做好等級醫(yī)院再評審工作

做好等級醫(yī)院再評審工作醫(yī)院評審工作回憶1989年醫(yī)院評審工作首次啟動1998年8月醫(yī)院評審工作暫停福建是1993—2023年開頭及完畢每三年復評一次衛(wèi)生部提出“實事求是地認真總結(jié)閱歷，確定成績，切實訂正錯誤”醫(yī)院評審工作的客觀評價成績：認真、細致、系統(tǒng)、全面的強化整頓過程問題：浮夸、弄虛作假、形式主義醫(yī)院評審思路轉(zhuǎn)變的要點由多個目標〔醫(yī)院全面工作〕轉(zhuǎn)向有限目標-------質(zhì)量和安全評審不是評比，不是評優(yōu)，而是醫(yī)院-------保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認證評審是促進、支持改進醫(yī)院的治理--------質(zhì)量、安全、效勞方面的持續(xù)改進，而不是懲罰醫(yī)院再次評審工作的定位評估、審查醫(yī)院保障工作質(zhì)量和安全的根本設施工作制度操作規(guī)程成員資質(zhì)運行狀況目的：促進其發(fā)揚優(yōu)點、抑制缺點、發(fā)揮潛能、提高水平，為寬闊就醫(yī)群眾供給明確的、質(zhì)量、安全可信的信息醫(yī)院評審工作程序自查填報《醫(yī)院評審根本狀況調(diào)查表》通知醫(yī)院具體檢查時間正式評審社會評估暗訪：評審前、后實地評審：2天護理檢查工程匯總護理組織治理護理根底質(zhì)量護理臨床實踐護理評審重點一、護理組織治理

〔一〕建立完善的護理組織體系

建立兩級護理治理體系：總護士長應具備大專學歷或副主任護師以上技術(shù)職稱護士長應具備大專學歷或主管護師以上技術(shù)職稱護士長培訓狀況：內(nèi)容、時間護士長力量評價：治理、教學、科研

〔二〕護理部實行

目標治理責任制，職責明確

護理局部工合理，職責明確護理部有進展規(guī)劃本年度護理工作打算上年度工作總結(jié)年打算目標達標率》90%

〔三〕結(jié)合臨床實際制定護理工作制度

衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)的相關(guān)制度核心制度：分級護理、查對、交接班、病歷書寫和治理、技術(shù)〔護士〕準入護理睬診、護理查房、護理病歷爭論術(shù)前訪視、術(shù)后支持效勞護理缺陷主動報告和治理專項護理質(zhì)量治理護理安全治理：護理缺陷治理、病房安全治理、藥品安全治理、院感預防與掌握、醫(yī)療廢物治理、護理安全治理應急預案

〔四〕護理人員職責

按行政職務分按護理崗位分按技術(shù)職務分按班次分各級、各種、各類、各班職責明確、明晰、齊全、清晰

〔五〕護理常規(guī)、操作規(guī)程

一般護理常規(guī)及?？谱o理常規(guī)健全常規(guī)表達科學、有用、并適應目前護理的進展操作規(guī)程符合標準，消毒、隔離、安全有效流程表達以人為本臨床路徑

〔六〕護理質(zhì)量治理

有健全的護理質(zhì)控體系、專人治理、責任明確有質(zhì)控年度工作打算建立根底和?？瀑|(zhì)量標準護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控建立質(zhì)量可追溯的機制、定期不定期進展質(zhì)量督導質(zhì)控檢查反響、整改措施、效果評價記錄持續(xù)質(zhì)量改進工程護理檢查工程匯總護理組織治理護理根底質(zhì)量護理臨床實踐護理評審重點二、護理根底質(zhì)量

〔一〕對護士的治理

護理部有護士治理相關(guān)規(guī)定護士注冊、依法行護、特殊科室人員的上崗培訓建立護士使用、任免、獎懲制度護理部能行使職權(quán)護理人員同工同酬護士“三險”定期進展護理人員績效考核有各級各類護理人員績效考核標準及記錄

〔二〕護理人力資源治理對各級各類護士的資質(zhì)、各崗的技術(shù)力量有明確要求依法行醫(yī)狀況：注冊護士、變更執(zhí)業(yè)人員構(gòu)造與梯隊分布：職稱與學歷狀況特殊專業(yè)科室〔ICU、CCU、急診科〕護士有專科培訓打算并記錄

〔三〕護理人力資源配備

建立護理單元配置原則與標準有緊急狀態(tài)下〔突發(fā)大事、病人數(shù)量、病種、時間、季節(jié)等〕人力調(diào)配應急預案床護比到達標準護理人員占衛(wèi)技人員數(shù)的50%。重癥床護比1:2.5-3護理人員職稱與學歷比到達要求責任護士由護師或5年臨床閱歷護士擔當/分管病人數(shù)大專學歷護士不少于護士數(shù)的25%

〔四〕護理人員連續(xù)教育

護理部有專人分管在職培訓工作有連續(xù)教育規(guī)劃或方案有各級各類護士的在職培訓打算護師以上培訓率>90%在崗位5年以下護士標準化培訓參與率》70%護士長經(jīng)過護理治理學問培訓考核有記錄

〔五〕護理工作根底質(zhì)量

環(huán)境質(zhì)量如：以人為本的住院環(huán)境、標準的病區(qū)治理設備質(zhì)量如：一般護理用具、較先進的護理用具如床上洗頭機/推注泵技術(shù)質(zhì)量：考核工程如靜脈輸液、無菌技術(shù)、引流管護理、心肺復蘇文件書寫質(zhì)量護理檢查工程匯總護理組織治理護理根底質(zhì)量護理臨床實踐護理評審重點三、護理臨床實踐

〔一〕護理安全

各護理單元有安全治理制度及責任到人護理單元有對護理人員進展安全治理的培訓護理單元有對病患定期進展安全治理的工休會護理單元有定期進展安全治理的檢查與記錄護理人員生疏常見意外與災難的預防與處理常識〔二〕設施安全根底護理用品配備齊全，按需配備床上洗頭機，氣墊床等護理用品護理人員生疏常用護理設施護理單元搶救車、急救設施完好，功能正常，處于備用狀態(tài)護理人員生疏常見急救儀器、設備的使用與治理〔三〕藥品安全有藥品治理制度藥品分類治理，專人負責毒麻藥品專柜上鎖治理，班班交接，有記錄急救藥品齊備，班班交接，用后準時補充特殊藥品如胰島素、生物制劑等按規(guī)定存放和使用〔四〕操作安全護理人員嚴格執(zhí)行三查七對制度護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作原則護理人員嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程按醫(yī)囑正確給藥〔口服、肌注、靜脈藥等〕，并有記錄正確執(zhí)行配血、輸血規(guī)程，并有記錄〔五〕護理記錄護理記錄有標準要求能客觀、準確、準時、動態(tài)地反映病人病情變化，突出專科的特點對實施的護理措施有全面、客觀的記載有護理措施實施后的效果評價，及對措施的調(diào)整意見護理記錄符合客觀實際〔六〕職業(yè)安全護理人員上崗前有職業(yè)安全學問培訓特殊科室有針對性職業(yè)安全防護措施執(zhí)行國家對特殊疾病的職業(yè)防護規(guī)定護理人員能識別護理工作中的意外與緊急大事護理人員把握對意外及緊急大事的處理程序與原則，如匯報、搶救、愛護、記錄〔七〕質(zhì)量改進定期檢查各護理單元的護理質(zhì)量，有護理質(zhì)量問題分析依據(jù)考核標準定期進展護理質(zhì)量評價并有護理質(zhì)量改進工程、措施與成效記錄對醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準進展不斷修繕通過不同渠道收集病患對護理效勞態(tài)度的意見準時處理

〔八〕缺陷治理有護理缺陷主動報告制度有護理缺陷發(fā)生的處理流程有護理缺陷大事統(tǒng)計分析及改進措施護理人員切實執(zhí)行預防特別大事發(fā)生的工作流程與標準〔九〕安康教育能針對病人不同需要進展安康教育 護士把握安康教育的方法和技巧 護士了解不同病人的安康教育需求開展形式多樣的安康教育 定期舉辦安康教育講座 進展適合病患個體需要的安康詢問、指導 充分運用板報、圖片、播送、錄像、宣傳冊等資料對病患進展安康教育〔十〕病人維權(quán)每位住院病人均有一名責任護士分管，敬重病人的自主權(quán)和隱私權(quán)護理人員切實履行告知義務特殊治療、檢查、護理做到知情同意護理操作中留意對病人隱私的愛護執(zhí)行愛護性醫(yī)療重危搶救病人有能勝任工作的護士照看特殊治療護理技術(shù)應有相關(guān)資質(zhì)的護士執(zhí)行，如外周深靜脈置管等護理檢查工程匯總護理組織治理護理根底質(zhì)量護理臨床實踐護理評審重點四、護理評審重點醫(yī)院臨床科室檢查范圍重點?？撇》浚盒膬?nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科、普外、神經(jīng)內(nèi)、外……重癥監(jiān)護病房：ICU、CCU、RCU、NICU手術(shù)室、急診室、供給室、門診一般科室病房：隨機抽查醫(yī)院臨床科室檢查要點-1環(huán)境清潔、秩序井然、陪住人員掌握護理人員著裝潔凈，禮貌用語，效勞到位制度、常規(guī)等標準性或依據(jù)性文件的預備護理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進的工程記錄〔包括、護理睬診、護理病歷爭論〕護理人員培訓的相關(guān)材料〔包括業(yè)務學習、護理查房等記錄〕護理缺陷的上報記錄及分析報告護理技術(shù)操作人選及工程的預備危重病人及責任護士的預備醫(yī)院臨床科室檢查要點-2科室排班每名責任護士分管病人數(shù)量適宜夜班、午班護理人力配備合理責任護士資質(zhì)符合要求醫(yī)院臨床科室檢查要點-3查看危重病人病情與護理級別相符有危重患者護理常規(guī)及交接班制度親密觀看患者病情變化，有具體措施有效使用監(jiān)護儀器實施安全護理操作記錄標準、完整危重病人護理合格率》90%醫(yī)院臨床科室檢查要點-4根底護理與等級護理措施到位“六潔”“四無”病人臥位舒適引流管通暢制動、約束病人護士應有評價手段和安全防范措施醫(yī)院臨床科室檢查要點-5護士把握分管病人的病情八知道〔包括〕發(fā)病緣由、生活習慣、心理、飲食、睡眠、排泄、陽性體征、?？谱o理觀看要點……病人治療、用藥狀況及護理措施安康教育要點及措施落實狀況等醫(yī)院臨床科室檢查要點-6供給標準效勞按醫(yī)囑正確給藥圍手術(shù)期術(shù)前訪視、術(shù)后支持效勞供給適宜康復和安康指導各種醫(yī)技檢查的護理措施到位治療飲食符合醫(yī)囑護理記錄完整并與醫(yī)療記錄全都醫(yī)院臨床科室檢查要點-7技術(shù)操作檢查要點嫻熟把握護理技術(shù)操作考核標準〔給氧、輸液、管道護理、心肺復蘇、呼吸機使用〕以不違犯無菌原則為根底以現(xiàn)場隨機抽查、實際操作為主

注：不同年齡、職稱、職務人員均承受檢查CPR操作要求人人把握醫(yī)院臨床科室檢查要點-8醫(yī)護人員早交班狀況按時、醫(yī)護參與、儀容儀表交班內(nèi)容重點突出床頭交班狀況：危重病人、新病人醫(yī)院臨床科室檢查要點-9病人效勞治理指示路標是否清晰便民措施是否到位被服供給是否充分環(huán)境設施是否完善急診室護理工作檢查要點環(huán)境清潔、秩序井然、流程明確護士著裝潔凈，禮貌用語急救設備維護狀況良好醫(yī)護工作協(xié)調(diào)〔模擬搶救病人〕護理文件、急救技術(shù)操作隨機抽查護理風險防范措施和護理質(zhì)量持續(xù)改進方案手術(shù)室、供給室重點檢查內(nèi)容護理人員與手術(shù)臺比2-3：1規(guī)章制度健全、如：查對制度、崗位職責、操作常規(guī)、交接班制度、器械清點制度工作流程合理消毒隔離工作到位防范過失事故措施完善與臨床科室的溝通渠道及有相關(guān)改進措施應急預案制定與實施門診效勞治理要點環(huán)境清潔、秩序井然、流程明確護士著裝潔凈，禮貌用語提前10-15分鐘開診留意安康教育宣傳〔口頭、板報、錄音、錄像等〕各組穿插檢查的重點內(nèi)容醫(yī)療組與科主任、護士長座談，科內(nèi)進展打算醫(yī)護協(xié)作狀況〔搶救、治療、換藥〕CPR及搶救儀器的使用〔除顫器〕院感組手術(shù)室、急診室、血透中心、供給室、病房、門診……消毒隔離、一次性物品的處理、現(xiàn)場采樣緊急風險預案提問各組穿插檢查的重點內(nèi)容效勞組〔重點為窗口部門〕效勞意識病人維權(quán)效勞質(zhì)量效勞態(tài)度評審工作的幾點體會提高對評審工作的生疏〔思想重視，全員參與〕