公衛(wèi)助理醫(yī)師-實踐技能-案例分析-1.公共衛(wèi)生案例分析二

公衛(wèi)助理醫(yī)師-實踐技能-案例分析-1.公共衛(wèi)生案例分析二[問答題]1.惡性腫瘤病史采集的要點正確答案：詳見解析參考解析：(1)現(xiàn)病史：①根據(jù)主訴及相關鑒別詢（江南博哥）問：例如，一主訴腹痛的病人，應詢問病人腹痛部位、發(fā)生時間、疼痛的性質、疼痛是否有放射、什么情況下腹痛加重、什么情況下腹痛會減輕等；②現(xiàn)病史五項：即飲食、大便、小便、睡眠和體重變化情況；③診療經過：是否到醫(yī)院看過、做過哪些檢查、服用過什么藥物、治療情況如何等等。(2)相關病史：藥物過敏史；既往類似病史；家族史。(3)生活、工作狀況及環(huán)境以及個人的愛好等。[問答題]2.急性職業(yè)性中毒現(xiàn)場調查處置工作步驟及內容正確答案：詳見解析參考解析：<1>、出發(fā)前準備(1)信息資料收集，根據(jù)接到的報告內容收集有關化學中毒文獻，包括專業(yè)數(shù)據(jù)庫、文獻、書籍和網(wǎng)絡資料等，必要時可向專家咨詢；(2)備齊應急調查處置相關設備，如快速檢測儀器、采樣裝備、現(xiàn)場調查表、現(xiàn)場記錄表、照相機、錄音機等；(3)個體防護用品和通訊、交通工具；(4)擬訂調查計劃，確定調查組成員及負責人，安排現(xiàn)場調查工作的組織分工。<2>、現(xiàn)場個體防護進入中毒現(xiàn)場工作的人員應佩戴合適的個體防護用品，按其防護性能可分為四級。根據(jù)毒物種類及濃度，穿著相應防護級別的個體防護用品(呼吸防護器、防護服、防護手套、防護眼鏡、防護靴、防護帽等)。(1)A級防護：能對周圍環(huán)境中的氣體與液體提供最完善保護。如有毒物質對皮膚具有損害作用，環(huán)境中濃度達到立即威脅生命和健康的濃度(IDLH)或濃度未知，或者同時存在缺氧時(氧濃度＜18%)，使用A級防護。(2)B級防護：與A級防護使用條件相似，只是該化學毒物對皮膚無損害作用時使用。(3)C級防護：適用于低濃度污染環(huán)境，且為非缺氧環(huán)境。(4)D級防護：適用于現(xiàn)場支持性作業(yè)人員。<3>、現(xiàn)場搶救應盡快使患者停止接觸毒物，移至空氣流通處，保持呼吸暢通，患者的衣服、皮膚已被污染時，須將衣服脫下，用溫水或肥皂水沖洗，嚴重病人應立即送醫(yī)院進行搶救，如出現(xiàn)休克、呼吸表淺或停止、心搏停止等要立即進行緊急搶救。<4>、現(xiàn)場調查現(xiàn)場調查時應全面而詳細地獲取各方面信息，并做好影像記錄。(1)一般情況調查：主要調查發(fā)生急性職業(yè)中毒的單位名稱、性質及隸屬情況、單位地址、聯(lián)系電話、引起職業(yè)中毒的原因、接觸人數(shù)、中毒人數(shù)、中毒臨床癥狀、治愈轉歸情況、死亡人數(shù)、發(fā)生中毒的時間、地點(車間)、產品名稱及生產多長時間、有無各類規(guī)章制度等。(2)職業(yè)史的調查：主要調查接觸工人、中毒者和死亡者的職業(yè)史、可能接觸的有毒有害物質情況等。(3)工藝過程：了解生產中使用和產生的化學物質，調查并記錄生產工藝過程。(4)中毒經過和原因的調查：詳細調查發(fā)生中毒前的操作情況、操作人員、使用的儀器設備、原料、產品及機器運行情況以及中毒發(fā)生的經過。(5)防護情況：生產環(huán)境有無有效的防護設備和防護措施，工人個體的防護情況、衛(wèi)生情況和安全衛(wèi)生教育情況等。(6)中毒患者情況：了解中毒患者姓名、性別、年齡、工種、崗位作業(yè)內容、工齡、中毒發(fā)生具體時間、臨床癥狀、實驗室檢查指標、所采取的治療措施、轉歸等。<5>、現(xiàn)場快速檢測準確、便捷的現(xiàn)場快速測定是進行現(xiàn)場應急處置的重要依據(jù)，同時也為進一步實驗室確定毒物類別指明方向。常用的現(xiàn)場快速檢測方法有：(1)檢氣管：檢氣管法具有簡便、快速、直讀等特點，在現(xiàn)場可根據(jù)檢氣管變色柱的長度測定出被測氣體的濃度。(2)比色試紙：試紙比色法適用于各種狀態(tài)的有害物質的測定，簡便、快速、便于攜帶，是一種半定量方法，但誤差較大、干擾因素多，試紙本身易失效。(3)氣體檢測儀：具有操作簡單、快速、直讀、精確度較高、可連續(xù)檢測等特點。不僅可用于現(xiàn)場快速檢測，還可用于現(xiàn)場工作人員對環(huán)境毒物濃度狀況的監(jiān)測，但檢測種類受限于化學探頭數(shù)量。(4)氣相色譜/質譜分析儀：可為車載式或其他能夠現(xiàn)場使用的氣相色譜/質譜分析儀，可用于各種揮發(fā)性有機化合物的檢測，精確度高、檢測范圍廣，適用于未知毒物和多種混合毒物存在的現(xiàn)場。<6>、樣品采集在了解急性職業(yè)性中毒事故發(fā)生過程和發(fā)生地情況后再進行樣品采集，要采集具有代表性的樣品，選擇合適的采樣容器和采樣工具，防止污染。采集的樣本量應當足夠滿足多次重復檢測。根據(jù)調查線索，進行現(xiàn)場檢測，并采集環(huán)境樣品和人體生物樣品。(1)空氣樣品采集：要求正確選擇采樣點的位置和數(shù)目、確定采樣對象、采樣方法和采樣時機。(2)生物樣品采集：要求所采樣品不受污染、無變質、有代表性、保證需要量。(3)樣品的運輸和保存過程中防止污染、變質和損失。(4)檢測分析技術熟練并有質量控制。(5)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法正確、結果經仔細核查并出具報告。所有樣品采集后最好在4℃條件下冷藏保存和運輸，如無條件保存冷藏運輸，樣品應在采集后24小時內進行實驗室檢測。所有實驗室檢測完畢的樣品，應在冷凍條件下保存1周，以準備實驗室復核。<7>、綜合分析與報告結合現(xiàn)場調查資料、現(xiàn)場快速檢測及實驗室樣品檢測結果，以及中毒患者個案調查資料，綜合分析和判斷急性職業(yè)性中毒事故發(fā)生原因，并撰寫報告。[問答題]3.塵肺病臨床癥狀和體征正確答案：詳見解析參考解析：(一)早期無明顯癥狀、體征。(二)隨著病程進展，尤其出現(xiàn)并發(fā)癥后，癥狀、體征漸趨明顯。表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難四大癥狀?？人允菈m肺病人最常見的主訴，早期咳嗽并不明顯，隨著病程的進展，抵抗力的降低，易合并肺部感染，咳嗽可逐漸加重，呼吸音增粗、干性啰音或濕性啰音、肺氣腫、桶狀胸。煤工塵肺病人痰多為黑色，且黏稠，不易咳出。幾乎每個病人均有或輕或重的胸痛。呼吸困難較早表現(xiàn)為氣短，隨著肺組織纖維化程度的加重，肺的通氣功能下降，缺氧導致呼吸困難逐漸加重。并累及心臟，發(fā)生肺源性心臟病，出現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、肝大、下肢水腫等，心肺功能衰竭是塵肺病人死亡的主要原因。(三)常見并發(fā)癥<1>、肺結核矽肺最為常見，是危害最大的并發(fā)癥。<2>、肺部及支氣管感染。<3>、肺心病。<4>、自發(fā)性氣胸。[問答題]4.鉛中毒正確答案：詳見解析參考解析：一、理化性質鉛為柔軟略帶灰白色的重金屬。原子量207.20，比重11.3，熔點327℃，沸點1620℃。當加熱至400～500℃時，即有大量鉛蒸氣逸出，在空氣中氧化成氧化亞鉛，并凝集為鉛煙。隨著熔鉛溫度升高，還可逐步生成氧化鉛、三氧化二鉛、四氧化三鉛。所有鉛氧化物都以煙塵的形態(tài)溢散于空氣中，鉛塵或鉛易溶于弱酸。除金屬鉛外，在日常生活和工農業(yè)生產中接觸較多的是鉛化合物，如堿式碳酸鉛、鉻酸鉛、醋酸鉛、砷酸鉛、硅酸鉛等。鉛的化合物多為粉末狀，大多不溶于水，但可溶于酸；但醋酸鉛、硝酸鉛則易溶于水。鉛化合物的毒性主要取決于其溶解度，一般情況下溶解度越大，毒性越大。不同價態(tài)的鉛化合物，其毒性亦不相同，一般Pb4+的毒性較Pb2+大。二、職業(yè)接觸鉛的化合物種類多應用范圍廣，工業(yè)所用的鉛約40%為金屬鉛，35%為鉛化合物，25%為合金。職業(yè)接觸常見于鉛礦的開采、燒結和精煉，在鉛冶煉時，混料、燒結、還原和精煉過程中均可接觸；含鉛金屬和合金的熔煉，在熔煉鋅、錫、銻等含鉛金屬和制造鉛合金時，存在鉛危害；制造含鉛耐腐蝕化工設備、管道、構件、模具、鍍料、極板涂料行業(yè)；熔制鉛錠鉛板作業(yè)，常用于制造鉛絲、鉛皮、鉛箔、鉛管、鉛槽、鉛丸等；舊印刷業(yè)的鑄版、鑄字，廢鉛回收等，均可接觸鉛煙、鉛塵或鉛蒸氣；鉛氧化物常用于制造蓄電池、玻璃、搪瓷、鉛丹、鉛白、油漆、顏料、釉料、防銹劑、橡膠硫化促進劑等；鉛的其他化合物如醋酸鉛用于制藥、化工工業(yè)，鉻酸鉛用于油漆、顏料、搪瓷等工業(yè)，堿式硫酸鉛、堿式亞磷酸鉛、硬脂酸鉛等用作塑料穩(wěn)定劑，砷酸鉛用作殺蟲劑、除草劑等。此外，機械工業(yè)鉛浴熱處理；交通運輸行業(yè)，如制造火車、汽車的軸承(掛瓦)、橋梁工程、船舶制造業(yè)等接觸鉛蒸氣；電力與電子行業(yè)，如保險絲、電纜制造、電視和電話外殼、含鉛焊錫、電子顯像管的制造等；食品行業(yè)，如罐頭生產中的焊錫過程等；金屬制品加工業(yè)，如金屬集裝箱制造；自來水管與暖氣管道的連接(鉛白)；制造X線和原子輻射防護材料；修、拆舊船、橋梁時的焊割等均有機會接觸到鉛。當前國內危害最重的行業(yè)是蓄電池制造，鉛熔煉及拆舊船熔割。三、鉛中毒途徑及中毒原因鉛化合物可通過呼吸道和消化道吸收。在生產過程中，鉛及其化合物主要以粉塵、煙和蒸氣的形式污染生產環(huán)境，所以呼吸道是主要吸入途徑，其次是消化道。鉛經消化道吸收，主要是由在鉛作業(yè)場所進食、飲水、吸煙或攝取被鉛污染的食物引起。職業(yè)性鉛中毒基本上為慢性中毒，工業(yè)生產中急性鉛中毒已極罕見。造成職業(yè)性鉛中毒的常見原因有以下幾個方面：<1>、生產或使用含鉛物質。<2>、生產工藝落后，設備陳舊。<3>、工作環(huán)境通風不良。<4>、無有效的個人防護等勞動保護措施。<5>、缺乏良好的個人衛(wèi)生習慣。<6>、個人疾病因素。四、鉛中毒臨床表現(xiàn)職業(yè)接觸鉛及其無機化合物主要引起慢性中毒。早期表現(xiàn)為乏力、關節(jié)肌肉酸痛、胃腸道癥狀等。因中毒程度不同，可有不同的臨床表現(xiàn)，通常呈隱匿發(fā)展過程，以神經、消化和造血系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)為主。(一)神經系統(tǒng)<1>、中樞神經系統(tǒng)早期癥狀多不明顯，且無特異性?？捎蓄^痛、頭昏、乏力、健忘、睡眠障礙等類神經癥的表現(xiàn)。重癥患者可發(fā)生中毒性腦病，開始先表現(xiàn)為反應遲鈍，注意力不集中、抑郁、孤僻、少語、易激動、定向力障礙等，進而表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、煩躁、譫妄、昏迷、癲癇樣抽搐等癥狀，在職業(yè)性中毒中已極為少見。<2>、周圍神經系統(tǒng)鉛對周圍神經系統(tǒng)的損害，以運動功能受累較著，主要表現(xiàn)為伸肌無力，重者出現(xiàn)肌肉麻痹，亦稱鉛麻痹，如垂腕、垂足。有些患者可有關節(jié)肌肉疼痛，伴有肢端麻木和四肢遠端呈手套襪套樣淺感覺障礙。(二)消化系統(tǒng)輕者表現(xiàn)為一般消化道癥狀，重者出現(xiàn)腹絞痛。<1>、消化不良鉛易引起消化系統(tǒng)分泌和運動功能異常，出現(xiàn)消化功能障礙?？捎锌趦冉饘傥?、食欲減退、腹脹、腹部隱痛、便秘等。<2>、腹絞痛為鉛中毒特征性臨床表現(xiàn)。發(fā)作前常有腹脹或頑固性便秘。腹絞痛為突然發(fā)作，部位多在臍周，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。因疼痛劇烈，患者面色蒼白、焦慮、急躁不安、出冷汗，并常彎腰屈膝，手按腹部以減輕疼痛。檢查時，腹部平坦柔軟，輕度壓痛但無固定點，腸鳴音多減弱，常伴有暫時性血壓升高和眼底動脈痙攣。腹絞痛是慢性鉛中毒急性發(fā)作的典型癥狀。(三)造血系統(tǒng)鉛可影響血紅蛋白的合成，在鉛中毒早期可見到因卟啉代謝障礙引起的尿δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-ALA)排出增多、血紅細胞游離原卟啉(EP)或紅細胞鋅原卟啉(ZPP)增高。中度鉛中毒患者可出現(xiàn)貧血，多為低色素性正常細胞型貧血，亦有呈小細胞型者。鉛中毒性貧血多屬輕度，白細胞與血小板一般無明顯異常。(四)其他口腔衛(wèi)生不好者，在齒齦與牙齒交界邊緣上可出現(xiàn)由硫化鉛顆粒沉淀形成的暗藍色線，即鉛線。少數(shù)慢性鉛中毒者尚可出現(xiàn)腎損害。早期主要表現(xiàn)為近端腎小管的功能異常，出現(xiàn)氨基酸尿、糖尿、低分子蛋白尿等。如尿β2微球蛋白排出量增高，以后可見腎小球濾過率及內生肌酐清除率降低，個別較重者后期可能導致腎功能不全。此外，鉛可使男工精子數(shù)目減少，活動力減弱和畸形率增加；還可導致女性月經失調、流產、早產、不育等。五、實驗室檢查鉛中毒常用的實驗室檢查指標可分為兩類。一是直接反映機體接觸量和(或)貯存在體內軟組織中的量，例如，血鉛(PbB)、尿鉛(PbU)和應用絡合劑后的尿鉛排泄量等；二是反映接觸鉛后引起的早期生物學反應，例如，紅細胞EP和ZPP、紅細胞δ-氨基-γ-酮戊酸脫水酶(ALAD)、尿δ-ALA等。(一)血鉛血鉛為接觸鉛首選的檢測指標，主要反映近期接鉛量和軟組織中的鉛含量，鉛引起的生物效應與血鉛濃度有較密切的關系。血鉛濃度在職業(yè)接觸鉛后很快升高，在接觸數(shù)周至數(shù)月后逐漸達到并保持一定水平。我國20世紀90年代對12個城市非職業(yè)接觸成人的調研結果，血鉛范圍為0.05～1.61μmol/L(10～322μg/L)、幾何均值為0.405μmol/L(81μg/L)，95%上限為0.935μmol/L(187μg/L)。(二)尿鉛尿鉛為反映近期鉛吸收量的指標。因受液體攝入量和腎功能等因素的影響，尿鉛濃度比血鉛波動范圍要大。我國1991～1993年對不同地區(qū)非職業(yè)接觸鉛勞動者1588名調研結果，尿鉛范圍為12.5～314nmol/L(2.5～62.8μg/L)，幾何均值45.5nmol/L(9.1μg/L)，95%容許上限為160nmol/L(32μg/L)。(三)驅鉛試驗驅鉛試驗在一定程度上反映體內可絡合的前負荷量。一般在懷疑存在鉛中毒而不能確診時進行。對已脫離鉛作業(yè)或近期接鉛量減少的工人而言，驅鉛試驗往往較其他檢查指標更有診斷價值。根據(jù)2002年頒布的GB237《職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標準》，接觸鉛工人驅鉛試驗的尿鉛≥3.86μmol/L或4.82μmol/24h者，可診斷為輕度鉛中毒。(四)血液中EP和ZPP血液中EP和ZPP與體內鉛負荷量的關系比血鉛及尿鉛密切，兩者均可反映過去一段時間接觸鉛的水平。在職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學中主要用作篩檢指標。非職業(yè)接觸血EP和ZPP上限值多在0.72～1.42μmol/L(400～800μg/L)和0.72～1.60μmol/L(450～1000μg/L)之間。值得注意的是，輕度的缺鐵性貧血、遺傳性紅細胞生成性原卟啉癥也可使EP和ZPP增高，在評價時要加以鑒別。(五)尿δ-ALA尿δ-ALA排出量增加是鉛抑制ALAD后，造成過多的δ-ALA在組織蓄積的結果。其也反映鉛對血紅素合成的干擾。系鉛引起的生物效應指標之一。尿δ-ALA的特異性較尿糞卟啉高，但敏感性低于EP及ZPP。國內外報道的尿δ-ALA參考值上限多在22.9～45.8μmol/L(3～6mg/L)。(六)其他指標尿糞卟啉敏感性和特異性較差，用作早期診斷不夠理想。血ALAD因太敏感，不適合作為個體診斷指標，可作為環(huán)境評價和上崗檢查指標。六、診斷原則職業(yè)性慢性鉛中毒是由于接觸鉛煙或鉛塵所致的以神經、消化、造血系統(tǒng)阻礙為主的全身性疾病。根據(jù)確切的職業(yè)史及以神經、消化、造血系統(tǒng)為主的臨床表現(xiàn)與有關實驗室檢查，參考作業(yè)環(huán)境調查，進行綜合分析，排除其他原因引起的類似疾病，方可診斷。七、觀察對象有密切鉛接觸史，無鉛中毒的臨床表現(xiàn)，具有下列表現(xiàn)之一者：<1>、尿鉛≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)。<2>、血鉛≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L)。<3>、診斷性驅鉛試驗后尿鉛≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)。觀察對象不屬于慢性鉛中毒范疇，但應3～6個月復查一次，并可酌情進行驅鉛治療。八、診斷及分級標準(一)輕度中毒<1>、血鉛≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿鉛≥0.58μmol/L(0.12mg/L，120μg/L)；且具有下列一項表現(xiàn)者，可診斷為輕度中毒：(1)尿δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-ALA)≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)。(2)血紅細胞游離原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)。(3)紅細胞鋅原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/L)。(4)有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。<2>、診斷性驅鉛試驗，尿鉛≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可診斷為輕度鉛中毒。(二)中度中毒在輕度中毒的基礎上，具有下列一項表現(xiàn)者：<1>、腹絞痛；<2>、貧血；<3>、輕度中毒性周圍神經病。(三)重度中毒具有下列一項表現(xiàn)者：<1>、鉛麻痹；<2>、中毒性腦病。九、鑒別診斷<1>、鉛中毒性腹絞痛者應與闌尾炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、胃穿孔、腸梗阻、輸尿管結石、血卟啉病等相鑒別。<2>、鉛引起的貧血應與缺鐵性貧血和溶血性貧血相鑒別。<3>、鉛性腦病應與腦炎、腦腫瘤和其他化學物引起的中毒性腦病相鑒別。<4>、鉛引起的周圍神經病要除外藥物性、其他化學物中毒及糖尿病、感染性多發(fā)性神經炎等疾病。詳細詢問鉛化合物的接觸史，結合臨床表現(xiàn)和血鉛、尿鉛等生物標志物的測定結果有助于明確診斷。十、病史采集要點(一)職業(yè)史應詳細詢問患者的職業(yè)史及既往工作經歷，按時間順序記錄以往全部職業(yè)史，包括工作起止的時間、工種、崗位、接觸職業(yè)病危害因素的種類及接觸工齡、衛(wèi)生防護措施等。(二)鉛接觸史應詳細了解鉛接觸情況及防護條件。了解生產工藝流程、操作方法、每日接觸鉛的時間、車間通風、個人防護措施等，以便判斷鉛的接觸機會和強度。(三)現(xiàn)病史患者癥狀出現(xiàn)時間、地點、病情經過、患病人數(shù)、現(xiàn)場處理情況。(四)既往史患者有無血液系統(tǒng)疾病如貧血、卟啉??；有無多發(fā)性周圍神經病。十一、病例分析及初步診斷根據(jù)病史采集資料、現(xiàn)場調查與檢測、臨床表現(xiàn)及實驗室檢驗結果作出初步判斷，并提出依據(jù)。如：有確切的鉛接觸史；工作環(huán)境中通風不良、個人防護差；以神經、消化、造血系統(tǒng)為主的臨床表現(xiàn)符合鉛的慢性毒性作用；同工作者有相似疾病發(fā)生。[問答題]5.飲用水衛(wèi)生調查正確答案：詳見解析參考解析：一、調查目的<1>、了解供水衛(wèi)生狀況，評估飲用水水質；<2>、了解水中污染物對人群健康的影響；<3>、為防止飲用水污染、制訂相關標準提供政策依據(jù)。二、調查方法常采用的方法包括查閱資料，訪談相關人員，實地勘察、開展監(jiān)測等手段。<1>、查閱相關資料根據(jù)不同的調查目的，從水利、地質、氣象、規(guī)劃、環(huán)保、衛(wèi)生等部門及供水單位獲取影響水質的本底資料及當?shù)亟樗畟魅静〉囊咔橘Y料和水性地方病資料等。<2>、訪談相關人員通過對相關部門的供、管水人員進行訪談，以了解水體周圍環(huán)境衛(wèi)生狀況、衛(wèi)生管理狀況、設備設施運行狀況等，并了解近期當?shù)爻霈F(xiàn)的各種異常情況，如天氣變化、水質感官性狀發(fā)生的改變、事故性排放、施工改造、設備更新或檢修、停水或停電、管水人員健康狀況、有無違章操作等。同時可以通過調查問卷開展與供水范圍相對應的人群健康狀況調查。<3>、實地勘查在資料收集的基礎上，通過對水體及其周圍環(huán)境、供水設施設備等進行實地勘察，了解實際情況是否與收集到的基本情況相符，及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，為確定保護方案及制定相關政策提供第一手資料。<4>、監(jiān)測為全面了解各種水質的基本情況及受污染狀況，通過開展定期的水質、水體底質和水生生物監(jiān)測，了解水體的衛(wèi)生狀況，及時發(fā)現(xiàn)水中污染物的時空分布，追溯污染物的來源和污染途徑，預測水污染的發(fā)展態(tài)勢，判斷水污染對環(huán)境生態(tài)和人群健康可能造成的影響，評價污染防治措施的效果。二、調查內容(一)現(xiàn)場衛(wèi)生學調查根據(jù)調查目的和研究對象的不同，收集水源水、出廠水、管網(wǎng)水、末梢水、二次供水、分質供水等與其相關的基礎資料，了解水質狀況并及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的變化和異常情況。主要調查內容包括以下幾個方面：<1>、地面水衛(wèi)生調查地面水是降水在地表徑流和匯集后形成的水，指河流、湖泊、水庫中的水，多作為飲用水的水源。調查的內容包括：(1)收集其水文、氣候、地質和地貌資料；(2)污染源資料：包括可能對地面水產生影響的企業(yè)種類、性質、規(guī)模、整體布局、企業(yè)內部布局、企業(yè)各生產車間使用的原料、成品、半成品、副產品、工業(yè)用水水源類型、供水方式、廢水排出量、所含污染物的種類和濃度、廢水排放方式和流向、企業(yè)對廢水回收利用處理和綜合利用等情況；(3)沿岸的水體資源現(xiàn)狀和水體的功能用途分布、水體水域的土地功能分區(qū)和近遠期使用規(guī)劃；(4)水質背景資料及影響水體水質的其他有關資料；(5)作為水源使用的地面水，則應主要調查取水點及水源衛(wèi)生防護的執(zhí)行情況。<2>、地下水衛(wèi)生調查地下水，是由于降水和地表水經土壤地層滲透到地面以下而形成，分為淺層地下水、深層地下水和泉水。地下水調查的內容包括：(1)區(qū)域地質圖、剖面圖、測繪圖；(2)區(qū)域內基本氣象資料和區(qū)域內多含水層和地質階梯、地下水補給區(qū)、徑流區(qū)和排泄區(qū)的有關資料；(3)巖層標本和水質參數(shù)；(4)水井的成套參數(shù)，包括井的構造、井深、井的圍護結構、井水消毒方式、取水設備：(5)水井的供水范圍、覆蓋人口；(6)井附近工業(yè)、農業(yè)污染狀況；(7)其他地球化學資料；(8)當?shù)赝恋亻_發(fā)與利用情況等。<3>、集中式供水衛(wèi)生調查集中式供水：水源集中取水，經統(tǒng)一凈化處理和消毒后，由輸水管網(wǎng)送到用戶的供水形式。集中式供水調查的內容包括：(1)水源水類型，近期是否調整水源來源；(2)水源上游排污情況；(3)取水口水質監(jiān)測情況；(4)水質處理方式及工藝流程；(5)水廠使用的涉及飲用水衛(wèi)生安全產品是否符合衛(wèi)生安全和產品質量標準的有關規(guī)定；(6)水處理劑和消毒劑的投加是否符合相關標準，貯存間是否通風良好，有無防腐、防潮、安全規(guī)范和事故處理的應急措施以及防止二次污染的措施；(7)取水、輸水、蓄水、凈化消毒和配水過程是否建立了各項管理制度，是否有專人負責，執(zhí)行情況如何；(8)水廠是否建立了水質凈化消毒設施和必要的水質檢測儀器、設備和人員，能否對水質進行日常性檢驗，并向當?shù)匦l(wèi)生部門和建設部門報送監(jiān)測資料；(9)設備設施運轉情況及是否出現(xiàn)停水、停電、設備故障等異常情況；(10)直接從事供、管水的人員是否取得了健康體檢合格證和上崗證，發(fā)現(xiàn)帶菌者和傳染病患者是否及時調離工作；(11)供水范圍、飲用人口、供水管網(wǎng)的布施情況及其衛(wèi)生狀況和使用年限等。<4>、二次供水用水單位將來自城市集中式供水系統(tǒng)的生活飲用水經貯存或再處理(如過濾、軟化、礦化、消毒等)后，經管道輸送給用戶的供水方式。二次供水調查的內容包括：(1)二次供水設施周圍衛(wèi)生狀況：水箱間周圍是否環(huán)境整潔、有無堆放雜物、有無很好的排水條件；蓄水池周圍10m以內是否有滲水坑和堆放垃圾等污染源；水箱周圍2m內是否有污水管線及污染物。(2)水箱的容積設計是否超過了用戶48小時的用水量，是否存在死水層。(3)飲用水箱或蓄水池是否專用；有無滲漏。設置在建筑物內的水箱其頂部與屋頂?shù)木嚯x是否大于80cm:水箱入口是否有蓋(或門)，并有上鎖裝置；水箱透氣管、孔是否有防護網(wǎng)；水箱內外是否設有爬梯。水箱是否安裝在有排水條件的底盤上，水箱泄水管是否設在水箱的底部，溢水管與泄水管是否與下水管道直接連通。(4)二次供水的輸、配水管道是否與市政供水或自建供水管道直接連通，有連通時是否設置不承壓水箱。二次供水管道是否與非飲用水管道連接，有無采取防污染的措施。設施管道是否與大便口(槽)、小便斗等直接連接。二次供水管線的材質、有無滲漏、使用年限等。(5)使用的水箱材質和內壁涂料、過濾、軟化、凈化、消毒設備、防腐徐料，是否有省級以上(含省級)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證批件或其他有效的衛(wèi)生安全證明文件。(6)水處理設備包括過濾、軟化、凈化、礦化、消毒等設備的設置情況，其運轉是否正常。(7)供水范圍、飲用人口、供水管網(wǎng)的布施情況及其衛(wèi)生狀況和使用年限等。(8)管理單位是否每年對設施進行一次全面清洗，消毒，并對水質進行檢驗；有完整的二次供水設施基本情況、清洗計劃、清洗記錄、檢驗報告、驗收記錄等資料。(9)管理單位是否制定健全的衛(wèi)生制度，是否設有專(兼)職人員負責管理，并建立崗位責任制度。(10)直接從事供、管水的人員是否取得了健康體檢合格證和上崗證，發(fā)現(xiàn)帶菌者和傳染病患者是否及時調離工作。<5>、分質供水分質供水系統(tǒng)是指根據(jù)不同用水的要求進行供水的一種系統(tǒng)。在一棟樓房、一個小區(qū)或一個城市內，除設有供生活用水的自來水供水系統(tǒng)外，還設有供人們直接飲用的凈水系統(tǒng)。水處理設備對自來水進行深度處理后，再將符合直接飲用標準的水通過合格輸水管道送入用戶，供居民直接飲用。其基本處理工藝流程為：自來水加壓泵-多介質過濾器-活性炭過濾器-陽離子軟水器-保安過濾器-反滲透機-臭氧發(fā)生器-不銹鋼儲水罐-變頻恒壓供水泵-優(yōu)質供水管道。處理工藝中的各個部件在過濾一定量的水后，應及時對部件進行更換或沖洗，以保證供水水質并預防微生物在濾器上生長繁殖。(二)水質狀況調查<1>、采樣點的選擇水質監(jiān)測應根據(jù)調查目的和不同的調查對象設置采樣點。(1)江河水系采樣點的設置：在對江河水系進行監(jiān)測性調查時的采樣點數(shù)依河道寬度而定，較寬的河道如長江中、下游可設5個采樣點(分別距兩岸邊50m、150m及江心處)。黃河是按斷面四分法測中間三點，較小的河流可只在河中心點采樣。對重要的支流入口也應采樣監(jiān)測。如江河水系發(fā)生污染時應設置清潔斷面、污染斷面和自凈斷面，各斷面均應按照監(jiān)測性調查要求設置采樣點，采樣深度一般在水下0.2～0.5m。(2)湖泊、水庫采樣點的設置：可按不同水區(qū)設置監(jiān)測斷面，如進水區(qū)、出水區(qū)、深水區(qū)、淺水區(qū)、湖心區(qū)、污染源廢水排入?yún)^(qū)等設置采樣點。如有污染發(fā)生時，應在遠離污染的清潔區(qū)做對照。(3)海域采樣點的設置：可根據(jù)港灣的大小、地形、潮汐、航道、污染源分布情況等，設置若干橫斷面及縱斷面采樣監(jiān)測。發(fā)生污染時一般應包括污染區(qū)、自凈區(qū)和對照區(qū)。(4)地下水采樣點的設置：應根據(jù)地下水流向，在地下水的下游設立若干監(jiān)測井，如有污染發(fā)生時需在地下水上游設置本底對照井。(5)集中式供水采樣點的設置：一般按供水人口每2萬人設1個點計算。供水人口在20萬以下、100萬以上時可酌情增減。采樣點應設在水源水(進廠水)、出廠水及居民經常用水的地點，并應有一定的點數(shù)，一般選在水質易受污染的地點，如管網(wǎng)末梢和陳舊部分。(6)二次供水采樣點的設置：采樣點應設置在水箱進水口、水箱出水口、水箱供水末梢，如發(fā)生污染時還應設置對照水(即市政供水末梢)。(7)分質供水采樣點的設置：以每個獨立供水系統(tǒng)為單位。應包括原水(設備進水)、成品水(設備出水)、用戶點(末梢水)、回流(折返)處水樣。用戶點數(shù)按每2萬人設1個點計算。用戶點應選在管道最遠盲端和分區(qū)域供水點。如發(fā)生污染時還應設置對照水(即市政供水末梢)。<2>、水質檢測的項目取決于水源的來源、用途、監(jiān)測目的及水體污染狀況等。(1)江河水系、湖泊、水庫、海域及地下水：日常監(jiān)測性調查，應包括能反映水質自然性狀的指標如水溫、渾濁度、色度、pH、總硬度等，一般衛(wèi)生學指標如溶解氧、生化需氧量、總大腸菌群等，有毒物質指標如揮發(fā)酚類化合物、氰化物、汞、砷等。在進行專題調查時，除一般監(jiān)測項目外，還應選擇特異的監(jiān)測指標，如已知松花江受汞污染嚴重，則重點研究汞在松花江的分布和變化動態(tài)。我國揮發(fā)性酚、氰化物、汞、鉻作為水質監(jiān)測的必測項目，但隨著監(jiān)測工作的深入，也擴大到有機氯農藥等有機污染物的監(jiān)測。(2)集中式供水：在進行監(jiān)測性調查時應按《生活飲用水衛(wèi)生標準》(GB5749-2006)的要求進行微生物指標、毒理指標、感官性狀和一般化學指標、放射性指標的檢測。(3)二次供水：二次供水中色度、濁度、嗅味及肉眼可見物、pH、總大腸菌群、菌落總數(shù)、余氯為必測項目；根據(jù)不同的目的和水箱材質可將總硬度、氯化物、硝酸鹽氮、揮發(fā)酚、氰化物、砷、六價鉻、鐵、錳、鉛、氨氮、亞硝酸鹽氮、耗氧量等作為選測項目。水質應符合《生活飲用水衛(wèi)生標準》(GB5749-2006)的要求。(4)分質供水：水處理設備的處理工藝決定出水水質，水質檢測項目由處理工藝決定。但其出水水質應符合《生活飲用水衛(wèi)生標準》(GB5749-2006)的要求。<3>、采樣時間和次數(shù)(1)江河水系、湖泊、水庫、海域及地下水：如人力、條件許可，最好連續(xù)每日、每周或每季度采樣，至少應在平水期、枯水期和豐水期各采樣一次，每次連續(xù)2～3天。采樣前數(shù)日及采樣時應避開雨天，以免水樣被稀釋。(2)集中式供水：應每月采樣一次。(3)二次供水：應每月采樣一次，且每年對二次供水水箱清洗消毒后采樣一次。(4)分質供水：應每月采樣一次。<4>、水樣采集及樣品保存方法可參閱第四篇第二章第一節(jié)中水樣品采集部分。(三)水源底質的監(jiān)測底質是指江河、湖泊、水庫等底部的淤泥。底質中有害物質(特別是重金屬)含量的垂直分布一般能反映水源污染歷史狀況。有些污染物在水中含量很低而不易檢出，而在底質中的含量有時可比水中高出很多倍。例如松花江某些斷面的水中不易檢出汞，但卻能從底質中檢出。因此，底質監(jiān)測對于弄清有害物質對水源的污染狀況及其對水質可能產生的危害具有重要意義。(四)水生生物的監(jiān)測水環(huán)境是水生生物生長、棲息和繁殖的場所。水污染可影響到水的生態(tài)系統(tǒng)，使生物的種群、數(shù)量、群落組成和結構、生物習性、生長繁殖甚至遺傳特性等發(fā)生改變。因此，通過生物監(jiān)測有助于判斷水污染狀況和污染物毒性的大小。(五)人群健康狀況調查飲用水污染對居民健康影響的調查，一般采用流行病學的調查方法，在確定調查對象時，應規(guī)定調查對象人選標準、排除標準、抽樣方法、樣本大小等。由于水中污染物濃度一般較低，對人群健康的危害多為長期、緩慢的過程，且人們對污染物效應的敏感性不同，故在研究飲用水污染對健康影響時，應全面考慮各種可能的干擾因素，進行深入細致的調查研究。流行病學調查包括現(xiàn)場調查、回顧性調查和前瞻性調查。通過收集當?shù)鼐用竦募膊≠Y料，與其他條件類似的非污染區(qū)居民健康狀況資料進行對比分析，以確定水污染與居民健康之間的關系，找出影響居民健康的主要因素。主要包括：<1>、水質污染區(qū)域內居民健康損害的描述流行病學調查和分析當某一區(qū)域供水水質發(fā)生改變并造成危害時，應及時根據(jù)有關醫(yī)療單位初診病倒及入戶調查情況進行病癥發(fā)生的時間、地點、人群分布分析，并與對照區(qū)比較，計算病癥發(fā)生的相對危險度，判斷飲水污染引起居民發(fā)病率增高的可能性。<2>、通過采集特定居民的排泄物(嘔吐物、糞便等)、血液、乳液、頭發(fā)、指甲等樣品進行檢測，了解污染物在體內蓄積情況，并可對對照組同時進行采樣分析。<3>、進行病因、死因分析用流行病學和統(tǒng)計學方法對所調查的資料進行多因素分析，查找有統(tǒng)計學意義的病因、死因。四、資料分析根據(jù)水質檢測結果，對所調查水質形成單指標評價及總體評價結論；同時將檢測結果與所調查水質或供水系統(tǒng)的背景資料或歷史資料進行比較，全面報告水質現(xiàn)狀。水質檢測數(shù)據(jù)豐富時，可進行水質動態(tài)分析，建立水質變化模型，及時了解水質變化規(guī)律，分析可能出現(xiàn)的水質異常狀況，在水質超標前作出預測預警，為政府決策提供依據(jù)，避免因水質異常導致的供水困難；同時，及時發(fā)現(xiàn)水質指標超標狀況，提出分級預警，避免及減少因水質惡化導致的健康危害。五、報告撰寫(一)調查背景說明調查的目的、意義。(二)調查方法<1>、采樣點的選擇<2>、調查對象的選擇<3>、調查的內容與方法<4>、數(shù)據(jù)處理與分析<5>、質量控制(三)結果與分析<1>、一般情況描述<2>、調查表的調查結果<3>、水質檢測結果<4>、人體污染物暴露水平和健康效應測定結果<5>、水質污染與健康是否相關的統(tǒng)計學分析結果(四)討論[問答題]6.1998年12月12日，某縣CDC接到基層報告：某自然村8月上旬至12月下旬發(fā)生類似病例37例，主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、尿黃、鞏膜黃染等癥狀、體征，首例病人被縣醫(yī)院診斷為急性黃疸性肝炎。該自然村有8個村民組，人口2195人，居住集中，交往頻繁。村旁有一所小學、一家食堂、數(shù)家百貨日雜店和數(shù)家飲食攤點，此處為村民茶余飯后聚散之地。全村衛(wèi)生條件差，廁所和畜圈多建在戶外，畜糞隨處拉撒。問題：<1>.此次疫情調查的目的是什么？<2>.疫情調查開始前需要有哪些準備工作？<3>.為控制本次疫情，你準備采取哪些控制措施？正確答案：詳見解析參考解析：<1>、本次疫情調查的目的是(1)核實診斷，明確是哪一型肝炎，并判斷是否為暴發(fā)疫情。(2)掌握本次疫情的流行強度、發(fā)展的過程、規(guī)模及危害程度。(3)明確引起本次疫情的因素、傳播途徑和方式。(4)采取防治措施，控制疾病發(fā)生和蔓延，并評價各項措施的效果。<2>、疫情調查開始前需要根據(jù)初步現(xiàn)場調查了解的信息，對此次疫情的性質作出判斷。然后著手準備調查需要的物資（采樣及檢驗設備、試劑，藥物、消毒劑，防護設備，調查表等）、交通工具聯(lián)系和協(xié)調相關的人員（流行病、實驗室、臨床以及其他協(xié)助部門的人員）等。相關物資都需要事先估計數(shù)量，準備齊備，相關人員必須事先做好通知，明確任務，以便現(xiàn)場順利開展工作。<3>、準備采取的控制措施包括(1)控制傳染源：對傳染源進行早隔離、早治療。(2)切斷傳播途徑：環(huán)境消毒以及衛(wèi)生宣教。(3)保護易感人群：對接觸者進行嚴密的醫(yī)學觀察，如果條件允許，可以對易感人群進行甲肝疫苗接種預防感染。[問答題]7.2005年10月16日，湖南省湘潭市婦幼保健院接診一例"重癥肺炎"病例。賀某女，12歲，漢族，湖南湘潭縣射埠鎮(zhèn)灣塘村和平組人，初中一年級學生。10月8日：無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，10月12日：到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點就診（體溫39℃），10月13日：入住鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院體溫40.4℃；WBC5.8×109/L，N0.62，L0.38，擬診"重癥肺炎"，予抗感染等住院治療兩天，體溫下降至37.2℃。10月15日：出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反應差，氣促明顯，中心衛(wèi)生院建議轉上級醫(yī)院進一步治療；10月16日：因病情進一步加重，于上午9時入住湖南省湘潭市婦幼保健院。入院診斷：重癥肺炎并ARDS，中樞神經系統(tǒng)感染，消化道出血，敗血癥，感染性休克（早期）。10月16日12時：賀某轉往湖南省兒童醫(yī)院。10月17日8時：賀某死亡。10月17日18時：湘潭市婦幼保健院收治賀某之弟賀某某。賀某某：9歲，湘潭縣某小學三年級學生。10月10日：發(fā)熱、輕咳，鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點就診，服藥兩天癥狀好轉（具體不詳），未再繼續(xù)治療。10月15日：再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，繼續(xù)在該門診點治療。10月17日：癥狀不見好轉（但無嘔吐、腹痛和腹瀉等），因其姐已病故，患兒家長直接將其送往湘潭市婦幼保健院進行救治。查：T39℃，R24次/分，P108次/分，血常規(guī)WBC4.6×109/L，N0.48，L0.44。支原體抗體IgM陰性。以頭孢他啶、阿奇霉素、魚腥草抗感染，補液等治療，體溫仍持續(xù)39℃以上。胸片示右肺尖區(qū)、左鎖骨下區(qū)見片狀模糊陰影，雙下肺少許斑點影。診斷：支氣管肺炎。該院16日、17日，先后收治兩例分別為"重癥肺炎"和"支氣管肺炎"的賀家姐弟患者（賀某、賀某某），姐弟倆為湘潭縣某村人，賀某（姐姐）轉入湖南省兒童醫(yī)院后于17日8時死亡，患者家中所養(yǎng)的雞、鴨在兩名患者發(fā)病前出現(xiàn)死亡，無法排除不明原因肺炎。當晚19時左右，湖南省CDC專業(yè)人員分兩組分別趕赴湘潭現(xiàn)場和省兒童醫(yī)院，分別會同湘潭市CDC、湘潭縣CDC、岳塘區(qū)CDC、長沙市CDC、雨花區(qū)CDC專業(yè)人員再次開展流行病學調查。問題：<1>.湖南省湘潭市婦幼保健院要對該病例（賀某）進行報告嗎？<2>.湖南省兒童醫(yī)院要對該病例（賀某）的死亡進行報告嗎？為什么？<3>.鑒于上述情況，你認為該醫(yī)院（接診醫(yī)生）應該開展哪些工作？<4>.岳塘區(qū)CDC人員接到電話報告，需了解哪些情況，開展哪些工作？<5>.此時可以對病例作出什么診斷？疾病預防控制中心專業(yè)人員應開展哪些工作？正確答案：詳見解析參考解析：該案例信息較多，考生須先理清思路，抓住重點，逐一回答問題，并作簡單解釋。重點掌握疾病預防控制中心專業(yè)人員應開展的工作。<1>、市婦幼保健院應該對病例進行報告。此外醫(yī)院應組織本院專家進行會診，若不能明確診斷，則應以不明原因肺炎進行網(wǎng)絡直報，同時電話報告屬地的縣區(qū)CDC。<2>、省兒童醫(yī)院應對該病例上報。按照國家傳染防治法，接診醫(yī)生對不明原因肺炎死亡病例，懷疑是：SARS疑似病例、禽流感疑似病例，應及時上報。具體步驟如下：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎→院內專家會診→不能明確診斷→網(wǎng)絡直報（同時電話報告）<3>、接診醫(yī)生首先判斷疫情性質，其次接診醫(yī)生應填寫相關報表，向相關部門報告這一疫情，同時根據(jù)病人主訴，提出診斷意見，考慮引起疾病的原因，向科室有關人員報告并由科室組織專家會診。<4>、岳塘區(qū)疾病控制中心人員應進行以下工作：(1)立即趕赴醫(yī)院核實病例診斷情況，了解患者、醫(yī)院內專家開展會診的情況。(2)開展流行病學個案調查：了解患者發(fā)病前的外出史，接觸發(fā)熱病人，禽鳥和其他動物的有關情況。(3)了解是否有其他肺炎病例，判定密切接觸者并對其進行觀察。(4)向上一級CDC(湘潭市CDC)報告，請求上級CDC協(xié)調湘潭縣CDC對患者居住地家禽養(yǎng)殖及病死情況進行調查。(5)報告本級衛(wèi)生局，申請衛(wèi)生局組織縣級專家組進行會診。(6)指導醫(yī)院完成以下工作：網(wǎng)絡直報，對病例進行隔離，醫(yī)護人員個人防護，標本采集等。<5>、病例可能診斷為人禽流感醫(yī)學觀察病例，人禽流感預警病例，SARS預警病例。疾病控制中心人員應將最終診斷結果上報給上級部門，并按照人禽流感觀察病例規(guī)定對病、死禽和病例的密切接觸者進行醫(yī)學觀察7天。按照人禽流感診療方案診斷為疑似或確診病例后，立即送指定醫(yī)院進行隔離治療，做好院內感染控制和醫(yī)務人員的個人防護工作。組織專業(yè)人員對疑似和確診病例進行個案調查，追溯可能的感染來源，開展傳播途徑及暴露因素等方面的流行病學調查。按照《禽流感消毒技術方案》組織、指導對疫點和病例活動范圍內的污染場所進行終末消毒。按照《禽流感實驗室檢測技術方案》對病例進行標本采集、包裝、運送和實驗室檢測。各省級實驗室禽流感病毒檢測結果陽性，或發(fā)現(xiàn)無法鑒定的流感毒株，應立即將原始標本及分離物送國家流感中心進一步復核、確認。[問答題]8.2006年11月8～16日，某縣某小學某班發(fā)現(xiàn)5名學生出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、流涕、眼結膜充血、畏光等癥狀，發(fā)病4～5天皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹。由于未對患者隔離和及時進行疫情報告，該小學陸續(xù)出現(xiàn)多數(shù)病例，累計發(fā)病125例?？hCDC10月20日接到疫情報告，進行現(xiàn)場調查及疫情處理，經確認為麻疹暴發(fā)。問題：<1>.調查處理本起疫情前，請你擬訂一個調查方案？<2>.控制本起疫情，你將采取哪些預防控制措施？<3>.控制疫情的過程中，應向哪些人反饋或通報信息？<4>.對本次疫情控制效果如何評價？正確答案：詳見解析參考解析：<1>、調查方案的擬訂要注意以下幾點：(1)調查目的：核實麻疹疫情，認清疫情嚴重程度。(2)調查方法：流行病學調查、實驗室檢查。(3)調查內容：患者臨床檢查，密切接觸者調查、監(jiān)測。(4)調查表的設計：病人的臨床信息，實驗室檢測信息，疾病轉歸。<2>、控制本起疫情，預防控制措施的原則是邊調查，邊采取相應控制措施。如消毒隔離、麻疹疫苗應急接種等，從一開始調查時就應采取，而不必等實驗室確認是否為麻疹暴發(fā)。(1)病人早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早報告。麻疹病例發(fā)熱后5天為隔離期，密切接觸者（病人出疹前5天至出疹后5天，與其生活在一起的家庭成員或有密切接觸的同事）醫(yī)學觀察14天。如幼兒園和學校發(fā)生麻疹暴發(fā)，發(fā)生麻疹的學生不能繼續(xù)上課，應在醫(yī)院或家隔離，不要去學校、幼兒園、俱樂部、集會等公共場所，直至出疹5天后。(2)對同一學校及其相鄰的學校未患病兒童實施麻疹疫苗應急接種。當懷疑麻疹暴發(fā)時，所有1～15歲兒童都進行接種。如果暴發(fā)規(guī)模大，麻疹疫苗首針接種時間可提前至6月齡，當兒童滿1歲時，對這些孩子再進行復種。此外，應考慮對麻疹病毒傳播的高危地區(qū)，如軍事基地、大學寢室和醫(yī)院等地的青少年接種麻疹疫苗。最后，應對所有住院和門診中不能出示麻疹疫苗接種證明的兒童接種疫苗。接種時間確定，當懷疑麻疹暴發(fā)時，對既往未接種麻疹疫苗人群的接種工作可立即進行，不必等待疑似麻疹病例的實驗室診斷結果。麻疹疫苗應急接種開展越早，越能有效控制麻疹暴發(fā)疫情。接種地點的確定，無論在城市，還是農村，補充免疫工作都應集中在免疫工作比較薄弱，具有潛在易感兒童的地區(qū)?？蛇x擇人口聚集地，如學校、幼兒園、醫(yī)院作為接種點。(3)接觸者醫(yī)學觀察及早發(fā)現(xiàn)病人。加強麻疹監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)并報告疑似麻疹病例。在暴發(fā)出現(xiàn)21天內，如果無新病例出現(xiàn)，則可考慮暴發(fā)終止。(4)衛(wèi)生宣教，開窗通風。<3>、控制疫情的過程中，應向哪些人反饋或通報信息？(1)要及時向當?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構反饋調查結果，提出具體建議。(2)為取得居民的支持和配合，并避免恐慌，應將暴發(fā)的情況和擬采取的措施通告有關部門和居民。(3)要將有關麻疹暴發(fā)疫情向鄰近縣、地區(qū)或鄰近省通報，以便采取共同預防控制措施。<4>、效果評價觀察應急接種后疫情是否得到控制，最長潛伏期內沒有新病例發(fā)生，區(qū)別自然下降還是采取針對性措施的下降。[問答題]9.某縣某村2000年4月2日～6月17日發(fā)生傷寒暴發(fā)。臨床癥狀以發(fā)熱、畏寒、食欲差和乏力為主，其中發(fā)熱持續(xù)4～20天不等，持續(xù)38℃以上2～6天，平均3天。經疾控部門調查，共確診30例，傷寒桿菌檢出率90.20%。該村村民飲用深井水和池塘水。本次發(fā)病戶日常生活及飲用水多為池塘水，該池塘衛(wèi)生無人管理，人畜共用。首例病人劉某在外打工，病前2周返家，4月2日發(fā)病，之后該村陸續(xù)出現(xiàn)類似病人。發(fā)病高峰在首例發(fā)病后的第二周。當?shù)丶部夭块T接到疫情報告后，采取以加強飲水消毒為主的綜合性措施，病例數(shù)很快減少。問題：<1>.從收集到的資料，你準備做哪些分析？<2>.為分析該次暴發(fā)的原因，實施病例對照調查時應考慮哪些方面？<3>.疾病控制機構人員接到報告后應采取哪些措施？正確答案：詳見解析參考解析：<1>、分析的主要內容(1)計算各種罹患率；按不同特征將人群分組，比較各組罹患率有無差別，從中找出病因。(2)描述三間分布（時間、地區(qū)、人群）。(3)暴露與未暴露可疑飲用水的罹患率比較。(4)確認暴發(fā)疫情。<2>、實施病例對照調查時應考慮以下方面：(1)提出可疑危險因素（飲水、食物、接觸）；(2)確定對照的條件（年齡、性別、居住位置等），選擇對照。<3>、在發(fā)生傷寒暴發(fā)疫情后，按照暴發(fā)疫情調查和處理原則，迅速組織核實診斷，以便及時采取針對性的控制措施，防止疫情蔓延，并盡快撲滅疫情。(1)切實加強領導，做好組織協(xié)調工作。在發(fā)生傷寒暴發(fā)流行時，疫情發(fā)生地衛(wèi)生行政部門，成立疫情應急處理工作領導小組。領導小組的主要職責是：在當?shù)貞蔽瘑T會或突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮部統(tǒng)一領導下，協(xié)調財政、宣傳、工商、教育、農業(yè)、建設、公安以及愛衛(wèi)會等有關部門，按照各自的職責與分工，及時安排落實疫情處理所必需的人員、防治經費和各種預防、治療藥物，確保各項預防與控制措施落到實處。衛(wèi)生行政部門應成立疾病預防控制、衛(wèi)生監(jiān)督和其他機構參加的疫情應急處理技術指導小組，研究制訂暴發(fā)疫情控制方案，并組織落實各項預防與控制措施。(2)加強疫情報告。當發(fā)現(xiàn)傷寒暴發(fā)流行時，疾控人員，應按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的有關規(guī)定，以最快的通信方式向當?shù)丶膊☆A防控制機構報告。接到疫情報告的疾控機構應以最快的通信方式報告上級疾控機構和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門接到報告后，立即報告當?shù)厝嗣裾坏貌m報、漏報、緩報。疫情發(fā)生地處理暴發(fā)疫情時，要建立嚴格的疫情報告制度，并實行疑似病例日報和零報告、腹瀉病疫情動態(tài)報告等。(3)開展流行病學調查和監(jiān)測。如發(fā)生傷寒重大疫情，應及時組織開展流行病學調查，掌握傷寒暴發(fā)的流行規(guī)律，查明傳染來源、傳播途徑和疫情波及的范圍，闡明流行因素，為制訂暴發(fā)疫情控制方案提供依據(jù)。調查方法主要有個案調查與暴發(fā)調查兩種：①個案調查：是指發(fā)生傷寒單個病例（或帶菌者）時，對傳染源及疫點進行的調查。主要為了了解患者的發(fā)病原因及疫源地現(xiàn)況，作為當?shù)亓餍胁W分析的基礎。對疫點、疫區(qū)應有計劃、有目的開展病源檢索工作（包括接觸者、水源和可疑食物等）。②暴發(fā)調查：調查的對象，應該是發(fā)生病例的整個地區(qū)（單位）及與之有關的地區(qū)。暴發(fā)疫情調查主要用于群體急性感染，目的是確定暴發(fā)的原因。要迅速摸清發(fā)病的時間分布、地區(qū)分布及人群分布，確定可能的傳染源與傳播途徑，提出對策并考核對策的效果，盡快控制疫情。暴發(fā)疫情調查結果應及時報告上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構。(4)疫點、疫區(qū)的劃定。疫點指發(fā)生傷寒暴發(fā)流行的地方。要根據(jù)流行病學指征來劃定疫點。為了防止疫點外污染造成續(xù)發(fā)感染和向外傳播，要根據(jù)疫點的地理位置、水系分布、交通情況、自然村落等特點來劃定疫區(qū)。一般在農村以一個村或幾個村、一個鄉(xiāng)或毗鄰鄉(xiāng)，在城市以一個或幾個社區(qū)為范圍劃為疫區(qū)。(5)疫點、疫區(qū)處理。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情，要抓住控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群這三個重要環(huán)節(jié)，迅速控制疫情。(6)控制傳染源。①加強疫情和疾病監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。發(fā)現(xiàn)病人愈早、診斷愈及時，愈能迅速采取防控措施，防止疾病蔓延。②隔離治療傳染源。病人、疑似病人和帶菌者要就地隔離治療。醫(yī)院難以收治病人時，應設立臨時隔離治療點，就地隔離病人。嚴格執(zhí)行中華人民共和國國家標準《傷寒（副傷寒）診斷標準及處理原則》(GB16001-1995)，加強傷寒病例的集中隔離治療與管理，嚴格按照國標的治療原則進行正規(guī)、足程的治療，臨床癥狀完全消失兩周或臨床癥狀消失、停藥一周后，糞檢二次陰性，方可解除隔離，確保病人達到出院指標后才允許出院。對密切接觸者應進行醫(yī)學觀察，從停止接觸起算，至少三周。③抓好傳染源的調查工作，追蹤調查每一例傷寒病人，完善流行病學個案調查，切實做好五同時，即流行病學調查、采樣、宣傳、預防用藥和消毒等工作同時開展。(7)切斷傳播途徑。認真開展以三管一滅（管水、管食品、管糞便和消滅蒼蠅）為中心的愛國衛(wèi)生運動，防止水源和食品污染。加強飲用水管理，尤其對水源和污水排放口的衛(wèi)生管理，嚴格防止污染。飲用水必須消毒，飲用開水，做到生活用水和飲用水分開。飲用河水地區(qū)，禁止在河內洗滌便桶、病人衣物、食具、食物及下河游泳；飲用塘水地區(qū)，提倡分塘用水，提倡用密閉取水方法；飲用井水地區(qū)，水井要有欄、有臺、有蓋、有公用水桶，要有專人負責飲用水消毒；飲用自來水地區(qū)，管網(wǎng)水和末梢水余氯含量要符合要求；有條件打井或建小型自來水地區(qū)，要組織隊伍，突擊完成。對疫點、疫區(qū)進行消毒：認真做好隨時消毒和終末消毒，特別要注意病人、疑似病人和帶菌者吐瀉物的消毒和處理。受污染的水源、家庭生活用水、物品、食具、衣物、病人吃剩的食物、地面、墻壁等都要分別視不同情況消毒處理。要仔細追查病人，對疑似病人和帶菌者近期可能污染過的地方和物品應進行消毒。加強飲食衛(wèi)生和集市貿易管理：做好糞便管理，改善環(huán)境衛(wèi)生，進行糞便無害化處理。使用水糞的地區(qū)，糞池、糞缸要加蓋。糞便管理以不污染環(huán)境，并達到殺蛆滅蠅為原則。要拆遷污染飲用水源的廁所、糞缸，要處理蒼蠅孳生地，采取各種方法殺蛆滅蠅，改善環(huán)境衛(wèi)生。疫點、疫區(qū)限制人群流動，防止傳染源擴散：禁止大型集會，必要時暫停集市貿易。限制一切大型聚餐活動。(8)保護易感人群。為迅速控制疫情，除在疫點內采取嚴格的防疫措施外，還應在劃定的疫區(qū)范圍內向廣大群眾開展健康教育，采用宣傳畫、衛(wèi)生小報、宣傳單、黑板報、錄像及報告會等多種形式，宣傳搞好室內外環(huán)境衛(wèi)生，培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習慣，注意飲食和飲水衛(wèi)生等，以增強群眾自我防病意識和防病能力。衛(wèi)生宣傳教育要點如下：不喝生水，不吃生冷變質食物，特別是海產品和水產品。飯前便后洗手，碗筷要消毒，生熟炊具要分開，要防蠅滅蠅。不隨地大便，不亂倒垃圾污物，不污染水源。發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病人及時報告。不到疫區(qū)外集鎮(zhèn)趕集，不到病家或病村串門，不舉辦婚喪酒宴和節(jié)日聚餐。市場購買的熟食品和隔夜食品要加熱煮透。飲用水消毒。應急性服藥，暴發(fā)流行時，可對接觸者或易感者進行藥物預防。(9)疫點的解除。無續(xù)發(fā)病例或帶菌者出現(xiàn)時可予以解除。若有新病人和帶菌者出現(xiàn)，則繼續(xù)做好疫點內各項工作，達到上述要求時再行解除。疫情解除后觀察時間的長短，可根據(jù)流行病學指征而定。[問答題]10.2005年9月23日下午，某縣疾病預防控制中心接到縣中心醫(yī)院電話報告，該院醫(yī)生在9月15日至23日上午的門診時先后發(fā)現(xiàn)18例癥狀相似的病人，均表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、乏力、腹部不適、多有便秘，少數(shù)病人以腹瀉為主，同時伴有皮疹和肝脾腫大，肥達實驗"O"抗體陽性?；颊甙l(fā)病前都曾使用村邊的井水洗菜。你應如何調查處理。問題：<1>.你準備對收集的資料進行哪些分析？<2>.這是一種什么疾病，是否屬于暴發(fā)疫情？主要依據(jù)有哪些？<3>.你如何進行疫情報告，請簡述報告要求和內容。正確答案：詳見解析參考解析：<1>、首先對資料進行核實，在保證準確可靠的情況下進行以下分析。(1)描述三間分布（時間、地區(qū)、人群）；(2)計算各種罹患率；(3)暴露與未暴露可疑飲水史的率比較；(4)確認暴發(fā)疫情。<2>、這種疾病是傷寒，屬于暴發(fā)疫情。暴發(fā)：短時間局部區(qū)域內出現(xiàn)大量癥狀類似的病人，有相同的傳染源和（或）傳播途徑，且病人常同時出現(xiàn)在疾病的最長潛伏期內。主要依據(jù)：患者具有相同的流行病學史（共用井水）；具有傷寒典型臨床癥狀；肥達實驗O抗體陽性。<3>、疫情報告要求及時、正確、完整。(1)在疫情網(wǎng)絡直報的同時，還應立即電話或傳真報告衛(wèi)生疾控部門和所屬衛(wèi)生行政部門。注明報告人姓名和單位；(2)報告疫情發(fā)生的時間、地點、發(fā)病人數(shù)、有無死亡病人；(3)主要臨床表現(xiàn)、就診人數(shù)、初步診斷；(4)可能發(fā)生的原因；已采取的防制措施。[問答題]11.1993年6月13日，某校學生約450人在課間餐飲用瓶裝消毒酸奶，飲用后2～4小時內有152人發(fā)病。主要癥狀為劇烈嘔吐，有的多達10余次；其次為腹痛、惡心。經治療，病人全部康復。問題一：<1>.你對本次疫情的初步診斷及診斷依據(jù)。<2>.采集可疑食品的操作過程、貯藏和運輸過程中的注意要點。<3>.食物中毒調查報告的主要內容。問題二：<1>.請設計一份個案調查表（主要內容）。<2>.食物中毒應采集哪些樣品？<3>.到達現(xiàn)場后，應進行的現(xiàn)場調查內容有哪些？問題三：<1>.你對這起疫情的初步診斷是什么？<2>.當你接到這起報告時，應采取哪些措施？<3>.請你針對本次疫情設計調查方案。正確答案：詳見解析參考解析：問題一：<1>、初步診斷食物中毒。診斷依據(jù)：(1)中毒病人在相近的時間內均食用過共同的可疑食品。(2)病人臨床癥狀基本相同。(3)潛伏期短、發(fā)病集中等。<2>、采集可疑食品的操作過程、貯藏和運輸過程中應注意：(1)可疑食品采集過程中應注意無菌操作。(2)樣品貯藏和運輸過程中應注意及時送檢，不能及時送檢時應冷藏保存。<3>、食物中毒調查報告的主要內容(1)食物中毒發(fā)生經過。(2)臨床和流行病學特點、治療和病人預后情況。(3)分析和結論（引起中毒的食品、致病因素、中毒暴發(fā)的原因與條件、檢驗結果、最后診斷）。(4)控制和預防措施。問題二：<1>、個案調查表(1)被調查者的一般情況（姓名、性別、年齡、住址等）。(2)發(fā)病情況（發(fā)病時間及主要癥狀等）及治療情況。(3)發(fā)病前24～48小時內食物攝入情況。(4)臨床及實驗室檢驗結果。(5)調查時間、調查地點、調查人。<2>、應采集的樣品(1)剩余的瓶裝消毒酸奶（學校發(fā)剩的、學生喝剩的及領到未喝的，工廠庫存的、同一批號的）。(2)病人的嘔吐物、糞便、血液、尿液。(3)食品加工用具、容器的涂抹。(4)食品加工人員手涂抹。<3>、現(xiàn)場調查內容(1)中毒病人和同一場所進餐者的個案調查。(2)對可疑中毒食品加工和貯存場所的現(xiàn)場衛(wèi)生學調查。問題三：<1>、初步診斷細菌性食物中毒。<2>、接到報告后，應采取的措施：(1)及時報告上級衛(wèi)生行政部門。(2)對病人采取急救措施（解毒、排毒、對癥治療等）。(3)對可疑有毒食品采取控制處理措施（封存、追回、無害化處理等）。(4)對中毒場所的處理措施（根據(jù)食物中毒的性質，對中毒場所采取相應的措施）。<3>、調查方案(1)調查目的。(2)調查方法。(3)調查內容。(4)調查表格的設計。[問答題]12.1997年2月3日，某市疾病控制中心接到本區(qū)某企業(yè)報告，86名工人突然出現(xiàn)原因不明的頭痛、頭昏、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力、煩躁癥狀，部分工人出現(xiàn)面色潮紅、多汗、意識模糊、朦朧狀態(tài)，個別工人出現(xiàn)昏迷、大小便失禁?，F(xiàn)派你去調查處理這起事故現(xiàn)場。問題一：<1>.請你制訂事故現(xiàn)場處理方案（要求簡明、扼要）。<2>.請你對該疫情作出初步判斷，并簡述判斷依據(jù)。<3>.簡述事故現(xiàn)場調查的主要內容。問題二：<1>.對事故現(xiàn)場提出相應控制措施。<2>.你準備采集哪些標本，如何采集與儲運？<3>.你如何判定本次采集的樣本檢測結果？問題三：如何指揮中毒現(xiàn)場的醫(yī)療救助？問題四：你在撰寫這次中毒調查報告時，準備從哪幾方面著手？問題五：職業(yè)中毒報告具體內容。正確答案：詳見解析參考解析：問題一：<1>、事故現(xiàn)場處理方案(1)調查方案：調查目的，調查方法（現(xiàn)況、病例對照），調查內容，調查表設計；(2)調查目的：調查事故原因，證實診斷；(3)描述疾病分布、特征；查明暴露人群；采取預防控制措施；最終作出事故報告。<2>、初步判斷一氧化碳中毒。依據(jù)：事故現(xiàn)場患者典型癥狀。<3>、中毒事件的調查和處理現(xiàn)場調查人員的個體防護、現(xiàn)場調查的內容的確定、中毒樣品的采集和檢驗、提出現(xiàn)場控制措施的建議、中毒現(xiàn)場的醫(yī)療救助、協(xié)助填寫事故報告。具體內容：(1)中毒概況調查：事件現(xiàn)場控制措施、中毒患者人數(shù)統(tǒng)計、檢傷及急救處理、救援人員的個體防護，現(xiàn)場隔離帶設置、人員疏散等提出建議。(2)現(xiàn)場勘察：自然通風排毒措施的情況；生產工藝流程及相關資料，盡早對現(xiàn)場空氣中毒物進行濃度檢測，并采集樣品留實驗室分析。(3)中毒事件相關人員的調查：了解中毒事件發(fā)生時中毒人員接觸毒物的時間、地點、方式，中毒人員姓名、性別、工種、中毒的主要癥狀、體征、實驗室檢查及搶救經過。同時向臨床救治單位進一步了解相關資料（如事件發(fā)生過程，搶救過程，臨床資料，實驗室檢查結果等）。并采集患者血中樣品HbCO檢測。(4)對現(xiàn)場調查的資料做好記錄：請受調查的人員簽字。問題二：<1>、現(xiàn)場控制措施(1)撤離現(xiàn)場無關人員；(2)切斷火源、氣源；(3)進入現(xiàn)場人員應戴全面罩正壓空氣呼吸器、穿消防防護服；(4)強力通風。<2>、采集樣品一氧化碳引起的中毒，采集中毒者血液和檢測現(xiàn)場空氣。樣品的采集方法--血液樣品的采集：(1)血中碳氧血紅蛋白定性測定法：抽1ml血于肝素抗凝瓶中密封保存。(2)血中碳氧血紅蛋白的分光光度法：用采血吸管取末梢血約10μl，直接注入小玻璃管中（事先加入40μl，5g/L肝素溶液），立即加帽，旋轉混勻以防凝血。(3)樣品的保存和運輸：應于保溫瓶中加冰運輸，置于冰箱冰盒內（-8℃）可保存1周。以準備實驗室復核。<3>、血液HbCO濃度≥10%、＜30%為輕度一氧化碳中毒。血液HbCO濃度≥30%、＜50%為中度一氧化碳中毒，及時搶救后血HbCO濃度在10%～50%之間，一般無明顯并發(fā)癥或后遺癥。血液HbCO濃度可大于50％，為重度中毒者，多數(shù)患者伴腦電圖異常。問題三：<1>、現(xiàn)場檢傷分類(1)綠標：為輕癥患者，具有下列指標：頭暈、頭痛、多汗、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、視力模糊、全身乏力、精神委靡等癥狀；眼及上呼吸道刺激癥狀表現(xiàn)。(2)黃標：為重癥患者，具有下列指標：步態(tài)蹣跚，嗜睡或意識模糊，甚至昏睡和譫妄，癲癇樣抽搐，精神癥狀明顯；輕度發(fā)紺、氣急、哮喘、明顯咳嗽咳痰；脈搏大于120次/分，微循環(huán)恢復試驗大于1秒，大動脈搏動微弱；畏寒發(fā)熱、皮膚黃染。(3)紅標：為危重癥患者，具有下列指標：昏迷，癲癇持續(xù)狀態(tài)；重度發(fā)紺，三凹征明顯，鼻翼扇動，呼吸大于30次/分，劇烈咳嗽并咳大量白色或粉紅色泡沫痰，哮喘持續(xù)狀態(tài)；寒戰(zhàn)高熱，脈搏小于50次/分或大于150次/分，微循環(huán)恢復試驗大于2秒。(4)黑標：為瀕死或死亡患者，同時具備下列指標：瞳孔散大；無自主呼吸；大動脈搏動消失。<2>、現(xiàn)場醫(yī)療救援：迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風處。輕癥患者--綠標：(1)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風良好處。(2)立即給予吸氧處理。(3)留置觀察至少24小時。重癥患者--黃標：(1)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風良好處。(2)立即吸氧處理。（面罩式吸氧）(3)早期應用糖皮質激素，可給予地塞米松10～30mg。(4)盡快轉送綜合醫(yī)院診治。危重癥患者--紅標：(1)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風良好處。(2)如出現(xiàn)呼吸、心跳停止，立即給予心肺復蘇術。(3)立即給予氧療，現(xiàn)場常壓面罩吸氧，迅速送到綜合醫(yī)院治療，最好有高壓氧艙。(4)早期應用糖皮質激素，給予地塞米松10mg。(5)對癥處理。<3>、患者的轉運(1)紅標患者在給予現(xiàn)場急救措施后，立即轉送到有高壓氧艙的化學中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。(2)黃標患者在給予現(xiàn)場急救措施后，立即轉至有高壓氧艙的化學中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。(3)綠標患者在給予現(xiàn)場急救措施后，首先應在中毒現(xiàn)場急救點留置進行醫(yī)學觀察，在紅標和黃標患者轉運完畢后，再轉運至化學中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。問題四：<1>、背景材料。<2>、中毒事故發(fā)生原因。<3>、患者診斷及救治。<4>、現(xiàn)場措施及效果評價。<5>、經驗教訓和建議。<6>、結論。問題五：<1>、初步報告應在到達現(xiàn)場后2小時內完成現(xiàn)場初步調查，并完成事件的初步調查和處理情況的書面形式報告。<2>、結案報告在對中毒事件調查處理結束（結案）后24小時內，對本起事件的發(fā)生、發(fā)展、處置、后果等進行全面的匯總和評價，以書面形式向同級衛(wèi)生局進行最終報告。主要內容應包括：(1)中毒事件概況、接報過程、中毒事件發(fā)生的時間、地點，中毒、死亡的人數(shù)、臨床表現(xiàn)等情況。(2)調查人員的組成、調查對象的確定與選擇、調查的樣本數(shù)、調查的內容、方法及數(shù)據(jù)處理等。(3)中毒事件發(fā)生單位的基本情況、事件發(fā)生時中毒現(xiàn)場的各個生產活動狀況；現(xiàn)場和實驗室的檢測方法和檢測結果。(4)中毒事件的結論，包括中毒事件發(fā)生單位、中毒人數(shù)及救治結果，毒物種類、名稱。[問答題]13.流行性腦脊髓膜炎正確答案：詳見解析參考解析：(一)基本知識流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)，是由腦膜炎奈瑟菌引起，經呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害，腦脊液呈化膿性改變。本病多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。流行性腦脊髓膜炎的病原體是腦膜炎奈瑟菌(又稱腦膜炎球菌)，屬奈瑟菌屬，為G-雙球菌，菌體呈腎形或豆形，僅存在于人體，可自帶菌者鼻咽部及患者血液、腦脊液、皮膚瘀點中發(fā)現(xiàn)。在腦脊液及瘀點涂片中，該菌多見于中性粒細胞內。本菌為專性需氧菌，在巧克力色血瓊脂平板、5％～10％CO2、pH7.4～7.6下最易生長。本菌按其表面特異性多糖抗原之不同，可分為13個群，其中以A、B、C三群最常見，占90％以上。C群致病力最強，B群次之，Y群最弱。我國流行菌株一直是A群，占90％以上，某些地區(qū)B群流行有上升之勢。近年發(fā)現(xiàn)本菌對磺胺耐藥，以C、B群最嚴重，A群亦上升。內毒素為致病的重要因素。本菌體外生活力及抵抗力均很弱，并且可產生自溶酶，在體外易自溶而死亡。對干燥、寒、熱和常用消毒劑均甚敏感。溫度低于30℃或高于50℃時皆易死亡。流行性腦脊髓膜炎的傳染源是帶菌者和流腦患者。本病隱性感染率高，感染后細菌存在于正常人鼻腔，不引起癥狀而成為帶菌者。流行期間人群帶菌率顯著增高，可達50％以上。國內調查流行期間A群帶菌率高，非流行期間則B群是最多的帶菌群。本病經呼吸道傳播，由于本菌在外界生活力極弱，故很少間接傳播，但密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。人群普遍易感，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。感染后可對本群病原菌產生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久。本病隱性感染率高，流行多發(fā)生在11月至次年5月，3～4月為高峰，并呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7～10年大流行。普通型流行性腦脊髓膜炎敗血癥期主要病變是血管內皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成，血管周圍出血。腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內壓升高；大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。亦可引起顱底部炎癥、粘連。暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實質，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫，顱內壓顯著升高，嚴重者發(fā)生腦疝。流行性腦脊髓膜炎潛伏期為1～10天，按病情分為：普通型、暴發(fā)型、輕型。普通型最常見，占全部病例的90％以上。普通型分四期。前驅期(上呼吸道感染期)、敗血癥期、腦膜炎期和恢復期。多數(shù)患者無前驅期表現(xiàn)，僅有低熱、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1～2天。敗血癥期表現(xiàn)為急起高熱寒戰(zhàn)，體溫39～40℃，伴頭痛、全身不適及精神萎靡等毒血癥癥狀。皮膚黏膜瘀點或瘀斑，為此期重要體征，病情嚴重者瘀斑迅速擴大，中央呈紫黑色壞死或大皰。持續(xù)1～2天后進入腦膜炎期。腦膜炎期癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。表現(xiàn)為高熱、毒血癥癥狀；中樞神經系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，出現(xiàn)腦膜刺激征，重者有譫妄、神志障礙及抽搐?；颊咄ǔＴ?～5天內進入恢復期。經治療后患者體溫逐漸下降至正常，病程進入恢復期，此時癥狀逐漸好轉，皮膚瘀點、瘀斑消失，神經系統(tǒng)檢查正常。約10％患者出現(xiàn)口唇皰疹。患者一般在1～3周內可痊愈。暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎又分休克型、腦膜腦炎型和混合型，后者是流腦中最重的一型休克型表現(xiàn)為：起病急，高熱、寒戰(zhàn)，嚴重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐及全身嚴重中毒癥狀，精神萎靡及煩躁不安。全身皮膚黏膜廣泛瘀點、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央壞死，最終出現(xiàn)循環(huán)衰竭，極易并發(fā)DIC。此類患者腦膜刺激征大多缺如。腦脊液檢查大多澄清，細胞數(shù)正?；蜉p度增加。腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦實質損害，表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐；意識障礙加深，迅速進入昏迷狀態(tài)；反復驚厥，錐體束征陽性；腦水腫常見，嚴重者可發(fā)生腦疝。以上兩型臨床表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)為混合型，病情極嚴重，病死率極高。輕型流腦多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)有上呼吸道感染癥狀，皮膚黏膜可有少數(shù)細小出血點，腦膜刺激征不明顯，腦脊液多無明顯變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。本病實驗室檢查主要有血常規(guī)、腦脊液檢查和細菌學檢查。血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高，并發(fā)DIC者血小板減少。腦脊液檢查表現(xiàn)為顱壓升高，腦脊液外觀混濁，白細胞數(shù)明顯升高為1000×106/L,以上，蛋白質含量增高，糖及氯化物明顯減低。發(fā)病開始1～2天或敗血癥休克型患者，除顱壓增高外，其他檢查可無明顯改變。細菌學檢查是確診的重要方法。包括涂片染色及細菌培養(yǎng)。流行性腦脊髓膜炎并發(fā)癥與后遺癥已少見。并發(fā)癥包括中耳炎、化膿性關節(jié)炎、心內膜炎、心包炎、肺炎及眼內炎等。后遺癥包括硬膜下積液、腦積水、腦神經損害引起的動眼神經麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇或精神障礙。流行性腦脊髓膜炎的診斷依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。流行病學資料提示流行性腦脊髓膜炎發(fā)病季節(jié)在冬春季，常見于兒童，多未接種過流行性腦脊髓膜炎菌苗當?shù)赜斜静“l(fā)生或流行。該病臨床表現(xiàn)特征為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點，瘀斑及腦膜刺激征。嚴重者有敗血癥、腦實質損害；表現(xiàn)為感染性休克、循環(huán)衰竭；神志障礙：驚厥及呼吸衰竭.主要依靠末梢血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高；顱壓升高及膿性腦脊液改變等輔助檢查結合細菌學檢查進行臨床診斷和確診。本病主要需與其他細菌引起的化膿性腦膜炎相鑒別，如肺炎鏈球菌腦膜炎、流感嗜血桿菌腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎(上述化膿性腦膜炎發(fā)病均無明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無皮膚黏膜瘀點、瘀斑)，確診則有賴于細菌學檢查出不同病原菌。結核性腦膜炎；起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，皮膚黏膜無瘀點、瘀斑，多有結核病史或密切接觸史。腦脊液檢查：顱壓升高更明顯，腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，白細胞多在50×106/L以下，以單核細胞增多為主。蛋白質增加，糖及氯化物減低。腦脊液涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽性桿菌有助于確診。與敗血癥及感染性休克(可有原發(fā)病灶，發(fā)病無季節(jié)性)相鑒別，確診則有賴于血培養(yǎng)檢出其他致病菌。流行性腦脊髓膜炎預防重在早期發(fā)現(xiàn)患者并就地隔離治療至癥狀消失后3天，不少于7天，密切接觸者應醫(yī)學觀察7天。搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內通風。兒童不去流腦患者篆：兒童不去流腦患者家，并應盡量避免人多型人多擁擠的公共場所。提高人群免疫力，加強菌苗預注射；對密切接觸者可用復方磺胺甲嗯唑等進行藥物預防。(二)病史采集要點現(xiàn)病史發(fā)病時間:如果疑似普通型流腦，發(fā)病時間可以天為基本單位記錄；如果疑似暴發(fā)型流腦應以小時為基本單位記錄。產要癥狀:發(fā)熱時間和程度，伴有寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、噴射性嘔吐，嬰幼兒出現(xiàn)拒乳現(xiàn)象，皮疹(出血點或瘀斑)，迅速出現(xiàn)并逐漸增多和擴大，瘀斑和瘀點迅速增多和擴大是病情加重的一個重要標志，伴有意識障礙甚至抽搐。主要體征:注意患者生命體征(BP、P、R、T)的變化及意識狀態(tài)，動態(tài)觀察出血點或瘀斑的變化情況，觀察腦膜刺激征和病理反射的情況。診治經過:重點追問是否在他院接受診治及其經過，如果接受過青霉素等治療對疾病的控制有明顯的幫助。既往史既往未患過流行性腦脊髓膜炎。流行病學資料季節(jié)性、流行性：注意發(fā)病當時的季節(jié)，2～4月為發(fā)病高峰；當?shù)赜斜静〉陌l(fā)生和流行情況。接觸史：1周之內有流腦患者的接觸史；接種史：既往未接種過流腦菌苗。（三）與本病相關的體格檢查和輔助檢查血壓、脈搏盼測定和皮膚黏膜瘀斑和瘀點，神志的改變和腦膜刺激征及病理反射。血壓、脈搏的測定和觀察神