上中醫(yī)護(hù)理病歷(試用)

PAGEPAGE10上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理病歷護(hù)理學(xué)院王逸文2006481044

一、一般資料科別：呼吸內(nèi)科病房：8306床號(hào)：18床住院號(hào)：08120113姓名：王亞瑟性別：女年齡：78歲職業(yè)：退休民族：漢婚姻：已婚信仰：佛教文化程度：小學(xué)籍貫：上海入院日期：2008/12/1入院方式：門診轉(zhuǎn)入病歷記錄日期:2008/12/1病歷敘述者：女兒可靠程度：較可靠主管醫(yī)生：賀寰宇醫(yī)療診斷：慢性喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、呼吸衰竭11型、肺性腦病、右心功能不全、貧血護(hù)士：王逸文二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過1．主訴：咳嗽、咳痰10年，氣促、浮腫2年2．現(xiàn)病史：癥狀：因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳黃色濃痰，口服抗生素?zé)o效，漸漸感到胸悶、氣短、腹脹、納差、尿少、嗜睡，以上癥狀加重1周后入院體檢：T：36.9℃，P188次/min，R36次/min，BP135/70mmHg患者明顯發(fā)紺，眼眶輕度浮腫，兩肺呼吸音低，左下肺聞及細(xì)濕羅音，劍突下可見心尖搏動(dòng)，心界不大，肝達(dá)肋下5cm，納差，腹脹（二）既往身體狀況1．既往病史：慢性支氣管炎2．個(gè)人史：出生地與居住地：上海；性別：女；年齡：78歲；職業(yè)：退休；經(jīng)濟(jì)來源：退休工資；吸煙史：50包年3．家族史：無4．月經(jīng)、孕、產(chǎn)史：絕經(jīng)28年，產(chǎn)有一子一女5．過敏史：橡皮膠過敏6．嗜好：吸煙50包年（三）現(xiàn)在身體狀況1．主訴：咳嗽，咳黃色膿痰2．飲食：食欲下降3．睡眠：嗜睡4．排泄：尿少5．自理程度：需協(xié)助6．其他：（四）心理社會(huì)狀況1．精神狀態(tài)：意識(shí)清醒，但感到焦慮2．對(duì)疾病、健康的認(rèn)識(shí)和理解：病人對(duì)疾病的發(fā)生、病程、預(yù)后及健康保健知識(shí)不甚了解。3．對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：反應(yīng)一般4．人格類型（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上打“√”）：獨(dú)立/依賴√√緊張/松弛主動(dòng)/被動(dòng)√√內(nèi)向/外向5．醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)（五）身體評(píng)估1、一般狀況：生命體征：T：36.9℃，P188次/min，R36次/min，BP135/70mmHg精神狀態(tài)：一般，病人感到焦慮營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良，有貧血2、頭、面、頸部：鼻翼煽動(dòng)、頸靜脈充盈3、胸腹部：呼吸短促，兩肺呼吸音低，左下肺聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見心尖搏動(dòng)，心界不大，肝達(dá)肋下5cm。（六）輔助檢查（與醫(yī)療護(hù)理診斷有關(guān)的輔助檢查）1、痰液檢查：痰培養(yǎng)2、影像學(xué)檢查：X線、CT、、放射性核素肺通氣/灌注掃描3、纖維支氣管鏡4、呼吸功能測(cè)定：肺總?cè)萘?、用力肺活量、殘氣?、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常規(guī)7、心超8、心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)三．目前主要治療及護(hù)理（近1周）主要治療：抗感染、止咳平喘、祛痰、利尿治療1、抗感染：1）喹諾酮類：環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星……2）磺胺類：磺胺嘧啶……3）甲氧芐啶4）青霉素類：青霉素G、阿莫西林……5）頭孢菌素類：頭孢拉定、頭孢曲松……6）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素……7）氨基糖苷類：慶大霉素（霧化）、妥布霉素（霧化）等……2、鎮(zhèn)咳藥：可待因、噴托維林、右美沙芬、苯丙哌林、氯哌斯汀、苯佐那酯3、平喘藥：1）β受體激動(dòng)藥：沙丁胺醇（霧化）、伯利康尼、腎上腺素、異丙腎上腺素（吸入）、麻黃堿2）茶堿類：氨茶堿（不宜IM，飯后服藥）、膽茶堿、喘定3）抗膽堿藥4、祛痰藥：乙酰半胱氨酸、溴已新、氯化銨、愈創(chuàng)甘油醚5、利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶四．護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷/問題診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)2008/12/11、呼吸道清理無效與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)2、氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)咳嗽、咳黃色濃痰咳嗽、氣促、胸悶、氣短病人能顯示出有效咳嗽，能正確應(yīng)用咳嗽、體位引流排出痰液病人自述呼吸困難程度減輕。1、環(huán)境：室溫18~20℃；濕度50%~60%2、飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物。每天飲水1500ml以上3、病情觀察：觀察并記錄痰液的色、質(zhì)、量。收集痰液標(biāo)本。4、促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽、吸入療法、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械吸痰5、用藥護(hù)理：掌握藥物的療效和不良反應(yīng)1、環(huán)境與休息：安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境2、病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型3、心理護(hù)理4、保持呼吸道通暢，維持有效呼吸5、用藥護(hù)理：觀察藥物的療效和不良反應(yīng)6、氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理1、保持空氣新鮮、潔凈，可充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能2、足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變黏膜的修復(fù)，利于痰液稀釋和排出1、保持空氣新鮮、潔凈，可充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況3、使病人情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)安全感4、防止窒息5、緩解癥狀病人能夠進(jìn)行有效咳嗽，呼吸道通暢?？人源螖?shù)減少或消失，痰量減少或無咳痰病人無發(fā)紺，呼吸頻率、深度和節(jié)律趨于正常或呼吸平穩(wěn)日期護(hù)理診斷/問題診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)3、活動(dòng)無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)4、體液過多與心輸出量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)氣促、氣短眼眶輕度浮腫能進(jìn)行有效的休息和活動(dòng)，活動(dòng)耐力逐漸提高能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，浮腫減輕或消失1、取合適體位：半臥位或坐位2、充分休息3、鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量活動(dòng)4、臥床病人應(yīng)定時(shí)翻身、更換姿勢(shì)5、減少體力消耗6、病情觀察：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸型態(tài)7、定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、飲食護(hù)理：1）給于高纖維素、易消化清淡飲食2）避免含糖高的食物3）限制鈉、水?dāng)z入2、用藥護(hù)理：1）慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥2）使用排鉀利尿劑時(shí)，督促病人遵醫(yī)囑排鉀3）利尿劑盡可能在白天給藥4）使用洋地黃類藥時(shí)，應(yīng)注意觀察用藥毒性反應(yīng)5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀察病人心率和血壓3、皮膚護(hù)理：1）指導(dǎo)病人穿寬松、柔軟的衣服；2）定時(shí)更換體位1、減少機(jī)體耗氧量2、促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)3、有利于氣體交換和節(jié)省能量1、防止因便秘腹脹而加重呼吸困難2、以免引起痰液黏稠3、防止呼吸抑制4、避免夜間頻繁排尿而影響病人睡眠5、避免洋地黃中毒6、防止壓瘡日?；顒?dòng)量增加，不感到疲勞能說出低鹽飲食的重要性和服用利尿劑的注意事項(xiàng)，浮腫減輕或消失日期護(hù)理診斷/問題診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)6、焦慮與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)7、PC：肺心腦病、大咯血、窒息腹脹、納差、氣促、咳痰咳嗽、咳痰10年，氣促、浮腫2年，一周來病情加重咳黃色濃痰、肺源性心臟病食欲改善，體重增加能正確對(duì)待疾病，焦慮情緒減輕或消失無并發(fā)癥產(chǎn)生1、評(píng)估：病人的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況，影響進(jìn)食的因素2、制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的清淡飲食3、增進(jìn)食欲：增加飲食的品種，采取病人喜歡的烹調(diào)方法。病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)心情愉快，細(xì)嚼慢咽4、監(jiān)測(cè)體重：每周測(cè)體重1次并記錄1）理解患者，讓其表達(dá)心理感受2）給予心理援助，正向引導(dǎo)1、肺心腦病的護(hù)理：1）病人絕對(duì)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識(shí)障礙者，予以床欄和約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理2）病情觀察：定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，密切觀察病情變化，若出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生3）吸氧護(hù)理：低流量、低濃度1、以制定合理的飲食計(jì)劃2、蛋白質(zhì)能提供熱量，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力及機(jī)體修復(fù)能力3、維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B可促進(jìn)食欲4、促進(jìn)食物的消化吸收5、判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)1、防止墜床2、防止呼吸抑制，導(dǎo)致肺心腦病食欲改善，體重增加0.5kg能正確對(duì)待疾病，患者焦慮情緒減輕無并發(fā)癥產(chǎn)生日期護(hù)理診斷/問題診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)8、睡眠型態(tài)紊亂與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及不良反應(yīng)2、大咯血、窒息的預(yù)防與處理：1）專人護(hù)理：①咯血后為病人漱口，擦凈血跡②及時(shí)清理病人咯出的血塊及污染的衣物、被褥③對(duì)精神極度緊張、咳嗽劇烈的病人，可建議給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳劑2）休息：小量咯血者，以靜臥休息為主；大劑量咯血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息3）體位：取患側(cè)臥位4）盡量避免搬動(dòng)病人5）保持呼吸道通暢：咯血時(shí)輕輕拍擊健側(cè)背部，囑病人不要屏氣6）飲食護(hù)理：①大量咯血者應(yīng)禁食②小量咯血者宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食③多飲水，多食富含纖維素食物7）檢測(cè)病情：咯血的色、質(zhì)、量，生命體征及意識(shí)狀態(tài)等8）窒息的搶救：一旦出現(xiàn)窒息，應(yīng)立即取頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械吸引，并給予高濃度吸氧9）用藥護(hù)理：①垂體后葉素靜滴時(shí)速度不宜過快②對(duì)年老體弱、肺功能不全者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥以后，注意觀察呼吸中樞和咳嗽反射受抑制情況1、防止因口咽部異味刺激引起劇烈咳嗽而誘發(fā)再度咯血2、有助于穩(wěn)定情緒，增加安全感，避免因精神過度緊張，而加重病情3、可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能4、減少肺活動(dòng)度5、以免誘發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息6、過冷或過熱食物均易誘發(fā)或加重咯血7、以保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓升高而引起再度咯血8、以免呼吸道阻塞9、以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)10、以早期發(fā)現(xiàn)呼吸抑制導(dǎo)致的呼吸衰竭和使血塊不能咳出而發(fā)生窒息五．護(hù)理記錄（注明日期、時(shí)間）2008/12/26：00測(cè)量T、P、R2008/12/27：30晨間護(hù)理2008/12/28：00測(cè)量BP2008/12/28：30動(dòng)脈血?dú)夥治?008/12/29：00霧化吸入木舒坦2008/12/29：30靜脈滴注青霉素G+NS500ml2008/12/211：15靜脈滴注伯利康尼+NS500ml2008/12/213：30測(cè)量BP2008/12/214：00午間護(hù)理2008/12/214：00測(cè)量T、P、R2008/12/214：30靜脈滴注青霉素G+NS500ml2008/12/216：00靜脈滴注伯利康尼+NS500ml2008/12/216：30測(cè)量CVP2008/12/220：00測(cè)量T、P、R、BP六．出院指導(dǎo)（可書寫為系統(tǒng)的健康教育計(jì)劃）1疾病知識(shí)指導(dǎo)：是病人了解相關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)。避免和呼吸道感染病人接觸，在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免去人群密集的公共場(chǎng)所。指導(dǎo)病人要根據(jù)氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒2用藥指導(dǎo)：出院時(shí)應(yīng)將病人使用的藥物、劑量、用法和注意事項(xiàng)告訴病人，并寫在紙上交給病人以便需要時(shí)使用3心理疏導(dǎo)：引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，培養(yǎng)生活興趣，以分散注意力，較少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)4飲食指導(dǎo)：應(yīng)制定出高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。正餐進(jìn)食量不足時(shí)，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時(shí)過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹的病人應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯和胡蘿卜等。避免易引起便秘的食物，如油煎