病理生理學(xué)課件

病理生理學(xué)

（Pathophysiology）

第一章緒論1

DICrightheartfailureorthopnea(端坐呼吸)hepaticencephalopathy(肝性腦病)renal

osteodystrophy－pathologicfracture（腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良－病理性骨折）metastaticcalcification(轉(zhuǎn)移性鈣化)病例：男，24歲。因高熱、咳嗽、胸痛一天急診入院?；颊?天前因受涼起病，咳嗽、食欲下降；昨天起畏寒、高熱、咳嗽加?。唤癯靠辱F銹色痰、胸痛、精神萎靡、臥床不起（Symptom）。體查：T39.5°C，P106次/分，R36次/分，Bp80/50mmHg，臉色潮紅，重病容，呼吸急促，發(fā)紺。左上胸叩診濁音，聽診管狀呼吸音、濕啰音（Sign）。胸透：左上肺大片陰影化驗(yàn)：血WBC21600/mm3,N94%大葉性肺炎的分期:

充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期為什么血管通透性增加？為什么血壓降低？為什么體溫升高？基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁病理生理學(xué)一橋飛架南北,天塹變通途。病理生理學(xué)的性質(zhì)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律和機(jī)制的科學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁”課程——“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”translationalmedicine10病理生理學(xué)的任務(wù)闡明疾病病理過程：是什么？基本概念為什么？病因、發(fā)病機(jī)制與規(guī)律致什么？患病機(jī)體功能、代謝變化這些也是病理生理學(xué)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容11與相關(guān)學(xué)科的聯(lián)系和區(qū)別

（Physiologyunderdiseasedsituation）PhysiopathologyPhysiologyofDiseaseClinicalPhysiologyMedicalPhysiologyPhysiologyofDisorderedFunction與生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)的聯(lián)系和區(qū)別？

12歷史、現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)18世紀(jì)器官病理學(xué)（意大利解剖學(xué)家Morgagni)19世紀(jì)細(xì)胞病理學(xué)（德國(guó)病理學(xué)家Virchow)19世紀(jì)實(shí)驗(yàn)病理學(xué)（病理生理學(xué)的前身，法國(guó)生理學(xué)家Bernard）19世紀(jì)俄國(guó)等國(guó)家成立病理生理教研室我國(guó)20世紀(jì)50年代開設(shè)病理生理學(xué)課程，學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)取得大量成果13歷史、現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)醫(yī)學(xué)模式從單純的“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變疾病與社會(huì)的關(guān)系，疾病時(shí)的身心變化，人與社會(huì)間的協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者注重心理、社會(huì)、環(huán)境等因素在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及防治中的作用臨床醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)檠C醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine）14歷史、現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)疾病譜（spectrumofdisease）的改變轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translationalmedicine）的興起全科醫(yī)學(xué)（generalmedicine）后基因組時(shí)代（post-genomeera）個(gè)體化醫(yī)療（personalmedicine）……1516InUSA(/healthypeople)Leadingcausesarechangingsignificantlywithdevelopmentoftechnology疾病譜改變疾病譜改變?nèi)丝诶淆g化，老年性癡呆的患病率急劇上升1718Theprevalence＞60，3.5%～6.4%；＞85，47%張振馨，2005TheLancet；張明園，1990，中華醫(yī)學(xué)雜志老年性癡呆患病率明顯上升課程安排（４９學(xué)時(shí)：４３大課，６討論課）總論、疾病概論基本病理過程器官病理生理學(xué)19基本病理過程

多種疾病中共同的、成套的功能和代謝變化，如：FluidsandelectrolytesimbalanceAcidandbasedisturbancesStress,Fever,Edema,Hypoxia,ShockIschemiaandreperfusion

Injury20課程安排（４９學(xué)時(shí)：４３大課，６討論課）器官病理生理學(xué)HeartLungLiverKidney21課程安排（４９學(xué)時(shí)：４３大課，６討論課）病理生理學(xué)的實(shí)驗(yàn)課特征-并入機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)臨床觀察實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ土餍胁W(xué)研究22整體水平離體水平細(xì)胞水平分子水平群體流行病學(xué)分子流行病學(xué)23臨床觀察24ADbrain

Normal 實(shí)驗(yàn)室研究——器官水平25實(shí)驗(yàn)室研究——細(xì)胞、分子水平26實(shí)驗(yàn)室研究——?jiǎng)游锖图?xì)胞模型怎樣學(xué)好病理生理學(xué)？抓住重點(diǎn)——基本概念，病因發(fā)病機(jī)制，機(jī)體功能和代謝改變、防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)課程特點(diǎn)——辯證思維和方法，如矛盾的對(duì)立與統(tǒng)一（損傷與抗損傷）、轉(zhuǎn)化（因果交替）、局部與整體等選擇性復(fù)習(xí)過去所學(xué)的知識(shí)（生理、生化等）——知其然，還要知其所以然27怎樣學(xué)好病理生理學(xué)？注重實(shí)驗(yàn)課——不單為驗(yàn)證，學(xué)習(xí)科學(xué)思維和方法臨床實(shí)踐和社會(huì)調(diào)查——提高學(xué)習(xí)興趣、“服務(wù)學(xué)習(xí)”追蹤相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展——不斷提高水平重視病例討論課28主要參考書、期刊人體病理生理學(xué)新編病理生理學(xué)細(xì)胞分子病理生理學(xué)高級(jí)病理生理學(xué)中國(guó)病理生理學(xué)雜志病理生理學(xué)精要與習(xí)題集網(wǎng)絡(luò)資源

國(guó)家精品課程資源網(wǎng)：/湖北醫(yī)藥學(xué)院課程中心：http://人衛(wèi)醫(yī)學(xué)網(wǎng)教育：/網(wǎng)站首頁教學(xué)大綱教案和課件教學(xué)錄像（趙克森教授）教學(xué)錄像（黃巧冰教授）38疾病的相關(guān)概念疾?。╠isease）原始社會(huì)——疾病是鬼神作怪的結(jié)果古印度醫(yī)學(xué)——疾病是氣、膽、痰三種“體液”的失衡中國(guó)古代醫(yī)學(xué)——疾病是陰陽五行的失調(diào)古希臘醫(yī)學(xué)家Hippocrates——疾病是由于來自心臟的血液、肝臟的黃膽汁、脾臟的黑膽汁和腦中的黏液四種元素的失衡所引起39疾病（disease）現(xiàn)代——疾病是在一定病因作用下，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂而導(dǎo)致的異常生命活動(dòng)過程。1.病因有病即有因、無因則無病?！霸l(fā)性”2.內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。3.疾病引起機(jī)能、代謝、形態(tài)變化。臨床表現(xiàn)為癥狀、體征和社會(huì)行為異常。4.疾病是一個(gè)過程。40疾?。╠isease）基本病理過程（pathologicalprocess）許多疾病中共存的成套病變?nèi)纾貉装Y、發(fā)熱、缺氧、休克、心衰、呼衰等疾病由基本病理過程組成

如：出血熱由凝血障礙、發(fā)熱、休克、腎功衰等組成41基本病理過程與疾病的關(guān)系疾病原因部位基本病理過程肺腸腦膜肺炎痢疾流腦肺炎鏈球菌痢疾桿菌腦膜炎雙球菌發(fā)熱、炎癥、缺氧、

酸堿平衡紊亂、休克

發(fā)熱、炎癥、水電、

酸堿平衡紊亂、休克

發(fā)熱、炎癥、DIC、

休克健康健康是心身健康的總稱，它有賴于內(nèi)外環(huán)境的協(xié)調(diào)與平衡ThedefinitionfromWHO(1948):Asa“stateofcompletewell-beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseandinfirmity.”

健康不僅是沒有疾病，而是軀體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上的一種完好狀態(tài)43道德健康西氏內(nèi)科：醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的道德職業(yè)孔子：大德必得其壽健康教育維多利亞宣言-健康四大基石：合理膳食戒煙限酒適量運(yùn)動(dòng)心理平衡亞健康狀態(tài)（sub-health）指介于健康與疾病之間的一種生理功能低下狀態(tài)（75%的人群處于亞健康狀態(tài)）軀體性亞健康狀態(tài)心理性亞健康狀態(tài)人際交往性亞健康狀態(tài)引起亞健康的原因復(fù)雜——積極、健康的生活、工作和思維方式，可使亞健康可向健康轉(zhuǎn)化45亞健康(75%)健康(5%)疾病(20%)要充分認(rèn)識(shí)亞健康的危害性，重視疾病的預(yù)防。Relationshipamongsub-health,healthanddisease亞健康的轉(zhuǎn)化

47病因?qū)W病因?qū)W（etiology）病因?qū)W研究疾病發(fā)生的原因與條件病因條件48病因（cause）

——引起疾病，賦予其特異性或決定疾病的性質(zhì)生物因素——病原微生物和寄生蟲，特點(diǎn)是有一定的入侵門戶和定位；病原體和機(jī)體相互作用理化因素營(yíng)養(yǎng)因素（過?；虿蛔慊虼钆洳划?dāng)）遺傳因素（基因突變、染色體異常）先天因素（損害正常胎兒發(fā)育的因素）免疫因素（超敏反應(yīng)、免疫缺陷病、自身免疫性?。┚瘛⑿睦砗蜕鐣?huì)因素491.生物因素：全世界每年約1/3的人死于感染性疾病寄生蟲病原微生物特點(diǎn):有一定的入侵門戶和定位;必須與機(jī)體相互作用;作用機(jī)體后，既改變機(jī)體又改變自身。2.理化因素（physicalandchemicalfactors）

◆

物理性因素(physicalfactors)溫度氣壓電流電離輻射機(jī)械力凍傷、燒傷、中暑潛水員病

電擊傷

放射傷外傷、骨折

◆

化學(xué)因素(chemicalfactors)

包括強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、化學(xué)毒物以及動(dòng)植物毒性物質(zhì)等。白毒傘3.營(yíng)養(yǎng)因素（nutritionalfactors）各類必需或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏或過剩。

營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)過剩4.遺傳因素（geneticfactors）

◆基因突變(genemutation)

基因結(jié)構(gòu)改變蛋白質(zhì)表達(dá)、結(jié)構(gòu)、功能變化◆染色體畸變(chromosomalaberration)

染色體數(shù)目異常或結(jié)構(gòu)的改變5.先天性因素（congenitalfactors）

—指妊娠期能損害胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的有害因素

唇裂無腦兒6.免疫因素（immunologicalfactors）

◆過敏反應(yīng)(anaphylacticreaction)◆自身免疫性疾病(autoimmunedisease)◆免疫缺陷病(immunodeficiencydisease)7.精神、心理、社會(huì)因素（socialandpsychologicalfactors）緊張的工作不良的人際關(guān)系情緒反應(yīng)條件（condition）條件：促進(jìn)/阻止疾病發(fā)生發(fā)展，不能決定疾病特異性誘因（precipitatingfactor）危險(xiǎn)因素（riskfactor）58健康病因患病不利條件有利條件（+）（-）59發(fā)病學(xué)發(fā)病學(xué)（pathogenesis）研究疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的一般規(guī)律和共同機(jī)制60疾病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律損傷與抗損傷因果交替局部和整體相互作用61損傷與抗損傷

——無嚴(yán)格界限、矛盾的兩個(gè)方面動(dòng)態(tài)變化過程62單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)物理性屏障應(yīng)激狀態(tài)免疫反應(yīng)炎癥凝血化學(xué)解毒作用射線微生物異物應(yīng)激原致熱原致畸原致癌原創(chuàng)傷因果交替63原始病因機(jī)體適應(yīng)性改變機(jī)體進(jìn)一步的改變機(jī)體繼發(fā)性變化(+)(-)（結(jié)果和病因）64大出血心輸出量減少血壓下降交感神經(jīng)興奮微動(dòng)脈微靜脈收縮回心血量銳減微循環(huán)淤血毛細(xì)血管大量開放組織缺氧環(huán)循惡性（病因）（結(jié)果和病因）因果交替舉例65整體反應(yīng)局部定位局部病變影響整體全身功能狀態(tài)影響局部病變局部和整體關(guān)系醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)善于識(shí)別局部和整體病變間的主從關(guān)系，抓住主要矛盾進(jìn)行處理，不能“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”局部和整體關(guān)系舉例局部影響整體毛囊炎可引起局部充血、水腫等炎性反應(yīng)白細(xì)胞升高、發(fā)熱、寒顫等全身性表現(xiàn)全身疾病的局部表現(xiàn)糖尿病患者局部皮膚瘙癢、潰爛，是全身性血糖持續(xù)升高的皮膚毒性反應(yīng)66顱內(nèi)感染敗血癥危險(xiǎn)三角區(qū)癤內(nèi)眥靜脈上唇靜脈下唇靜脈面前靜脈Local-systemicrelationship腎性骨病尿毒癥糖尿病皮膚癤、癰69神經(jīng)機(jī)制體液機(jī)制細(xì)胞機(jī)制分子機(jī)制疾病發(fā)生的基本機(jī)制70

病因直接損害神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)體功能、代謝障礙

病因神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)器官，組織功能代謝變化神經(jīng)遞質(zhì)、體液因子器官，組織功能代謝變化反射內(nèi)分泌神經(jīng)機(jī)制71病因神經(jīng)-體液因子內(nèi)分泌旁分泌自分泌機(jī)體功能、代謝、結(jié)構(gòu)的變化內(nèi)在分泌體液機(jī)制高血壓發(fā)病的神經(jīng)體液機(jī)制小動(dòng)脈緊張性收縮心率加快心輸出量↑RAAS激活血壓升高血管運(yùn)動(dòng)中樞交感神經(jīng)興奮精神心理刺激大腦皮質(zhì)下丘腦73

病因細(xì)胞膜損傷離子泵功能障礙胞內(nèi)外離子失衡細(xì)胞、組織、器官功能障礙，結(jié)構(gòu)破壞直接損傷細(xì)胞

病因

病因細(xì)胞器損傷（線粒體）細(xì)胞功能障礙細(xì)胞機(jī)制74疾病的本質(zhì)是基因及其表達(dá)調(diào)控的改變疾病信號(hào)跨膜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)DNAmRNA轉(zhuǎn)錄翻譯蛋白質(zhì)分子機(jī)體功能、代謝、結(jié)構(gòu)變化(酶，激素，體液因子，生長(zhǎng)因子……)分子機(jī)制分子機(jī)制分子生物學(xué)（molecularbiology）分子病理學(xué)（molecularpathology）分子醫(yī)學(xué)（molecularmedicine）分子?。╩oleculardisease）75分子病分子病是由遺傳物質(zhì)或基因的變異引起的一類以蛋白質(zhì)異常為特征的疾病蠶豆病：G-6-PD缺陷，進(jìn)食新鮮蠶豆可導(dǎo)致細(xì)胞膜的氧化損傷而產(chǎn)生溶血反應(yīng)鐮刀型細(xì)胞貧血：珠蛋白基因突變形成HbS而導(dǎo)致系列損傷家族性高膽固醇血癥和重癥肌無力：相關(guān)受體損傷所致76基因病、構(gòu)象病基因?。夯蛲蛔?、缺失或表達(dá)調(diào)控障礙引起單基因病：多囊腎等多基因?。焊哐獕翰?、糖尿病等構(gòu)象病：蛋白質(zhì)空間構(gòu)象異常引起的疾病

如朊蛋白異常折疊-瘋牛病/克-雅病7778疾病的過程與轉(zhuǎn)歸79序曲前奏高潮尾聲潛伏期前驅(qū)期臨床癥狀明顯期轉(zhuǎn)歸期疾病疾病的分期80轉(zhuǎn)歸康復(fù)死亡完全康復(fù)不完全康復(fù)（后遺癥）疾病的轉(zhuǎn)歸死亡（death）機(jī)體作為一個(gè)整體功能的永久性停止如何判定死亡時(shí)間？81死亡過程瀕死期（agonalstage）臨床死亡期（stageofclinicaldeath）生物學(xué)死亡期（stageofbiologicaldeath）難以準(zhǔn)確判定死亡時(shí)間

心肺死亡模式——復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)展帶來挑戰(zhàn)腦死亡（braindeath）——1968年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院死亡定義審查特別委員會(huì)正式提出將腦死亡作為人類個(gè)體死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)82腦死亡的定義指全腦功能（包括大腦、間腦和腦干）不可逆的永久性喪失以及機(jī)體作為一個(gè)整體功能的永久性停止83腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)自主呼吸停止不可逆昏迷腦干神經(jīng)反射消失（瞳孔散大或固定）腦電波消失腦血流循環(huán)完全停止84腦死亡的意義有利于判定死亡時(shí)間確定終止復(fù)蘇搶救的依據(jù)為器官移植創(chuàng)造條件85腦死亡與植物狀態(tài)(vegetativestate)的臨床鑒別項(xiàng)目腦死亡植物狀態(tài)定義自主呼吸意識(shí)腦干反射恢復(fù)的可能性全腦功能喪失無喪失無無腦的認(rèn)知功能喪失有有睡眠—醒覺周期，但無意識(shí)有有植物人(植物狀態(tài)):是指因顱腦外傷或大腦缺血缺氧等導(dǎo)致的長(zhǎng)期意識(shí)障礙?；颊哂凶灾骱粑?，脈搏、血壓，體溫可以正常，能吞咽食物、入睡和覺醒，保留新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育等軀體生存的基本功能，但無任何言語、意識(shí)、思維，完全失去生活自理能力，持續(xù)達(dá)3個(gè)月以上甚至12個(gè)月以上。倫敦火車出軌事故中受傷昏迷鳳凰衛(wèi)視主持人劉海若美國(guó)特里·夏沃1990年因心臟病發(fā)作變成植物人于1998年丈夫向法院申請(qǐng)對(duì)妻子實(shí)施安樂死，拔掉進(jìn)食管13天后死亡。5.

腦死亡的立法目前已制定腦死亡法的國(guó)家：法、美、英、瑞典、荷蘭；

我國(guó)：處研討之中，最近將正式公布《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》,但尚未立法，臨床仍按經(jīng)典方法判斷死亡。 臨終關(guān)懷 指為臨終病人及其家屬提供醫(yī)療、護(hù)理、心理、社會(huì)等方法的全方位服務(wù)與照顧，使病人在較為安詳、平靜中接納死亡。安樂死指患有不治之癥的病人在頻死狀態(tài)時(shí)，為了免除其精神和軀體上的極端痛苦，用醫(yī)學(xué)方法結(jié)束生命。我國(guó)尚未立法患者，男性，61歲，因在看電視時(shí)突感頭暈，冒冷汗，不久昏迷而急癥入院?；颊呋几哐獕阂?0余年，經(jīng)體檢和CT診斷為腦干大出血，給予治療。第二天呼吸心跳突然停止，深度昏迷，經(jīng)用呼吸機(jī)、心臟起搏器和藥物搶救后心跳恢復(fù)到130～140次／分，但瞳孔始終散大，經(jīng)檢查腦電波消失，腦血流停止。思考題：該患者是否發(fā)生腦死亡?是否還有繼續(xù)治療的意義？病例輸液治療的相關(guān)問題補(bǔ)多少液體？輸液的量。補(bǔ)什么液體？輸液的性質(zhì)。作為溶媒可加入藥物。水、電解質(zhì)代謝紊亂概述水、鈉代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙（自學(xué)）鈣磷代謝障礙（自學(xué)）

WaterIssoImportanttoLife!Alovestory…..SearchingforwaterinMars–Nowater,Nolife.體液水+溶質(zhì)。約占體重60%。ICF40%組織間液15%血液5%ECF概述體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異

第三間隙液：體腔中Ina70kghealthyyoungman……

年齡體液新生兒1歲2-14歲成人體液總量80706560細(xì)胞內(nèi)液35404040細(xì)胞外液45302520細(xì)胞間液40252015血漿5555影響體液容量的因素胖瘦、性別BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean(瘦)706080Obese(肥胖)504260小兒體液的特點(diǎn)

按單位體重計(jì)算，年齡愈小，體液越多

總量中，細(xì)胞外液，特別是組織間液占比率大

代謝旺盛，水的交換率高

調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過

蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水的交換體液中的電解質(zhì)Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機(jī)酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-

蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF陽離子陰離子問題:機(jī)體如何維持細(xì)胞內(nèi)外陽離子分布的差異?體液的滲透壓細(xì)胞外液的滲透壓主要來源于：

Na+、Cl－、HCO3－細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要來源于：

K＋、HPO42－、蛋白晶體滲透壓膠體滲透壓

細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等。以mEq/L計(jì)算，ECF和ICF的陽離子=陰離子血漿滲透壓=2（[Na+]+[K+])+血糖/18+BUN/2.8血漿滲透壓在280～310mmol/L，為等滲＜280mmol/L，為低滲＞310mmol/L，為高滲

水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)(三個(gè)水平，兩個(gè)系統(tǒng)，三種激素)

三個(gè)水平:1.通過細(xì)胞膜調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞間液的平衡水自由通過，蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過2.通過血管壁調(diào)節(jié)血漿與細(xì)胞間液的平衡蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換。3.通過攝取和排出調(diào)節(jié)整體的平衡（飲食，腎臟）鈉水出入平衡水平衡：入量(ml)量(ml)出概述(1)食物水700-900飲水1000-1300內(nèi)生水300合計(jì)2000-2500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便水150尿量1000-15002000-2500泉枯，魚相輿處于陸。相呴以濕，相濡以沫，

日需要量1500ml-2000ml

分析鈉水紊亂病因，從出入途徑入手鈉平衡：體鈉分布60mmol/L骨（40%）ECF（50%）140mmol/L(血鈉）ICF（10%）10mmol/L體鈉食鹽腎多吃多排少吃少排不吃不排概述(1)水平衡：

兩個(gè)系統(tǒng)：健康人體可以通過兩個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)整體水鈉的進(jìn)出

1）滲透壓或離子濃度調(diào)節(jié)水的進(jìn)出渴感中樞：第三腦室的穹隆下室（SFO）終板血管器（OVLT）血容量或血壓調(diào)節(jié)鈉的分泌

心房和大血管的容量感受器主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器一.正常水、鈉代謝三種激素(名稱,刺激因素，分泌調(diào)節(jié)，作用）

激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽垂體血漿滲透壓↑血容量↓遠(yuǎn)曲小管集合管重吸收水

水平衡腎上腺皮質(zhì)

血容量↓

血鈉↓/血鉀↑遠(yuǎn)曲小管重吸鈉,排鉀電解質(zhì)平衡心房肌血容量↑心房擴(kuò)張血鈉增高集合管近曲小管利鈉利尿抗RAA抗ADHADH作用機(jī)制小管液血液ADHADHRACH2OATPcAMPAQP蛋白激酶磷酸蛋白2.水的重吸收水通道水通道水通道蛋白一組構(gòu)成水通道，并與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙鈣磷代謝障礙水.鈉代謝障礙的分類根據(jù)血鈉濃度和體液容量分（一）低鈉血癥低容量性低鈉血癥、高容量性低鈉血癥、等容量性低鈉血癥（二）高鈉血癥低容量性高鈉血癥、高容量性高鈉血癥、等容量性高鈉血癥（三）正常血鈉性水紊亂：水腫、等滲性脫水水鈉紊亂的類型脫水

↓正常等滲性脫水(ECF↓性等鈉血癥)↓低滲性脫水(ECF↓性低鈉血癥)↑高滲性脫水(ECF↓性高鈉血癥)↑水過多↓水中毒(ECF↑性低鈉血癥)正常水腫(ECF↑性等鈉血癥)ECF量水的紊亂血漿滲透壓水鈉紊亂類型↑

鹽中毒(ECF↑性高鈉血癥)Hyponatremia(1)

(血清鈉<130mmol/L)低容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia）:

特征:①失鈉?失水②血鈉濃度?③血漿滲透壓?

><130mmol/L<280mmol/L

dehydration（脫水）hypotonicdehydration

（低滲性脫水）(1)原因Hyponatremia(1)

低容量性性低鈉血癥體液排出

＋單純補(bǔ)水注意：一般失液不會(huì)直接引起低滲性脫水?●經(jīng)消化道●經(jīng)皮膚,體腔●經(jīng)腎醛固酮分泌?腎小管性酸中毒使Na+喪失?利尿劑?腎實(shí)質(zhì)性疾病使Na+喪失?↓↑↑↑失鈉

細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

細(xì)胞外液

為主血漿基本病理生理變化*組織液

細(xì)胞內(nèi)液對(duì)機(jī)體的影響★低滲性脫水主要是細(xì)胞外液減少,以組織間液減少最明顯。血容量↓shock面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少－無尿、神志淡漠－昏迷組織間液水分轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)血容量淡漠嗜睡組織間液減少明顯皮膚彈性喪失眼窩和嬰兒囟門凹陷皮膚彈性減弱——松手后皺褶平復(fù)緩慢★早期病人尿量不減少，嚴(yán)重脫水時(shí)可引起少尿。早期滲透壓↓抑制下丘腦滲透壓感受器ADH↓腎小管水重吸收↓嚴(yán)重脫水血容量↓↓ADH↑腎小管水重吸收↑多尿和低比重尿少尿★腎外因素引起的低滲性脫水，尿鈉少；腎性低滲性脫水，尿鈉多。腎外低滲性脫水血容量↓腎血流↓尿鈉↓（＋）RAASRAAS醛固酮↑鈉重吸收↑(2)對(duì)機(jī)體的影響Hyponatremia(1)

伴ECF↓性低鈉血癥失液+補(bǔ)水失鈉>失水(ECF低滲)ADH↓水吸收↓尿不少醛固酮↑鈉吸收↑ECFICF↑水ECF量↓滲透壓↑代償小結(jié)Hyponatremia(1)

伴ECF↓性低鈉血癥血容量ECF量↓滲透壓↓尿少尿無鈉循環(huán)衰竭脫水體征失代償(2)對(duì)機(jī)體的影響主要威脅對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克血漿滲透壓降低，無口渴感早期尿量不減少;晚期尿量減少脫水體征經(jīng)腎失鈉,尿鈉增多;腎外因素,尿鈉減少Hyponatremia(1)

伴ECF↓性低鈉血癥失液+補(bǔ)水失鈉>失水(ECF低滲)ADH↓水吸收↓醛固酮↑鈉吸收↑ECFICF↑水ECF量↓滲透壓↑血容量

尿少尿無鈉循環(huán)衰竭脫水尿不少(3)治療病例分析

男性,29歲.一天前因煤氣爆炸,燒傷頭面部，前胸及上肢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)充大量5%Glucose液。次日轉(zhuǎn)入某院燒傷科。入院檢查：T38度，P100/min，R24/min,Bp11.97/9.37Kpa（90/70mmHg），頭、面、前胸及雙上肢多處燒焦,Ⅱ-Ⅲ度燒傷面積達(dá)40%,神志清醒,呻吟不止,心肺(-)。腹部軟，肝脾未捫及。雙下肢無異常。入院化驗(yàn)檢查：血清鈉濃度110mmol/L，血漿滲透壓250mmol/L.問題：患者發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂?請(qǐng)解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。高容量性低鈉血癥

——急性水中毒HypervolemichyponatremiaWaterintoxication特征:

ECF與ICF量↑；低滲(1)原因1）腎功能衰竭

+

進(jìn)水過多Hyponatremia(2)2）攝水過多

進(jìn)水過多(無鹽水灌腸，持續(xù)飲水過量，輸入不含鹽溶液）

+腎排水減少（急性腎衰，ADH分泌過多）美國(guó)加利福尼亞州一位28歲婦女詹妮弗·斯特蘭格在參加一項(xiàng)喝水比賽后死亡，很多人吃驚：喝水也會(huì)把人喝死？HoldYourWeeforaWii

急性水中毒(2)影響攝水>排水ECF↑血液稀釋醛固酮尿鈉↑ECF低滲ICF↑細(xì)胞腫脹Hyponatremia(2)CNS癥狀：腦水腫、顱內(nèi)高壓

實(shí)驗(yàn)室檢查：血液稀釋小結(jié)細(xì)胞內(nèi)外液量均

，滲透壓均

水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫病例分析患者女性，因外傷急救誤輸異性血200ml后，出現(xiàn)黃疸和無尿。體格檢查：體溫37℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓80/50mmHg。神志模糊、表情淡漠。皮膚黏膜干燥、黃染，靜脈塌陷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮15.0mmol／L，非蛋白氮(NPN)57.12mmol／L，血K+6.7mmol/L。入院后急速輸入5％-10％葡萄糖溶液1500ml，生理鹽水500ml后，當(dāng)晚做血液透析，透析中血壓上升并穩(wěn)定在110～140／70mmHg，透析后復(fù)查尿素氮為9.46mmol/L，NPN44.3mmol/L，血K+5.7mmol／L，后又經(jīng)過：①控制入液量，每日800ml；②防止高血鉀：③抗感染等處理?；颊?天內(nèi)一直無尿，并逐漸出現(xiàn)明顯氣喘、心慌、不能平臥，嗜睡，嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)心率120次／分，兩肺布滿濕啰音。血Na+120mmol／L，血漿滲透壓230mmol/L，紅細(xì)胞比容32％。思考題：患者發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂?解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。低滲性脫水與水中毒主要鑒別點(diǎn)病理生理機(jī)制——失鈉為主、水過多癥狀、體征（體重、皮膚、血壓、脈搏、神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查——血鈉、血漿滲透壓、血漿蛋白、血細(xì)胞壓積、尿量、尿鈉(二)等容量性低鈉血癥isovolemichyponatremia

(2)發(fā)病機(jī)制:ADH增多→水重吸收增加,ECF增多→ALD↓→鈉重吸收減少

ANPGFR增加，鈉重吸收減少(3)對(duì)機(jī)體的影響:重者腦水腫有低鈉血癥，ECF容量基本正常,ADH增高(1)原因:ADH分泌異常增多癥(SIADH)。1)惡性腫瘤2）CNS疾病3）肺部疾病Hypernatremia(1)

(血清鈉>150mmol/L)低容量性高鈉血癥hypovolemichypernatremia

特征:①失鈉?失水

②血鈉濃度?

③血漿滲透壓

?<>150mmol/L>310mmol/Lhypertonicdehydration:

（高滲性脫水）(1)原因Hypernatremia(1)

伴ECF↓性高鈉血癥失水為主入水↓出水↑入水↓出水↑經(jīng)消化道：經(jīng)皮膚、肺：經(jīng)腎

ADH分泌?

對(duì)ADH反應(yīng)性?

滲透性利尿↓：中樞性尿崩癥↓：腎性尿崩癥

細(xì)胞外滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外

細(xì)胞內(nèi)液

為主基本病理生理變化*血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓↑失水﹥失鈉渴覺中樞渴感飲水增多1）口渴感2）ADH釋放增多細(xì)胞外液滲透壓↑丘腦下部ADH↑尿量↓腎重吸收水↑細(xì)胞內(nèi)液組織3）細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液都有所減少。高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時(shí)明顯，發(fā)生休克者也少。

血液

血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液4）血液濃縮神經(jīng)細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦出血局部腦出血蛛網(wǎng)膜下出血嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡5）CNS功能障礙嚴(yán)重脫水×6）小兒可出現(xiàn)脫水熱小結(jié)：對(duì)機(jī)體的影響Hypernatremia(1)

伴ECF↓性高鈉血癥失鈉<失水ECF高滲ADH↑

水吸收↑尿少口渴感飲水↑ECF水ICF↓ECF量回升滲透壓回降早期尿鈉失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少口渴感飲水↑ECFICF↓水ECF量回升滲透壓回降血容量減少相對(duì)較輕腦細(xì)胞脫水小結(jié)：對(duì)機(jī)體的影響重者血容量減少ALD分泌增多重吸收鈉增多,尿鈉晚期對(duì)機(jī)體的影響

口渴細(xì)胞外液量減少細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移細(xì)胞脫水血液濃縮

CNS功能障礙小兒可出現(xiàn)脫水熱(3)治療原則Hypernatremia(1)

伴ECF↓性高鈉血癥失鈉<失水ECF高滲ADH↑水吸收↑尿少口渴感飲水↑ECFICF↓水ECF量回升滲透壓回降補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉(二)高容量性高鈉血癥

血容量及血鈉均增高1、原因和機(jī)制（1）醫(yī)源性鹽攝入過多（2）原發(fā)性鈉潴留：ALD增多癥2、對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞脫水、CNS功能障礙

(三)等容量性高鈉血癥特點(diǎn):血鈉升高，血容量無明顯改變1、原因和機(jī)制下丘腦病變,Posm感受器的閾值升高(滲透壓調(diào)定點(diǎn)上移),高水平調(diào)節(jié)2、對(duì)機(jī)體的影響重者腦細(xì)胞脫水血鈉正常的鈉水代謝紊亂（1）ECF↓者特征:

鈉、水等滲丟失；血鈉及血漿滲透壓正常isotonicdehydration（等滲性脫水）:(1)原因大量腸液丟失：大量胸腹水，大面積燒傷等血鈉正常的鈉水代謝紊亂（1）ECF↓者(2)影響ECF丟失血容量↓ADH↑醛固酮↑鈉水重吸收↑(3)轉(zhuǎn)歸等滲性脫水高滲性脫水未及時(shí)處理低滲性脫水補(bǔ)水過多病例分析2

患者，女性，38歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一周，現(xiàn)感虛弱乏力，偶有直立性眩暈而入院體格檢查:體溫36.7℃，血壓從入院時(shí)的110／60mmHg很快降至80／50mmHg，心率100次／分，皮膚彈性差，粘膜干燥，尿量120ml／24h。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+140mm01／L，血漿滲透壓295mmol/L。尿比重1．038，尿鈉6mmol/L。思考題：患者發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂?解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。脫水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液ICF高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水脫水間的相互關(guān)系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理大汗腹瀉Na+155mEq/LQuestion?試比較下列改變低滲性脫水與高滲性脫水低滲性脫水與等滲性脫水低滲性脫水與急性水中毒(主要應(yīng)從病因發(fā)病特點(diǎn)，細(xì)胞內(nèi)、外液量，滲透壓，尿鈉，對(duì)機(jī)體影響等方面進(jìn)行比較，先找出相同點(diǎn)，再區(qū)別之。)

Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)籃球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？病例分析3

患者，男性，40歲，嘔吐；腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查，體溫38.2℃，血壓110/80mmHg，汗少、皮膚粘膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+155mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,尿比重>1.020，其余化驗(yàn)檢查基本正常。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除體溫、尿量恢復(fù)正常和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無力。腸鳴音減弱，腹璧反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg,血Na+120mmol/L,血漿滲透壓255mmol/L,血K+3.0mml/L,尿比重（尿相對(duì)密度）<1．010，尿鈉8mmol/L.思考題：1.患者在治療前后發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？2.解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。思考題高滲性脫水和低滲性脫水對(duì)機(jī)體的最主要危害有何不同。高滲性脫水機(jī)體可通過哪些措施使細(xì)胞外液高滲有所回降？急性水中毒對(duì)機(jī)體有何危害？為什么？哪種類型的水、電解質(zhì)代謝紊亂時(shí)，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)液水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移？其機(jī)制如何？高滲性脫水和低滲性脫水在原因、發(fā)病機(jī)制、主要表現(xiàn)和影響、血清鈉濃度和尿鈉濃度上有哪些差別？試述引起腎臟排出鈉水障礙的主要因素及其產(chǎn)生機(jī)制？試述水腫的發(fā)病機(jī)制。酸堿平衡和酸堿平衡紊亂概述正常酸堿的來源及調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂的分類反映酸堿平衡常用指標(biāo)單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂概述(1)酸堿的來源及調(diào)節(jié)1.來源酸揮發(fā)酸固定酸代謝食物

釋放H+的物質(zhì)堿有機(jī)酸鹽氨食物代謝概述(1)酸堿的來源及調(diào)節(jié)1.來源接受H+的物質(zhì)2.堿及其來源蔬菜及水果

代謝產(chǎn)生三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）血液的緩沖作用（化學(xué)反應(yīng)可以瞬間完成）血液的緩沖作用概述(1)2.調(diào)節(jié)

血液緩沖HPrPr－H2PO

4HPO42-－H2CO3HCO3－pH∝特點(diǎn)含量多；反應(yīng)快；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。酸堿的來源及調(diào)節(jié)1.來源（二）呼吸的調(diào)節(jié)作用H＋＋HCO3－

H2CO3H2O＋CO2（增多）堿貯（呼出）CO2H+

O2CO2H+中樞化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器

O2

延髓呼吸中樞

肺泡通氣量

肺緩沖H2CO3

H2O

+CO2呼吸排出特點(diǎn)作用較快；代償能力大；只對(duì)揮發(fā)性酸有效。概述(1)

血液緩沖調(diào)節(jié)

血液緩沖

細(xì)胞緩沖RBC肌細(xì)胞2H+K+Na+概述(1)2.調(diào)節(jié)

肺調(diào)節(jié)

HCO3-Cl-特點(diǎn)反應(yīng)較慢、緩沖能力強(qiáng)、常引起血漿離子濃度變化

肺調(diào)節(jié)概述(1)

血液緩沖2.調(diào)節(jié)

腎調(diào)節(jié)排酸保堿特點(diǎn)作用慢、強(qiáng)、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。途徑重吸收HCO3-、酸化尿液、分泌氨。途徑一：泌氫重吸收NaHCO3HCO3－Na+HCO3－H+H2CO3H2OCO2CAK+K+Na+Na+近端腎單位CO2H2OH2CO3CAH+HCO3－HCO3－Na+Na+集合管上皮細(xì)胞

(閏細(xì)胞)）管腔膜基側(cè)膜腎小管腔

管周毛細(xì)血管CACl-H+-ATP酶H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2遠(yuǎn)端腎小管途徑二：泌氫酸化尿液重吸收HCO3-

H2O+CO2HCO3-H2CO3集合管上皮細(xì)胞

(閏細(xì)胞)）管腔膜基側(cè)膜腎小管腔

管周毛細(xì)血管CACl-H+-ATP酶H+H+遠(yuǎn)端腎小管H2O+CO2HCO3-H2CO3HPO42-H2PO4-途徑二：泌氫酸化尿液重吸收HCO3-

途徑三：泌NH4+,重吸收NaHCO3

（主要發(fā)生在近曲小管）NH4+谷氨酰胺NH4+Na+

HCO3－HCO3－K+K+Na+Na+Na+H+NH3－H2CO3H+HCO3注意1腎小管不同段保[HCO3-]和排H+的機(jī)制不同；2腎小管上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性對(duì)H+的分泌和[HCO3-]的重吸收非常重要；3NH3的分泌受谷氨酰胺酶活性和H+的分泌量影響；4尿液酸化（Na2HPO4）

排出一些H+Ca3(PO4)2+4H+3Ca2++2H2PO4慢性酸中毒時(shí)，骨骼的緩沖作用：酸堿平衡紊亂概述酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂1.單純型H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代謝性(堿)呼吸性(酸)病因原發(fā)改變代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型1.單純型代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代償性失代償性2.混合型反映酸堿平衡常用指標(biāo)1.pH2.PaCO23.SB與AB4.bufferbases(BB)5.baseexcess(BE)6.aniongap(AG)一、酸鹼度（pH）

概念：溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)

正常值：動(dòng)脈血7.35～7.45意義：區(qū)分酸鹼中毒7.357.45酸中毒6.8堿中毒7.8deathdeathpH16nmol/L40160【H+】常用指標(biāo)1.pH動(dòng)脈血正常值7.35～7.45意義:<7.35酸中毒>7.45堿中毒正常?代償性某些混合型無紊亂[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)。pH=-log[H+]血pH=pKa+log[HCO3-]/[H2CO3]=pKa+log[HCO3-]0.03x[PCO2][HCO3-/H2CO3]=20/1時(shí)，pH=7.4因pKa為常數(shù)故血pH∝[HCO3-]/[H2CO3]該比值維持在20/1，pH就正常[HCO3-]/[H2CO3]比值的改變，決定pH的改變pH=pKa+log[HCO3-]/[H2CO3]血液pH的確定[H2CO3][HCO3]

－pH=pKa+log=6.1+log24

1.2

(mmol/L)=6.1+log20

1=6.1+1.3=7.4H2CO3HCO3－pH∝常用指標(biāo)2.PaCO2物理溶解的CO2正常值33～46mmHg(4.39～6.25kpa)意義反映呼吸性因素>46mmHg:CO2潴留原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<33mmHg:CO2不足原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸常用指標(biāo)3.SB(standardbicarbonate)

AB(actualbicarbonate)SB:標(biāo)準(zhǔn)條件動(dòng)脈血漿[HCO3－]

AB:實(shí)際動(dòng)脈血漿[HCO3－]

SB:排除呼吸性因素影響，反映代謝性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響AB－SB:反映呼吸因素影響正常人AB=SB3.SB

and

AB

正常值24mmol/L（22～27）意義AB=SBPaCO2正常AB>SBPaCO2增高AB<SBPaCO2減少常用指標(biāo)常用指標(biāo)4.BB(bufferbase)反映代謝性因素5.BE(baseexcess)反映代謝性因素CO2↑+H2O—→H2CO3→H++HCO-

↓

HHb←H++Hb-正常值：0±3mmol/L意義：反映代謝因素的指標(biāo)

7.357.407.45酸中毒6.8堿中毒7.8pH1640160【H+】酸滴定，BE鹼滴定，-BE5.BE(baseexcess)常用指標(biāo)6.AG(aniongap)UCUANa+

Cl

－HCO3

－可測(cè)定的陽離子可測(cè)定的陰離子未測(cè)定的陰離子未測(cè)定的陽離子常用指標(biāo)6.AG(aniongap)UCNa+

Cl－HCO3

－可測(cè)定的陽離子未測(cè)定的陽離子可測(cè)定的陰離子未測(cè)定的陰離子AGUA6.AG(aniongap)Na+Cl－HCO3

－AG正常值12mmol/L意義AG↑—固定酸↑

代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)酸堿平衡紊亂概述酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)單純型酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡紊亂Ⅰ.metabolicacidosis單純型Ⅰ特征血漿[HCO3]原發(fā)性減少－1.原因與機(jī)制?酸多AGNa+Cl－HCO3－AG↑AG正常指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]原發(fā)性減少H2CO3繼發(fā)性減少[HCO3-]/[H2CO3]比值＜20/1or=20/1一、代謝性酸中毒

Metabolicacidosis

細(xì)胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿[HCO3-]原發(fā)性降低,pH呈降低趨勢(shì)為特征。SB,BB,AB降低,BE-值增大,失代償時(shí)pH降低

（一)原因:酸多、堿少

1.腎排酸保堿功能障礙：嚴(yán)重腎功衰，腎小管酸中毒；大量使用碳酸苷酶抑制劑

2.HCO3-直接丟失過多

消化道丟失

大面積燒傷3.代謝功能障礙（1)乳酸酸中毒---最常見

葡萄糖----→丙酮酸------→乳酸

LacticAcidosis的特點(diǎn)：

血液中乳酸濃度升高，例如嚴(yán)重休克病人動(dòng)脈血乳酸水平升高10倍以上。

血液中[乳酸-]/[丙酮酸-]比值增大（正常血漿乳酸濃度約1mmol/L，丙酮酸濃度約0.1mmol/L，二者比值為10：1）。

AG增大，血氯正常。（2）酮癥酸中毒：（Ketoacidosis）

是本體脂大量動(dòng)用的結(jié)果。

酮體包括丙酮、β－羥丁酸、乙酰乙酸，后兩者是有機(jī)酸，導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種酸中毒也是AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒。肝臟生酮增加與肉毒堿?；D(zhuǎn)移酶（Acylcarnitinetransferase）活性升高有關(guān)β-氧化4.其他原因

（1）外源性固定酸攝入過多:水楊酸中毒

;含氯的成酸性藥物攝入過多

2NH4Cl+CO2

(NH2)2CO+2HCl+H2O

（2）血液稀釋

（3）高鉀血癥

2H+K+Na+Cl-HCO3-血漿上皮管腔RBC尿高鉀血癥引起的代酸--反常性堿性尿H+↑H+K+↑K+H+↓K+↑H+↓K+↑Na+Na+2.分類單純型ⅠAG↑型代酸血固定酸↑→消耗HCO3－固定酸產(chǎn)生↑

乳酸↑酮體↑酸性藥物攝入過多固定酸排除↓急、慢性腎功能衰竭1.原因與機(jī)制單純型ⅠAG↑型代酸AG正常型代酸HCO3丟失→血－HCO3↓→血Cl－↑－消化道腎小管性酸中毒（RTA)RTA-Ⅰ(遠(yuǎn)端):泌H+↓RTA-Ⅱ(近端):重吸收

RTA-Ⅳ:醛固酮↓HCO3↓－碳酸酐酶抑制劑

抑制小管細(xì)胞CA活性,重吸收HCO3↓

－血液稀釋高鉀血癥：反常性堿性尿2.代償調(diào)節(jié)H+單純型Ⅰ

血液HCO3－CO2H2O+①

肺②

細(xì)胞K+③

腎H+④

1.細(xì)胞外液緩沖

酸中毒時(shí)細(xì)胞外液[H+]升高，立即引起化學(xué)緩沖反應(yīng)。

H+＋HCO3-→H2CO3→H2O＋CO2↑

2.呼吸代償

[H+]升高時(shí)，剌激延腦呼吸中樞、頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起呼吸加深加快，肺泡通氣量加大，排出更多CO2ΔPaCO2=Δ[HCO3-]×1.2±23.細(xì)胞內(nèi)外離子交換

H+進(jìn)入細(xì)胞，K+出至細(xì)胞外。H+離子在細(xì)胞內(nèi)與緩沖物質(zhì)Pr-、HPO4=、Hb-等結(jié)合而被緩沖。H+亦能與骨內(nèi)陽離子交換而緩沖。K+[H＋]H＋K＋

4.腎臟代償

代謝性酸中毒非因腎臟功能障礙引起者，可由腎臟代償。腎臟排酸的三種形式均加強(qiáng)。

（1）排H+增加，HCO3-重吸收加強(qiáng)：

酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性增高，生成H+及HCO3-增多，H+分泌入管腔，換回Na+與HCO3-相伴而重吸收。顯然這是一種排酸保堿過程。（2）NH4+排出增多：

酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生NH3增多，可能是產(chǎn)NH3的底物如谷氨酰胺此時(shí)易于進(jìn)入線粒體進(jìn)行代謝的緣故。NH3彌散入管腔與H+結(jié)合生成NH4+，再結(jié)合陰離子從尿排出。這是腎臟排H+的主要方式，故代償作用大。此過程伴有NaHCO3重吸收的增多。（3）可滴定酸排出增加：

酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞H+分泌增多，能形成更多的酸性磷酸鹽。

Na2HPO4+H+→NaH2PO4＋Na+

(排出)（伴HCO3-

重吸收）

思考題代謝性酸中毒病人的尿液都呈酸性嗎？3.對(duì)機(jī)體的影響單純型Ⅰ(1)心血管系統(tǒng)

心律失常代酸高鉀血癥心律失常

心收縮力↓pH<7.2H+阻斷Ad的作用心縮力↓抑制興奮收縮偶聯(lián)H＋可與Ca2＋競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白H＋影響Ca2＋內(nèi)流H＋影響肌漿網(wǎng)釋放Ca2＋3.對(duì)機(jī)體的影響單純型Ⅰ(1)心血管系統(tǒng)

血壓輕度↓代酸毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性↓血管擴(kuò)張3.對(duì)機(jī)體的影響單純型Ⅰ(1)心血管系統(tǒng)(2)CNS系統(tǒng)抑制

生物氧化酶活性↓→ATP↓

谷氨酸脫羧酶活性↑→g-GABA↑谷氨酸g-GABA脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶pH6.5pH8.2(3)骨骼系統(tǒng)反映酸堿平衡常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)原發(fā)性變化的指標(biāo)有：SB↓、AB↓、BB↓、BE負(fù)值↑繼發(fā)性變化的指標(biāo)有：PaCO2↓、AB<SB、血K＋↑（五）防治原則

1.積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能等。

2.給堿糾正代謝性酸中毒：嚴(yán)重酸中毒危及生命，則要及時(shí)給堿糾正

可選用的堿性藥物：

sodiumbicarbonate

sodiumlactate

trihydroxymethylaminomethane(THAM)

(tromethamine)

案例4-1

女性患者，46歲，患糖尿病10余年，因昏迷狀態(tài)入院。體格檢查：血壓90／40mmHg，脈搏101次／分，呼吸深大，28次／分。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化檢驗(yàn)：血糖10.1mmol/L，beta-羥丁酸1．0mmol/L，尿素8.0mmol／L，K+5.6mmol/L，Na+160mmol／L，CI-104mmol／L;pH7.13，PaCO230mmHg，AB9.9mmol/L，SBl0．9mmoI／L，BE(-)l8.0mmol／L;尿:酮體(+++)，糖(+++)，酸性。輔助檢查：心電圖出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)低滲鹽水灌胃，靜脈滴注等滲鹽水、胰島素等搶救，6小時(shí)后，患者呼吸平穩(wěn)，神志清醒，重復(fù)上述檢驗(yàn)項(xiàng)目，除血K+為3.3mmol/L偏低外,其他項(xiàng)目均接近正常。思考題：

l.該患者發(fā)生了何種酸堿紊亂?原因和機(jī)制是什么?2.哪些指標(biāo)說明發(fā)生了酸堿紊亂?3.如何解釋該患者血K+的變化?Ⅱ.respiratoryacidosis單純型Ⅱ特征細(xì)胞外液CO2排除障礙或吸入過多而引起的以血漿[H2CO3]原發(fā)性增多、pH呈降低趨勢(shì)1.原因與機(jī)制肺通氣↓CO2滯留二氧化碳吸入過多指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)

pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]繼發(fā)性增高H2CO3原發(fā)性增高[HCO3-]/[H2CO3]比值＜20/1or=20/1通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹肺部疾患

胸廓病變氣道狹窄或阻塞

呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹胸廓與肺病變呼吸道阻塞呼吸機(jī)使用不當(dāng)單純型Ⅱ2.代償調(diào)節(jié)

細(xì)胞內(nèi)緩沖——

急性呼酸CO2↑H2CO3

HCO3－H+H+K+K+CO2H2OH2CO3HHbHPrHCO3－Cl－Cl－單純型Ⅱ2.代償調(diào)節(jié)預(yù)測(cè)代償計(jì)算舉例

細(xì)胞內(nèi)緩沖——

急性呼酸代償有限,常為失代償性PaCO24080mmHgHCO3

－2428mmol/L△［HCO3－］↑＝0.1△PaCO2±1.5pH=6.1+1.05=7.15PaCO24080mmHgHCO3

－2440mmol/L

腎－慢性呼酸預(yù)測(cè)代償計(jì)算舉例代償強(qiáng),常為代償性△[HCO3-]↑＝0.4△PaCO2±3pH＝6.1＋1.22＝7.323.對(duì)機(jī)體的影響與代酸基本相同CNS系統(tǒng)改變更明顯單純型ⅡCO2麻醉CO2

直接擴(kuò)張腦血管

腦細(xì)胞酸中毒更嚴(yán)重CO2CO2HCO3－pH↓呼吸性酸中毒可有CO2麻醉(carbondioxidenarcosis)現(xiàn)象。

CO2麻醉的初期癥狀是頭痛、視覺模糊、疲乏無力，進(jìn)一步加重則表現(xiàn)精神錯(cuò)亂、震顫、譫妄、嗜睡直至昏迷。

高濃度CO2麻醉時(shí)病人顱內(nèi)壓升高，視神經(jīng)乳頭可有水腫，這是由于CO2擴(kuò)張腦血管所致。（五）防治原則

1.積極防治引起的呼吸性酸中毒的原發(fā)病。

2.改善肺泡通氣，排出過多的CO2。根據(jù)情況可行氣管切開，人工呼吸，解除支氣管痙攣，祛痰，給氧等措施。

3.慎用堿性藥物：酸中毒嚴(yán)重時(shí)如病人昏迷、心律失常，可給THAM治療以中和過高的[H+]。NaHCO3溶液亦可使用，不過必須保證在有充分的肺泡通氣的條件下才可作用。反映酸堿平衡常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)原發(fā)性變化的指標(biāo)有：繼發(fā)性變化的指標(biāo)有：PaCO2↑SB↑、AB↑、BB↑、BE正值↑、血K＋↑、AB>SB

案例4-2

患者，女性，62歲，肺心病20余年，曾反復(fù)住院。經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，查血?dú)鈖H7．38，PaCO258mmHg，PaO260mmHg，AB33mmol／L，BE8．51mmol／L。思考題：

1.該患者是否發(fā)生了酸堿平衡紊亂?原因是什么?2.各血?dú)庵笜?biāo)的變化說明什么?Ⅲ.metabolicalkalosis單純型Ⅲ特征細(xì)胞外液堿增加或H+丟失而引起的以血漿[HCO3]原發(fā)性增多、pH呈上升趨勢(shì)1.原因與機(jī)制：酸少、堿多HCO3－啟動(dòng)因素腎排除血維持因素代堿病因指標(biāo)變化病生基礎(chǔ)

pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]原發(fā)性增高H2CO3繼發(fā)性增高[HCO3-]/[H2CO3]比值＞20/1,pH↑or=20/1,pHnor代謝性鹼中毒的維持因素有效循環(huán)血量醛固酮保鈉排鉀（保鹼排酸），NaHCO3回吸收缺鉀細(xì)胞內(nèi)K＋外移H＋內(nèi)移使細(xì)胞外液HCO3－。同時(shí)腎小管細(xì)胞內(nèi)K＋，K＋－Na＋交換減少，H+－Na+交換加強(qiáng)，NaHCO3回吸收缺氯低Cl－使髓袢升支粗段NaCl重吸收使遠(yuǎn)端腎小管H+－Na+和K＋－Na＋交換加強(qiáng)，排H+、

K＋和NaHCO3回吸收(1)H+丟失

胃嘔吐CO2H2OH2CO3HCO3－H+H+H+H+H+H+H+H2CO3HCO3－H+單純型Ⅲ(1)H+丟失

胃嘔吐CO2H2OH2CO3HCO3－H+H+H+H+H+H+H+H2CO3HCO3－H+單純型Ⅲ腸腔

H+胰腺分泌HCO3

－代堿(1)H+丟失

胃嘔吐單純型ⅢECF↓醛固酮↑保鈉排鉀保堿排酸血鉀↓血氯↓代堿維持(1)H+丟失

腎單純型Ⅲ利尿劑

ECF↓醛固酮↑保鈉排鉀保堿排酸髓袢Cl－

,Na+

重吸↓遠(yuǎn)端管Na+↑流速↑血鉀↓血氯↓代堿維持

利尿劑:利尿劑H+K+Na+K+Ｈ+Cl－Na+:2Cl－:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制Na+:2Cl－:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體(1)H+丟失

腎單純型Ⅲ利尿劑

皮質(zhì)激素

醛固酮↑：原發(fā)性

繼發(fā)性：有效血容量↓排鉀保鈉刺激H+-ATP酶代堿單純型Ⅲ(3)H+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

低鉀血癥:反常性酸性尿(2)HCO3過量負(fù)荷

－

碳酸氫鹽攝入過多

大量輸注庫存血(1)H+丟失·

脫水導(dǎo)致的濃縮性堿中毒2H+K+Na+HCO3-Cl-低鉀性堿中毒血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿2.代償調(diào)節(jié)與代酸方式相同，方向相反

緩沖系統(tǒng)

肺

細(xì)胞

腎單純型ⅢH2CO3HCO3-+H2OOH-2.代償調(diào)節(jié)H+

血液HCO3－H2CO3OH-+①

肺

細(xì)胞K+③

腎減少排H+④-②-單純型Ⅲ單純型Ⅲ3.對(duì)機(jī)體的影響(1)CNS系統(tǒng)興奮

(2)Hb氧離曲線左移→缺氧g-GABA↓谷氨酸g-GABA脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶pH8.2pH6.5氧分壓與氧飽和度的關(guān)系——氧離曲線2040608010020406080100氧飽和度%氧分壓(mmHg)p