醫(yī)院護理培訓課件：《危重病人的觀察要點》

危重病人的觀察要點

危重病人病情變化快而復雜，具有危險性，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，將會錯過搶救時機造成嚴重后果，如昏迷、出血、休克、心衰等病人對危重病人的病情必須認真細致全面地進行綜合性觀察，制訂護理計劃，注意病情的微小變化、動態(tài)監(jiān)測概念危重癥病人:是指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人病情觀察：醫(yī)務人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程

病情觀察的目的和意義為疾病的診斷和施護提供依據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸細致觀察、及時發(fā)現(xiàn)，為危重病人的搶救贏得時間準確地掌握或預見病情并提供相應的治療和護理措施，促進病人康復病情觀察的方法

直接觀察法間接觀察法直接觀察法視診(inspection)聽診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅診(smelling)其他間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢查報告、會診報告及其他相關資料，獲取有關的信息借助儀器正確進行觀察，提高觀察效果。如各類監(jiān)護儀等。（舉例：心電監(jiān)護）病情觀察意識情況觀察病人意識變化，按其意識障礙程度可分：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷，如果病人意識由清醒轉為昏迷或昏迷進行性加速，提示顱內壓增高或者腦疝發(fā)生.瞳孔觀察雙側瞳孔的形狀、大小、是否等大等圓，對光反色是否靈敏等。生命體征危重病人每15-30分鐘測量生命體征1次。如果脈搏慢而有力，呼吸深慢，血壓進行性升高，應警惕顱內壓增高或腦疝的發(fā)生。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應，可有中等程度發(fā)熱，傷后即發(fā)生持續(xù)性高熱，多系視丘腦下部或腦干損傷。如果體溫降至正常后又增高，應考慮感染性并發(fā)癥。其他肢體活動是否對稱，肌力及肌張力情況，有無癱瘓。有無急性顱內壓增高的表現(xiàn)，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐等。正常瞳孔呈圓形,兩側等大等圓,位置居中,對光反應靈敏,調節(jié)反射兩側相等.在自然光線下，直徑為2-5mm異常瞳孔對光反射：重危及昏迷患者，對光反射可遲鈍或消失瞳孔大?。褐睆叫∮?mm為縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔，大于5mm為散大①雙側瞳孔散大：常見于顱內壓增高，顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)②單側瞳孔散大、固定：常表示同側顱內病變，如腦腫瘤、硬腦膜外血腫或鉤回疝的發(fā)生③雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農藥、嗎啡、氯丙嗪中毒，虹膜炎癥④單側瞳孔縮小：常提示同側小腦幕裂孔疝早期一般情況觀察發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)面容與表情皮膚與黏膜嘔吐其他觀察如排泄物，飲食、睡眠、疼痛等情況的觀察飲食與營養(yǎng)

應注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應、飲食習慣，有無特殊嗜好或偏食等情況觀察各類疾病采用特殊治療飲食的反應：糖尿病人根據(jù)病情與身體需要，定時、定量、定餐，計算每日糖、脂肪、蛋白質需要量.常見的典型面容

急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。見于急性病癥，如大葉性肺炎、瘧疾等慢性病容：消瘦無力、精神萎靡、面色蒼白或灰暗，面容憔悴、目光暗淡。見于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。見于重癥搶救患者，如嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于：風濕性心臟病病人貧血面容：面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力。見于各種類型的貧血病人恐懼面容表現(xiàn)：眼球突出，眨動少，呈驚嚇恐懼面容。見于：甲亢突眼病人

皮膚與黏膜

主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮腫、皮下結節(jié)、囊腫等情況缺氧病人：口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺。如肺心病、心力衰竭休克病人：面色蒼白，皮膚濕冷嚴重脫水：皮膚彈性減弱出血性疾?。夯颊咂つw粘膜可出現(xiàn)瘀點，紫癜、瘀斑心性水腫：下肢水腫腎性水腫：表現(xiàn)為晨起眼臉、顏面水腫膽道梗阻：可見皮膚、鞏膜黃染嘔吐

次數(shù)時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀各種引流管的觀察

觀察引流的顏色、性狀、量保持各類導管通暢：及時更換，妥善固定，安全放置防止扭曲、受壓、堵塞、脫落

警惕活動性出血的發(fā)生：＞200ml,2-3h

結合臨床評價

自理能力

觀察患者的活動能力、耐力及生活料理的能力根據(jù)患者能否自己完成進食、行走、上下床、個人清潔衛(wèi)生等日常生活活動的自理程度和自理需要不同，分別提供完全補償、部分補償和支持教育三種護理系統(tǒng)的幫助肢體被動鍛煉：病情穩(wěn)定時，進行被動肢體運動，2-3次/d，防止肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬直、靜脈血栓形成、足下垂等特檢或特殊藥物治療的觀察

特檢后的觀察：如各種造影、各種內鏡檢查、各種穿刺術等創(chuàng)傷性檢查，護士應重點了解其注意事項，觀察生命體征、傾聽病人主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生某些治療處置后的觀察、特殊引流、特殊置管穿刺、吸氧、吸痰、輸血、手術等治療處置觀察。特殊藥物治療病人的觀察護士應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。如抗心律失常藥物教會病人自數(shù)脈搏，每次1分鐘，當脈搏低于60次/分應予停藥；利尿劑、退熱藥物、胰島素、易產生過敏反應的血清類和青霉素類藥物等（舉例：硝普鈉）

硝普鈉降壓作用迅速短暫、有效，應用時要求劑量準確，滴速均勻，根據(jù)血壓調節(jié)速度，避光輸注防止體位性低血壓長期或大劑量使用應注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其在腎功能損害者，8小時更換應用過程中應向患者及家屬說明硝普鈉的藥理作用、注意事項及危險性通常劑量下不良反應輕微:有惡心，嘔吐，肌肉顫動滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應最佳心理護理時間研究報道：病人心理護理時間與效果的關系在19：00~21：00時是心理護理的最佳時間。在此間實施心理護理，能最大限度地調動病人的積極因素，使其處于最佳心理狀態(tài)生物學家研究指出：人體每天9：00~11：00、16：00~17：00、19：00~21：00時為精神活性提高的時間區(qū)，表現(xiàn)為精神愉快，喜歡與人接近，樂意回答和提出問題。19：00~21：00時醫(yī)護操作少，病區(qū)環(huán)境安靜，病人易感寂寞，此時開展心理護理，能使病人較快地進入角色生物節(jié)律、時間護理與病情觀察根據(jù)人體生理活動的節(jié)律變化，重視對病人夜間的觀察

根據(jù)人體生理活動的節(jié)律變化，重視用藥規(guī)律

重視夜間病情觀察深夜安靜入睡時，迷走神經張力增高，冠狀動脈痙攣，機體各臟器功能降低，致某些病人在午夜至凌晨3:00時之間易發(fā)生病情惡化及死亡。還有人的呼吸、血細胞計數(shù)、血糖的含量、脈博的快慢、均隨著晝夜的變化而呈現(xiàn)出周期性的節(jié)律波動有文獻報道肺心病病人發(fā)病及死亡時間在0:00到5:00時，心肌梗塞發(fā)病在0:00時居多。這是由于晚上迷走神經張力增加，冠狀動脈痙攣，心律減慢，加之平臥回心血量增加所致。變異性心絞痛在夜間發(fā)作較多心絞痛合并有心功能不全的老年人，夜間睡眠可抬高床頭10cm，降低病人夜間心絞痛的發(fā)病率重視用藥規(guī)律重視用藥規(guī)律是提高治療護理質量的關鍵。心臟病病人在3：00～4：00時對洋地黃的敏感性比白天高40倍，如夜間仍給與白天同樣劑量的藥物，就可引起洋地黃中毒。護士不僅要了解用藥的劑量，還要注意用藥規(guī)律，減輕病人的痛苦，避免副作用的發(fā)生

觀察后的處理一般病情變化的處理

重要病情變化的處理突然發(fā)生的緊急病情變化的處理

一般病情變化的處理

病情雖有變化，但對整個疾病的經過無影響或影響不大，對這類情況，可根據(jù)自己的能力和責權范圍，給予適當處理，以減輕或解除病人的痛苦，并將經過情況報告醫(yī)生，也可先報告醫(yī)生后再作處理

重要病情變化的處理

當發(fā)現(xiàn)病情惡化或有嚴重并發(fā)癥的先兆，如顱內出血，將床頭抬高15~30o，頭稍偏向患側，及借助重力壓迫漏口，給氧、準備好急救物品等，通知醫(yī)生做好搶救工作

突然發(fā)生的緊急病情變化的處理

如病人突然發(fā)生心搏驟?；蚝粑Ｖ箷r，護士應當機立斷采取必要的應急措施。如吸氧、胸外心臟按壓或人工呼吸，切勿驚慌失措，離開病人去喊醫(yī)生，應另請一人速去通知醫(yī)生，待醫(yī)生到場后，按醫(yī)囑配合醫(yī)生進行搶救。在搶救過程中的各項搶救措施及病情變化，均應詳細記錄在護理記錄單上，以便進一步觀察病情及搶救治療后的效果

病情觀察與記錄病情觀察與護理記錄密切相關認真、細致地觀察是護理記錄的前提，及時、正確地記錄是觀察的反映為醫(yī)療、護理措施提供信息和依據(jù)作為醫(yī)療文件上升到法律的高度

口頭搶救醫(yī)囑（五步曲）