經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折

經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折

非穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折通常由高能量暴力引起，這是治療的難題。傳統(tǒng)的后路手術(shù)方法為采用腰骶部后正中切口,剝離骶棘肌直達(dá)雙側(cè)髂后上棘,此手術(shù)切口長(zhǎng)、術(shù)中出血多、手術(shù)創(chuàng)傷大,文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)傷口感染率為16%,傷口延遲愈合率為14%。經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折,固定效果可靠,但置釘難度大,血管神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%~15%。經(jīng)皮重建鋼板固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折操作簡(jiǎn)單,安全性高,無(wú)骶神經(jīng)和盆腔大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這兩種方法的療效是否存在差異,到目前為止,尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。筆者自2002年1月~2008年10月,行微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折70例,其中經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定36例,經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定34例。研究對(duì)比兩種內(nèi)固定治療后的臨床療效,為骨盆后環(huán)骨折的微創(chuàng)治療提供幫助。1病例手術(shù)處理時(shí)選擇選擇鋼板固定或手術(shù)時(shí),既本組70例,男49例,女21例;年齡10~65歲,平均38.3歲。其中經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定組36例(A組),男26例,女10例;年齡11~60歲,平均37.3歲。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定34例(B組),男23例,女11例;年齡10~65歲,平均39.3歲。致傷原因:車(chē)禍傷42例,高處墜落傷22例,擠壓傷6例。骨折按Tile分型:B1型7例,B2型5例,C1型40例,C2型14例,C3型4例。其中不穩(wěn)定骶骨骨折53例,按Denis分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ區(qū)(骶骨翼區(qū)骨折)18例,Ⅱ區(qū)(骶孔區(qū)骨折)33例,Ⅲ區(qū)(骶管區(qū)骨折)2例;采用經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定28例,經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定25例。不穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)脫位17例,其中伴髂后上棘骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位5例,經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與韌帶的骶髂關(guān)節(jié)脫位2例,伴骶骨翼骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位10例;采用經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定8例,經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定9例。合并傷:失血性休克56例,顱腦損傷8例,下頜骨骨折2例,腰椎骨折9例,髖臼骨折10例,股骨骨折6例,脛腓骨骨折7例,踝關(guān)節(jié)骨折脫位5例,肱骨骨折2例,尺橈骨骨折3例,橈骨遠(yuǎn)端骨折10例,尿道膀胱損傷3例,腹部?jī)?nèi)臟損傷5例,肋骨骨折9例?；颊呷朐汉缶杩剐菘?、輸血等治療,待病情穩(wěn)定后手術(shù)。(1)不穩(wěn)定性骶髂關(guān)節(jié)脫位及骶骨縱形骨折;(2)無(wú)需骶神經(jīng)或骶管減壓;(3)經(jīng)術(shù)前牽引后骨折完全復(fù)位或基本復(fù)位;(4)意識(shí)清晰,無(wú)精神或神經(jīng)等方面因素而影響其日?；顒?dòng)。入院后均行患側(cè)股骨髁上牽引,牽引質(zhì)量為體重的1/6~1/4。經(jīng)X線片或骨盆CT掃描及三維重建證實(shí)垂直移位完全復(fù)位或基本復(fù)位后行手術(shù)治療,麻醉可選擇全身醉麻或連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)先在俯臥位行骨盆后環(huán)的固定。對(duì)于骶骨Ⅲ區(qū)骨折由于骶髂螺釘固定的有效長(zhǎng)度不夠,而伴髂后上棘骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位可使骶髂螺釘置入點(diǎn)固定失效,影響固定的有效性,故對(duì)于骶骨Ⅲ區(qū)骨折和伴髂后上棘骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位用經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定。其余患者隨機(jī)采用經(jīng)皮重建鋼板和骶髂螺釘固定;再取平臥位行經(jīng)皮恥骨支螺釘固定或切開(kāi)復(fù)位重建鋼板固定前環(huán)。取俯臥位,沿兩側(cè)髂后上棘外側(cè)順髂嵴作弧形切口,長(zhǎng)3~6cm,切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜后,顯露髂后上棘,將臀肌自髂骨外板向外下方骨膜下剝離,顯露外板,選用一重建鋼板,長(zhǎng)度以雙側(cè)能固定3枚以上螺釘為宜,固定前鋼板一端先行預(yù)彎塑形,在患側(cè)將鋼板通過(guò)皮下隧道送到對(duì)側(cè),再行鋼板另一端預(yù)彎塑形,放置于雙側(cè)髂骨背側(cè),分別擰上螺釘,螺釘以穿透雙側(cè)皮質(zhì)為宜?；颊吒┡P位,取髂后上棘旁側(cè)3~5cm處作約1cm小切口,安置定位套管插入切口達(dá)髂骨,向前傾斜20°向上傾斜10°以直徑2mm導(dǎo)針緩慢打入,入口位透視以把握前傾角以避開(kāi)椎管,出口位透視上傾角以避開(kāi)骶神經(jīng)孔,導(dǎo)針穿過(guò)髂骨、骶髂關(guān)節(jié)直達(dá)S1椎體內(nèi)。穿針過(guò)程中要反復(fù)透視以觀察調(diào)整導(dǎo)針位置。沿導(dǎo)針緩慢擰入1枚直徑7.3mm空心加壓螺釘。如有必要,在第一進(jìn)針點(diǎn)下方約1.5cm為第二進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針,同樣在透視下確定導(dǎo)針位置正確后再打入1枚螺釘。應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,組間比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn),療效分析用Ridit分析。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定組在手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定組比較差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表1)。70例均獲得隨訪,時(shí)間12~36個(gè)月,平均23.9個(gè)月。兩組患者術(shù)后均無(wú)切口感染,無(wú)術(shù)中血管損傷,無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂,無(wú)骨不愈合(圖1~4)。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定組中2例螺釘固定在骶孔,損傷骶神經(jīng),行重新調(diào)整螺釘,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀改善;2例螺釘過(guò)短,未發(fā)生螺釘拔出。經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定組中3例瘦弱的患者術(shù)后訴腰骶部有異物感,取出內(nèi)固定后癥狀消失。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.057,P=0.151)。術(shù)后根據(jù)Majeed功能評(píng)價(jià),經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定組:優(yōu)12例,良19例,可5例,優(yōu)良率為86.1%;經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定組:優(yōu)11例,良19例,可4例,優(yōu)良率為88.2%,兩組優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.375)。3討論3.1經(jīng)皮脊髂螺釘固定目前經(jīng)皮微創(chuàng)骶髂螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。由于經(jīng)皮骶髂螺釘固定嚴(yán)重依賴術(shù)中透視圖像引導(dǎo),透視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及由于圖像顯示不佳而引起的螺釘誤置一直不能很好地解決,傳統(tǒng)的術(shù)中透視經(jīng)皮骶髂螺釘?shù)恼`置率為5%~24%。本組2例骶髂螺釘固定在骶孔,損傷骶神經(jīng),行二次手術(shù)調(diào)整螺釘,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后,癥狀改善。分析原因?yàn)樾g(shù)者未完全掌握手術(shù)方法所致,術(shù)中透視不清時(shí)也可影響螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入。Griffin等研究認(rèn)為經(jīng)皮骶髂螺釘固定垂直型骶骨骨折較固定骶髂關(guān)節(jié)損傷手術(shù)失敗率大13%,故進(jìn)行垂直型骶骨骨折手術(shù)治療時(shí)有手術(shù)失敗和固定不牢的可能,術(shù)中應(yīng)盡可能用長(zhǎng)螺釘固定。本組2例選用螺釘過(guò)短,為術(shù)中入口位透視位置不佳所致,但隨訪時(shí)未發(fā)生螺釘拔出。3.3兩組患者治療前后majeed功能、分級(jí)、臨床應(yīng)用比較見(jiàn)表1從本組的臨床結(jié)果提示,經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定足以滿足臨床治療的穩(wěn)定需要,術(shù)后無(wú)骨折再移位及內(nèi)固定松動(dòng)。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定在術(shù)中需反復(fù)透視以指導(dǎo)螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入。而經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定在手術(shù)操作過(guò)程中無(wú)需透視,只需在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行透視,其手術(shù)時(shí)間和X線暴露次數(shù)明顯減少,差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),明顯減少了醫(yī)生和患者的射線損害。其在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量方面不及經(jīng)皮骶髂螺釘固定,差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但其對(duì)骨折部位干擾少,符合BO理念,是治療不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折的一種理想的行之有效的微創(chuàng)術(shù)式。兩組患者在術(shù)后Majeed功能評(píng)價(jià)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明臨床上采取任何一種內(nèi)固定方式均可獲得滿意的療效。兩組病例在并發(fā)癥方面差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但經(jīng)皮骶髂螺釘固定時(shí)骨折移位大于10mm,置入螺釘時(shí)損傷臨近神經(jīng)、血管的危險(xiǎn)性明顯加大,而經(jīng)皮重建鋼板固定則無(wú)神經(jīng)損傷加大的風(fēng)險(xiǎn)。本組研究表明,經(jīng)皮重建鋼板和經(jīng)皮骶髂螺釘兩種微創(chuàng)內(nèi)固定方法治療不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折的臨床療效相當(dāng),但經(jīng)皮重建鋼板較經(jīng)皮骶髂螺釘無(wú)神經(jīng)及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)中透視少,有益于臨床醫(yī)生對(duì)不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折的微創(chuàng)固定。1.1一般數(shù)據(jù)1.2選擇基準(zhǔn)1.3手術(shù)方法1.3.1經(jīng)皮重建后的鋼固定組1.3.2仙女骨管螺釘固定1.4統(tǒng)計(jì)處理3.2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防重建鋼板內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢固、鋼板易塑形服帖髂骨等優(yōu)點(diǎn),對(duì)雙側(cè)及粉碎性骶髂復(fù)合體損傷的固定,重建鋼板不但可維