清泄法臨床運用淺析

清泄法臨床運用淺析

朱良春教授對中醫(yī)已有70多年的歷史。他精通中醫(yī)，享有中外聲譽。朱教授博古通今,學(xué)貫中西,授業(yè)卓爾不群;勤求古訓(xùn),博采眾方,臨證游刃有余。雖年愈九旬,仍懸壺濟世,誨人不倦。筆者有幸跟隨朱教授侍診,聆聽朱教授教誨,受益匪淺。朱教授在臨證中善用清泄法,現(xiàn)將他對清泄法的應(yīng)用經(jīng)驗整理如下,以饗同道。清法清法:清法自明式清法清的含義很廣,《素問·五常政大論》對“清”解釋為“大涼也”,《漢書·晁錯傳》載:“以清君側(cè)”,其中“清”為“清除”之義,朱教授認為這兩種意思較符合清法中“清”的含義。清法可使熱邪冷卻、清除,通過清法可以改變病邪的寒熱屬性,并利于清除。對于泄的含義,《傳》注:“泄,去也”;《箋》注:“猶出也,發(fā)也”。因此朱教授認為,“泄”的含義亦有二:一乃疏散;二乃排泄。泄法可為病邪的清除開通道路,使邪有出路。清泄法則包含了清法與泄法,是兩種治法的有機結(jié)合,前者重在清熱,后者重在泄邪,二者可取長補短,相輔相成。如果單用清法,雖可以寒直折其熱,但易冰伏邪實,使邪伏不解。如果單用泄法,雖可開通道路,但熱與邪膠結(jié),不易轉(zhuǎn)疏,如果強用泄法,不僅邪實不能有效清除,反而易傷及正氣。熱互結(jié)實熱證從清泄法的釋義中不難看出,清泄法屬祛邪之法,適用于邪實化熱或邪熱互結(jié)的實熱證,包括濕熱、痰熱、水熱、瘀熱、毒熱等。臨床上還常見到實熱證與虛證并存的虛實夾雜證,這種情況下,朱教授強調(diào)要權(quán)衡利弊,如果需用清泄法,應(yīng)注意與扶正法配合使用,否則易耗傷正氣。氣氣病瀉法清泄法包含清法與泄法,清法概指解除熱邪之法,含義較廣,包括實熱與虛熱的清除,如清熱瀉火、清熱解毒、清熱涼血、滋陰清熱等均屬清法范疇。泄法是指疏散、排泄病邪之法,如排痰之宣泄、通便之導(dǎo)泄、利尿之滲泄、發(fā)汗之透泄等均屬泄法。要注意泄法包含瀉法而不等于瀉法。葉天士在《溫熱論》中曰:“再論氣病有不傳血分而邪留三焦……彼則和解表里之半,此則分消上下之勢,隨癥變法,如近時杏樸苓等類,或如溫膽湯之走泄?！陛^具體的說明了如何為邪找出路,應(yīng)根據(jù)邪實之位因勢利導(dǎo),或宣上,或暢中,或滲下,凡此種種,均為泄法。由此可知,諸如清熱利尿、清熱逐水、清肺化痰、清熱通腑等清泄結(jié)合的治法方為清泄法,而滋陰清熱、清熱涼血、清熱止利等有清無泄之法,或淡滲利濕、宣表化濕、導(dǎo)滯通便等有泄無清之法,均不屬清泄法范疇,在臨床應(yīng)用中必須加以區(qū)別。清排水法在臨床中的應(yīng)用1.清排水法治療腎盂腎炎2.清排水法可用于早期肝硬化的治療3.清瀉法用于治療痰熱咳嗽和哮喘4.清排水法治療急性中風5.清排水法用于疼痛的風性關(guān)節(jié)炎腎牙炎中清泄不全主6次案1患者某,男,63歲。2008年4月16日初診,左拇趾紅腫疼痛5d,在當?shù)蒯t(yī)院檢查:血尿酸545μmol/L,空腹血糖6.23mmol/L,甘油三脂2.50mmol/L。1d前自服1次劑量秋水仙堿、新癀片后疼痛稍緩。患者素來飲酒,喜肥膩。癥見:左拇趾紅腫熱痛,體胖,納可,二便正常,苔黃膩,質(zhì)襯紫,脈弦滑。朱教授認為此屬“濁瘀痹”,辨為濕濁化熱,瘀血阻絡(luò)之證,治宜清熱泄?jié)峄?蠲痹通絡(luò)。予三妙丸(包煎)10g,虎杖30g,葎草30g,土茯苓60g,萆薢20g,威靈仙30g,澤蘭、澤瀉各15g,秦艽15g,地鱉蟲12g,地龍15g,鳳凰衣8g。囑低嘌呤飲食,忌酒。服藥后2劑止,7劑愈。1年后患者因酒后再發(fā)來診,癥候相似,繼以上法收效。案2患者某,男,38歲。2010年3月15日初診,反復(fù)咳喘2年余,加重1月,1個月前在當?shù)蒯t(yī)院確診為“間質(zhì)性肺炎伴肺部感染,呼吸衰竭Ⅰ型,支氣管擴張,乙肝病毒攜帶者”。經(jīng)治改善不著而來朱教授處求診。癥見:嗆咳,氣喘,動則甚,痰黃白相間,泡沫多,口渴,納谷不振,大便干結(jié)難解,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦略數(shù)。辨為痰熱瘀阻肺,肺脾腎俱虛。處方:金蕎麥50g,魚腥草30g,金錢草20g,丹參20g,桃仁、杏仁各15g,蜂房10g,化橘紅8g,全瓜蔞30g,沉香粬20g,谷芽、麥芽各15g,天漿殼15g,蒼耳子15g,炙枇杷葉15g,甘草4g,7劑,每日1劑。二診,嗆咳氣喘好轉(zhuǎn),痰白黏,量減少,納谷增加,大便干,舌質(zhì)紅,苔白微膩,脈弦。處方:金蕎麥30g,魚腥草30g,丹參20g,桃仁、杏仁各15g,蜂房10g,化橘紅8g,全瓜蔞30g,沉香粬20g,谷芽、麥芽各15g,天漿殼15g,炙枇杷葉15g,炙紫苑10g,炒白芥子15g,甘草4g,7劑,每日1劑。三診,氣喘緩解,但動則顯,輕咳痰少,不易咯,乏力,面色少華,大便已通暢,舌質(zhì)紅,苔少,脈細弦。標實證緩解,本虛證凸顯,予定喘散(紅人參、北沙參、五味子各15g,蛤蚧1對,麥冬、化橘紅各9g,紫河車20g,共研細末)每次1.5g,每日2-3次,以扶正培本而定喘,目前仍在隨診中。本案中朱教授根據(jù)病機的虛實變化,先投以清泄與扶正結(jié)合之法以平喘,待邪實清除后專以補益扶正而定喘。腎盂腎炎屬中醫(yī)淋證范疇,基于此癥在急性期或慢性期急性發(fā)作的患者,多呈現(xiàn)濕熱下注或瘀熱蓄于膀胱、阻滯不化、下竅不利的病機,朱教授采用清泄下焦?jié)駸?、通淋利尿、涼血解毒之?基本方:生地榆、生槐角、白槿花、白花蛇舌草、瞿麥、白茅根、土茯苓、甘草梢等,可隨癥加減。朱教授強調(diào),運用清泄法必須把握屬實、屬熱之病機方為恰當。若正虛為主,亦可先扶正,繼投清泄,或扶正祛邪兼施,方可取得滿意療效。早期肝硬化屬癥積、痞塊范疇,朱教授認為,本病雖然病由肝起,卻是一種影響全身的錯綜復(fù)雜的慢性病變,病機虛實交錯。對于癥見肝脾俱腫,脅痛脘痞,頭?？诳?納減腹脹,心煩易怒,溺短而黃,大便秘結(jié)或溏滯不爽,黃疸,苔黃厚膩,脈弦數(shù)的患者,多由濕遏中焦,邪從熱化,肝失疏泄,移熱于膽,屬肝膽濕熱證,可采用清肝利膽,通腑泄?jié)嶂逍菇Y(jié)合的方法,以龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減,基本方:龍膽草、茵陳、柴胡、山梔子、當歸、黃芩、大黃、玄參、白花蛇舌草、虎杖、金錢草、車前草等,可隨證加減。咳喘乃肺系常見病證,對于癥見咳嗽痰稠難咯,胸中煩熱,口渴喜冷飲,尿赤,大便或秘,苔黃膩,脈滑數(shù)的痰熱壅肺證,朱教授慣用清肺泄熱,化痰定咳之法,常投以自擬清肺定咳湯(藥物組成:金蕎麥、魚腥草、白花蛇舌草、蒼耳子、天漿殼、炙枇杷葉、化橘紅、甘草)治療,可隨證加減。朱教授認為,中風在急性發(fā)病時,主要有兩種類型,一是肝陽上亢,內(nèi)風肆虐;二是痰熱壅盛,蒙竅阻絡(luò)。蒙蔽清竅則昏仆不知人事;橫竄經(jīng)絡(luò),則ue81f僻不遂,肢體偏癱;內(nèi)風肆擾,則抽搐瘛疭。凡面赤目紅,口干煩躁,喉際痰鳴,口有穢味,大便秘結(jié),舌紅苔黃膩,脈弦滑者,是內(nèi)有痰熱,采用清熱通腑,化痰通絡(luò)之清泄結(jié)合之法治療,常能取得良效。基本方:生大黃、芒硝、陳膽星、全瓜蔞、竹瀝、石菖蒲、黛蛤散等,可隨證加減。痛風多以中老年,形體豐腴,或有飲酒史,喜進膏粱肥甘之人為多,因此濕濁瘀滯內(nèi)阻往往是主要病機,且此濕濁之邪,不受之于外,而生之于內(nèi),濕濁滯阻于血脈,難以