胃腸道間質(zhì)瘤的手術(shù)治療進(jìn)展

胃腸道間質(zhì)瘤的手術(shù)治療進(jìn)展

大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤（gist）發(fā)生在胃里，gist對(duì)放射治療和藥物治療不敏感。這種治療方法是手術(shù)切除。Heinrich等提出胃間質(zhì)瘤(gastricstromaltumor,GST)瘤體多位于胃黏膜下層,雖然GST具有潛在的惡性,但臨床上出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的事件非常少,術(shù)中無(wú)需進(jìn)行常規(guī)的淋巴清除。Ponsaing等發(fā)現(xiàn)GST主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至肝臟,外科手術(shù)切除GST的關(guān)鍵是腫瘤切除的完整性。由于以上GST的特征符合微創(chuàng)手術(shù),最早的治療方法有兩種:一種是內(nèi)鏡下腫塊的剔除,適合腔內(nèi)生長(zhǎng)的小腫瘤;一種是單純腹腔鏡手術(shù)。單純腹腔鏡手術(shù)由于具有很大的局限性,以至于術(shù)中不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹也很多見(jiàn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,GST的治療也已經(jīng)從最初的內(nèi)鏡下腫塊的剔除和單純的腹腔鏡下手術(shù)發(fā)展到了雙鏡聯(lián)合(laparoscopicandgastroscopiccooperativesurgery,LGCS)即腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的治療。該技術(shù)既兼具了二者的優(yōu)勢(shì),又互相彌補(bǔ)了雙方的不足,具有很高的應(yīng)用價(jià)值1治療上腹部腫瘤的方法[5、6、7、8、9、10、11、12、13、14]1.1穿刺trocar術(shù)前常規(guī)藥物,經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻,患者平仰臥位。于臍環(huán)上緣10mmTrocar穿刺建立CO2氣腹并作觀察孔,劍突下、左肋緣鎖骨中線偏外側(cè)及右肋緣與右鎖骨中線交叉點(diǎn)分別穿刺12mm、5mm及10mmTrocar,作為操作孔,操作孔位置可依腫瘤的大體部位微調(diào)。氣腹壓力在12~15mmHg,置入30°腹腔鏡。從口腔插入胃鏡,根據(jù)術(shù)前胃鏡資料初步判斷腫瘤位置,通過(guò)腹腔鏡監(jiān)視器中見(jiàn)到胃腔內(nèi)透光、頂起部位,予以定位。1.2部分切除胃壁根據(jù)腫瘤位置選擇不同的方法,有三種參考方案,術(shù)中可根據(jù)患者實(shí)際情況靈活應(yīng)用。1)胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術(shù)(endoscopy-assistedwedgeresection,EAWR)。超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶,腫瘤經(jīng)胃鏡定位后,縫線縫合腫瘤旁胃壁以便牽拉和定位,沿腫瘤小彎側(cè)用腹腔鏡切割縫合器閉合擬切除部分胃壁,胃鏡下檢查腫瘤是否完全包含于擬切除胃壁中,遂行胃楔形切除,擴(kuò)大主操作孔將標(biāo)本取出,對(duì)于胃底靠近賁門的腫瘤,切割縫合器以胃鏡作為邊界,利用胃鏡對(duì)胃壁的支撐作用,避免切除胃壁過(guò)多造成胃腔狹窄。術(shù)畢胃鏡檢查有無(wú)出血、狹窄。2)胃鏡輔助下行腹腔鏡胃腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)(endoscopy-assistedtransluminalresection,EATR)。胃后壁近小彎的腫瘤經(jīng)胃鏡定位后,超聲刀切斷腫瘤周圍胃大小網(wǎng)膜,再打開(kāi)腫瘤對(duì)應(yīng)的胃前壁,胃腔內(nèi)用縫線縫合腫瘤上下極,吊起腫瘤經(jīng)胃前壁切口提出胃腔外,再用切割縫合器于腫瘤基底行胃部分切除。縫線縫合胃前壁切開(kāi)處,牽拉后使用切割縫合器閉合胃前壁。胃鏡腔內(nèi)檢查有無(wú)出血、狹窄。(3)腹腔鏡輔助下胃鏡腫瘤切除術(shù)(laparoscopy-assistedendoscopicresection,LAER)。建立人工氣腹后插入腹腔鏡觀察,胃鏡下用電灼切除腫瘤,根據(jù)腫瘤部位適當(dāng)游離胃脾韌帶和胃結(jié)腸韌帶,然后利用透照技術(shù),在腫瘤切除部位行腹腔鏡下胃壁漿肌層縫合術(shù)。1.3淋巴結(jié)的測(cè)定術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理做快速冰凍切片,明確診斷。證實(shí)為胃間質(zhì)瘤后無(wú)需清掃淋巴結(jié)。常規(guī)胃腸減壓、補(bǔ)液、適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防性應(yīng)用抗生素2~3d,腸道功能恢復(fù)肛門排氣后拔除胃腸減壓管,囑病人進(jìn)食流質(zhì),后逐漸恢復(fù)到正常飲食。2不同類型胃間質(zhì)瘤的手術(shù)安全性比較單純內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤具有很大的局限性,因?yàn)?1)位于賁門胃底的GST和體積較大的GST,內(nèi)鏡操作困難。2)內(nèi)鏡切除GST易造成出血、穿孔等并發(fā)癥。3)內(nèi)鏡難以全面判斷GST的浸潤(rùn)深度,有切除范圍不足的可能。單純腹腔鏡微創(chuàng)治療GST也有很大的局限性,包括以下幾個(gè)方面:1)定位瘤體較小的GST和腔內(nèi)型生長(zhǎng)的GST切除困難。2)鏡下視野局限,很難保證完整切除腫瘤、切緣安全、無(wú)播散。3)接近賁門和幽門的GST行單純腹腔鏡切除時(shí)容易造成術(shù)后管腔狹窄。4)無(wú)法實(shí)時(shí)評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥。LGCS治療胃間質(zhì)瘤克服了以上的局限性,并且兼具了二者的優(yōu)點(diǎn),具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]:1)手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少,死亡率低,術(shù)后患者恢復(fù)快,生活質(zhì)量高。2)超聲內(nèi)鏡定位準(zhǔn)確,減少手術(shù)中尋找病灶時(shí)間。3)病灶切除更加完整,內(nèi)鏡下環(huán)周標(biāo)記腫瘤,保證了切緣的陰性,減少不必要的胃壁損傷及過(guò)多正常胃組織的切除。4)減少手術(shù)操作過(guò)程中不必要的腫瘤擠壓,做到無(wú)瘤原則。5)減少無(wú)謂的因單純腹腔鏡下病灶定位困難而中轉(zhuǎn)的開(kāi)腹手術(shù)。6)及時(shí)發(fā)現(xiàn)切除縫合后腔內(nèi)出血、閉合不嚴(yán)密及閉合后管腔狹窄等并發(fā)癥并處理。7)內(nèi)鏡下胃內(nèi)充氣測(cè)漏試驗(yàn)提高手術(shù)的安全性。8)避免了延遲穿孔等并發(fā)癥,增加了手術(shù)的安全性和有效性。Walsh等針對(duì)14例胃食管連接部、胃竇部、胃后壁的一組GST(瘤灶直徑1.5~7.0cm,平均3.8cm),應(yīng)用LGCS方法切除腫瘤,術(shù)中戳孔數(shù)不同,平均隨訪16.2個(gè)月未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā),認(rèn)為L(zhǎng)GCS技術(shù)最適合腔內(nèi)型GST。Wilhelm等發(fā)表的前瞻性研究中,88例GST實(shí)施了LGCS,均獲得安全切緣,平均術(shù)時(shí)90.7min,術(shù)后平均住院7.3d,隨訪40個(gè)月腫瘤無(wú)復(fù)發(fā),認(rèn)為L(zhǎng)GCS技術(shù)具有病死率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),即使是瘤體直徑偏大、高危的GST也可以采用該技術(shù)。3對(duì)不同適應(yīng)范圍eatr的意見(jiàn)胃間質(zhì)瘤根據(jù)所在部位分為三型。Ⅰ型:腫瘤位于胃底或胃大彎。Ⅱ型:腫瘤位于幽門附近或胃竇。Ⅲ型:腫瘤位于胃小彎或食管胃交界處。雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤的手術(shù)方式同樣有3種:LAER、EAWR和EATR。Ⅰ型胃間質(zhì)瘤適合EAWR,Ⅱ型胃間質(zhì)瘤適合腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除,Ⅲ型胃間質(zhì)瘤適合EATR。LGCS治療胃間質(zhì)瘤的適應(yīng)范圍雖報(bào)道不一,但大同小異,總結(jié)各類觀點(diǎn)[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,19,20]筆者認(rèn)為其適用范圍如下:1)影像學(xué)檢查顯示腫瘤邊界清楚質(zhì)地均勻。2)腫瘤橫徑<6cm或>6cm的腔外型腫瘤。3)無(wú)胃周侵犯及腹腔轉(zhuǎn)移。4)胃周局部侵犯或腹腔轉(zhuǎn)移,但仍可整塊切除者。5)病灶部位位于胃前壁。胃后壁的病灶由于腹腔鏡下暴露和縫合均困難,不宜采用該方法。6)瘤體直徑較小或漿膜面完好,常規(guī)腹腔鏡下探查無(wú)法確認(rèn)病灶位置。4手術(shù)前準(zhǔn)備工作綜合報(bào)道[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,19,20,21],雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1)腫瘤切除應(yīng)為完整的包膜外切除。2)最大限度保留正常胃壁組織及盡可能保留賁門幽門功能。3)最低程度的手術(shù)污染。4)胃鏡檢查定位時(shí)間要盡量短。胃鏡檢查時(shí)充氣會(huì)使胃腸道充氣隆起,使腹腔空間減小而影響操作。要和胃鏡醫(yī)生充分配合,看清楚腫瘤后即抽盡胃內(nèi)殘氣方便腔鏡操作。5)縫扎瘤體旁正常胃體定位和牽拉腫瘤,使瘤體及其周圍部分正常胃組織象帳篷樣突起,便于切割。不主張先用結(jié)扎器將牽拉突出胃體的瘤體套扎以免引起胃體變形狹窄。6)切割前再次胃鏡檢查確定定位準(zhǔn)確,切割后胃鏡檢查了解有無(wú)胃道狹窄。7)在腫瘤切除過(guò)程中,無(wú)論內(nèi)鏡還是腹腔鏡,都要盡量避免觸碰腫瘤,防止腫瘤破裂,造成腹腔種植轉(zhuǎn)移。8)在不影響觀察和操作的情況下,盡可能少地向胃腔內(nèi)注入空氣,降低胃壁張力,以降低腹腔鏡操作的難度和減少術(shù)后腹脹的發(fā)生。9)胃鏡操作時(shí)容易使氣管插管松動(dòng)脫落,應(yīng)密切觀察麻醉情況,以防出現(xiàn)意外。10)進(jìn)鏡時(shí)注意無(wú)菌原則,避免污染手術(shù)區(qū)域。11)胃鏡進(jìn)鏡后應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉腹腔鏡光源,以免影響內(nèi)鏡。觀察腹腔鏡下根據(jù)內(nèi)鏡光源的位置初步定位病變后,用剝離鉗輕觸對(duì)應(yīng)漿膜面,內(nèi)鏡下觀察黏膜面隆起以確保定位準(zhǔn)確。12)雙鏡聯(lián)合技術(shù)實(shí)施時(shí),一般可采取全麻后首先胃鏡探查評(píng)估病灶后再?zèng)Q定具體切除辦法。5培養(yǎng)各協(xié)調(diào)人才LGCS治療胃間質(zhì)瘤存在以下幾個(gè)方面的不足:1)常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)于腫瘤的層次、起源等不好鑒別,而超聲內(nèi)鏡更具優(yōu)勢(shì)。2