而獲得干耳。3.1.3外耳道后壁內(nèi)端骨料乳突手術要求外耳道通向乳突腔之間不存在隆起的骨嵴,乳突腔與外耳道之間的引流需磨低外耳道后壁,后鼓室的引流也需盡量磨低外耳道后壁。以外半規(guī)管隆突和砧骨窩作為標志,在不損傷面神經(jīng)的前提下,盡量削低面神經(jīng)嵴和開放后鼓室。為此外耳道后壁外端可削低至與外耳道下壁平,使外耳道后壁皮瓣平鋪入乳突腔,但外耳道后壁內(nèi)端骨質(zhì)不能低于水平半規(guī)管骨嵴,因此處有面神經(jīng)垂直段,削除過低會損傷面神經(jīng)。本組9例因面神經(jīng)嵴過高致引流不暢最終導致不干耳。術腔如有過多肉芽生長,應隨時去除,并以蘸地塞米松的紗條填壓,或用30%的三氯醋酸灼燒肉芽后用干紗條壓迫,3d1次,直至肉芽消失。另外,斷橋時前后橋柱去除不足造成橋部狹窄也是手術失敗原因之一。3.1.4外耳道切口本組7例,術后外耳道狹窄,妨礙換藥及觀察術腔,且引流不暢,術腔上皮脫屑積聚或分泌物不易排出,使術后持續(xù)流膿。造成外耳道狹窄的原因是耳內(nèi)切口偏內(nèi),或切口在外耳道骨部,肉芽生長,疤痕形成,因此耳內(nèi)切口應作在外耳道軟骨部耳界切跡處,將其皮下組織剪除,形成薄皮瓣,向乳突腔翻卷,覆蓋面神經(jīng)嵴上,縫合切口。其中3例系骨性外耳道狹窄,在保護好面神經(jīng)的前提下可盡量向后擴大外耳道,以使術腔好換藥且促進術腔引流,提高術后干耳率。4例外耳道口狹窄,通過耳甲腔成形使術腔易與外界相通,良好的通風可使術腔盡快上皮化,術腔與外耳道口的大小相協(xié)調(diào)也是干耳的關鍵。3.2肉芽活檢的配合3.2.1對于已出現(xiàn)的術后不干耳,在了解不干耳發(fā)生原因的前提下,予以相應的治療,從而再獲干耳。雖然病變的殘留與復發(fā)可通過再次手術去除,但最好的方法是預防。首先加強理論和基本技能學習,提高手術技巧,做好充分的術前準備,乳突拍片或顳骨CT,檢查咽鼓管功能和聽力測定。電鉆和手術顯微鏡的應用可以更好的去除病灶,防止周圍重要組織的損傷。麻醉要充分以使患者能很好配合,充分止血保持術野清晰,使術者能查清微細病變和重要結構,利于徹底清除病變,且重要結構不受損傷。3.2.2肉芽組織增生多位于鼓竇入口、上鼓室、后鼓室、面神經(jīng)隱窩、乳突尖及咽鼓管鼓口等處,特別是鼓竇入口和咽鼓管鼓口。如術腔內(nèi)有大量肉芽或黏膜腫脹,應先予局部抗炎、消腫治療。若術腔內(nèi)膿性分泌物較多,且之前未使用抗生素藥物,可取耳道分泌物拭子,做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗,以便選用有效抗生素治療。清理耳道內(nèi)肉芽時動作必須輕柔,因其可能與暴露的面神經(jīng)、鐙骨底板、暴露的硬腦膜相連,強行分離會造成損傷。對于肉芽增生快、腫脹程度重的,每次換藥時可用抗生素紗條填塞術腔,每周換藥2~3次。同時應注意患者有無鼻腔、鼻竇、鼻咽部感染,這些部位的感染可通過咽鼓管引起中耳感染,因此必須同時予以治療。經(jīng)過局部抗炎消腫和反復換藥后,術腔內(nèi)的病變?nèi)詿o法控制者,可再行乳突根治手術。3.2.3術后換藥至關重