臨床護理：營養(yǎng)與排泄護理

臨床護理：營養(yǎng)與排泄護理患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分?jǐn)z入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。護理中，應(yīng)遵循安全和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，評估患者的病情和營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。一、協(xié)助進食和飲水（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。2.評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況。3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。（二）操作要點。1.協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協(xié)助進餐。2.注意食物溫度、軟硬度。3.進餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。4.觀察進食中和進食后的反應(yīng)，做好記錄。5.需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。（三）指導(dǎo)要點。根據(jù)患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食指導(dǎo)。（四）注意事項。1.特殊飲食的患者，在進食前應(yīng)仔細(xì)查對。2.與患者及家屬溝通，給予飲食指導(dǎo)。3.患者進食和飲水延遲時，做好交接班。二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。2.評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風(fēng)險。3.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。（二）操作要點。1.核對患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。2.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。3.輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，如有異常及時報告。4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。5.輸注速度均勻。6.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。7.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。（三）指導(dǎo)要點。1.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。2.告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。（四）注意事項。1.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。4.避免空氣入胃，引起脹氣。5.注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識。三、腸外營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。2.評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。（二）操作要點。1.核對患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液。2.輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。3.固定管道，避免過度牽拉。4.巡視、觀察患者輸注過程中的反應(yīng)。5.記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應(yīng)。（三）指導(dǎo)要點。1.告知患者輸注過程中如有不適及時通知護士。2.告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。（四）注意事項。1.營養(yǎng)液配制后若暫時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時間不超過24h。2.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識。3.如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照第十二章進行管路維護。4.不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。四、排尿異常的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。2.了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。3.評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。4.了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗結(jié)果等。（二）操作要點。1.尿量異常的護理。（1）記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測體重變化。（2）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。（3）遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)。2.尿失禁的護理。（1）保持床單清潔、平整、干燥。（2）及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。（3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。3.尿潴留的護理。（1）誘導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護隱私。（2）留置導(dǎo)尿管定時開放，定期更換。（三）指導(dǎo)要點。1.告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。（四）注意事項。1.留置尿管期間，注意尿道口清潔。2.尿失禁時注意局部皮膚的護理。五、排便異常的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。2.了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。3.了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。（二）操作要點。1.便秘的護理。（1）指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。（2）指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵適當(dāng)運動。（3）指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時排便。（4）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。2.腹瀉的護理。（1）觀察記錄生命體征、出入量等。（2）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質(zhì)等。（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標(biāo)本送檢。3.大便失禁的護理。（1）評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（2）必要時觀察記錄生命體征、出入量等。（3）做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（4）合理膳食。（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。（三）指導(dǎo)要點。1.指導(dǎo)患者合理膳食。2.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，適當(dāng)運動。（四）注意事項。1.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用緩瀉藥。2.大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。3.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。六、導(dǎo)尿（一）評估和觀察要點。1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（二）操作要點。1.準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3.戴無菌手套，鋪孔巾。4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。5.再次按無菌原則消毒尿道口。6.插入尿道內(nèi)4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。7.按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：=1\*GB3①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；=2\*GB3②應(yīng)每日給予會陰擦洗；=3\*GB3③定期更換引流裝置、更換尿管;=4\*GB3④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式;=5\*GB3⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（三）指導(dǎo)要點。1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。3.告知患者離床活動時的注意事項。（四）注意事項。1.導(dǎo)尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請專科醫(yī)師插管。七、灌腸（一）評估和觀察要點。1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。（二）操作要點。1.大量不保留灌腸。（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。2.甘油灌腸。（1）核對醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。（6）囑患者盡量10min后排便。（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。3.保留灌腸。（1）核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時準(zhǔn)備便盆。（3）潤滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。（5）安置患者，整理用物。（6）觀察用藥后的效果并記錄。（三）指導(dǎo)要點。告知患者灌腸的目的及配合方法。（四）注意事項。1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。4.保留灌腸時，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。八、持續(xù)膀胱沖洗（一）評估和觀察要點。1.評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。2.觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。3.注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。（二）操作要點。1.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗液。2.在留置無菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對各個連接部進行消毒。4.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀