醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《胎兒電子監(jiān)護》

胎兒電子監(jiān)護

胎心監(jiān)護的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，正確解讀胎心監(jiān)護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要。2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。嫻熟、精準(zhǔn)的胎兒監(jiān)護技能是在座各位同行必須具備的臨床技能之一。由于時間的限制，今天我們僅就臨床中最常用、最重要的產(chǎn)前及產(chǎn)時胎心率監(jiān)護的有關(guān)理論要點結(jié)合2015年的EFM應(yīng)用專家共識，以及一些臨床實例來共同探討一番。幾個常見的基本概念幾種特殊的胎心率圖形胎心率基線細(xì)變異及其意義胎心率一過性變化的臨床意義孕期胎兒監(jiān)護產(chǎn)時胎兒監(jiān)護胎兒窘迫

幾個常見的基本概念一、胎心率基線二、一過性胎心率變化1、加速2、減速一、胎心率基線

無胎動無宮縮影響時，10min以上的胎心率平均值為基礎(chǔ)胎心率，也稱胎心率基線。其正常范圍在110-160bpm之間?；€必須是在任何10min內(nèi)持續(xù)2min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10min的圖形確定基線。其中：胎兒心動過速：指胎心基線﹥160次/分，持續(xù)≥10min胎兒心動過緩：指胎心基線﹤110次/分，持續(xù)≥10min二、一過性胎心率變化

受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加速或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平稱為一過性胎心率變化。1、加速

胎心率暫時增加15bpm以上持續(xù)時間超過15秒，開始到波峰時間＜30s稱為加速。加速的主要類型有：

1）伴隨胎動、內(nèi)診或腹部觸診等刺激而發(fā)生的非周期性加速。2）伴隨宮縮發(fā)生的加速為周期性加速。

3）變異減速前后出現(xiàn)的加速為變異加速2、減速

主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時胎心率減慢。1）早期減速（ED）：特點是胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展；開始到最低點的時間≥30s，胎心率曲線的最低點（波谷）與宮縮曲線的頂點（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，時間差大多小于15s，下降幅度小（＜50bpm），恢復(fù)快。多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦體位和吸氧而改變，見下圖：2）晚期減速(LD)：特點是胎心率下降的起點常常落后于宮縮曲線上升的起點，多在宮縮波峰處開始，胎心率曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰，時間差多在30秒～60秒。胎心率下降振幅大小不一，恢復(fù)至原水平所需時間較長。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)，見下圖：3）變異減速（VD）：特點是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續(xù)時間長短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。它與早減及晚減形狀不同之處是曲線升降迅速。見下圖：

分輕度與重度變異減速：

（1）輕度變異減速：胎心率下降持續(xù)時間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。

（2）重度變異減速：胎心率減速持續(xù)時間大于60秒，振幅下降到低于60bpm。（見上圖）減速類型的比較胎心率基線細(xì)變異及其意義一、胎心率基線細(xì)變異

1、短變異

2、長變異二、細(xì)變異的成因三、胎心率基線細(xì)變異的病理四、胎心率細(xì)變異的意義

1、只討論長變異的臨床意義

2、細(xì)變異增加的意義

3、細(xì)變異減少及消失的意義

4、怎樣通過細(xì)變異診斷胎兒窘迫一、胎心率基線細(xì)變異1、短變異：是胎心率細(xì)變異中最快最小的變異，一般是指跳與跳之間的振幅差異。2、長變異：長變異比短變異變化慢，但振幅差別大。是指1min內(nèi)胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波，此波由振幅及頻率組成。頻率是1min內(nèi)肉眼可見的波動的頻數(shù)，以周期/min表示，正常波形的頻率為3-5周期/min.（見下圖）根據(jù)振幅和/或周期不同將長變異分類1、振幅分類法

變異缺失型：指振幅波動消失微小變異(靜止型)：≤5bpm/min

正常變異(波浪型、狹窄型)：6bpm～25bpm/min顯著變異(突變型)：>25bpm/min（見下圖）

2、周期分類法

1）不活躍<2cpm

2）中度2cpm～6cpm

3）正?！?cpm二、細(xì)變異的成因

管理胎心率的中樞有幾個層次，各層次有各自的機能與作用。在心臟那一級上，竇房結(jié)是起搏點，最直接的調(diào)節(jié)著胎心率。竇房結(jié)被刺激是植物神經(jīng)中樞作用的結(jié)果，它促進心臟興奮與對心臟起抑制作用，聯(lián)絡(luò)于上位中樞與心臟之間。在植物神經(jīng)中樞那一級水平上主要是規(guī)定胎心率基線，使它保持一定水平的胎心率數(shù)值，無變異而呈平滑狀態(tài)。

通常的細(xì)變異不是由植物神經(jīng)中樞引起的，是由其它中樞，它包含大腦皮質(zhì)的數(shù)個中樞引起的。植物神經(jīng)受上位中樞的支配，這些中樞與植物神經(jīng)中樞是并列關(guān)系還是縱向上下關(guān)系，目前尚不明了。大腦皮質(zhì)接受末梢傳來的觸、聽、光覺或胎動等刺激，產(chǎn)生胎心率加速，或與其它中樞一起形成基線變異。也就是說植物神經(jīng)中樞規(guī)定胎心率基線水平，但本身不影響其變異或加速。三、胎心率基線細(xì)變異的病理缺氧造成胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的障礙，主要表現(xiàn)為機能抑制。缺氧的后果與血中氧減少程度及缺氧持續(xù)時間有關(guān)。產(chǎn)時多為急性缺氧(如臍帶受壓)，孕期發(fā)生者多為慢性缺氧(如妊高征胎盤功能低下)，這兩者在胎心率上的表現(xiàn)是不同的。

一般情況下，神經(jīng)系統(tǒng)受刺激時首先表現(xiàn)為興奮性亢進，產(chǎn)程中急性缺氧時細(xì)變異增大即是其具體表現(xiàn)。缺氧加重或低氧癥長時間存在，則中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低或消失。孕期長時間持續(xù)缺氧時，如妊高征的胎盤功能障礙，胎心率變異消失就是這樣形成的。

植物神經(jīng)中樞及上位中樞在低氧癥時，不是同時同程度地發(fā)生抑制的，即各中樞對低氧的耐受性是有差別的。低氧長時間持續(xù)時，先由上位中樞興奮而使變異增大，繼之則發(fā)生中樞機能抑制，使細(xì)變異減少乃至消失。此時植物神經(jīng)中樞的機能并未被抑制，還保持著平滑的胎心率基線。保持一定的胎心率數(shù)值。只有血氧分壓下降到一定程度時胎心率基線才下降。這說明維持機體機能的原始中樞對缺氧有較強的耐受力，故能保持較久的機能。這就是臨床上我們時?？吹降奶バ穆驶€在正常范圍之內(nèi)但胎兒娩出后評分低的道理。

胎心率基線細(xì)變異不僅由低氧使其消失，某些中樞抑制藥也能使其消失。另外，上位中樞在機能上也分為幾層。缺氧時最上位的大腦皮質(zhì)首先機能低落，表現(xiàn)為對外界或體內(nèi)刺激失去反應(yīng)，因而胎心率加速反應(yīng)消失，形成NST無反應(yīng)型。此時變異還保存著。若大腦皮質(zhì)全抑制了，則細(xì)變異就消失了。孕足月產(chǎn)婦隨缺氧時間延長，細(xì)變異逐漸消失，但胎心率基線在正常范圍之內(nèi)，新生兒評分1-1-0四、胎心率細(xì)變異的意義

1、只討論長變異的臨床意義

用胎兒監(jiān)護儀觀察妊娠后期的健康胎兒時，在20～40分鐘內(nèi)可觀察到如下三個周期：1）胎兒完全不活動：正在熟睡、無胎動、無胎心加速，長變異的振幅4bpm～6bpm2）胎兒手足時有小的活動，為睡意朦朧時期，長變異的振幅6bpm～12bpm，無胎動，無胎心加速。3）胎兒手足活潑運動，時有軀干回轉(zhuǎn)樣運動，長變異的振幅10bpm～25bpm,隨母體的自覺胎動，胎心反復(fù)出現(xiàn)15bpm以上持續(xù)15秒以上的加速。2、細(xì)變異增加的意義1）隨妊娠周數(shù)增加，細(xì)變異逐漸變大。這與大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸發(fā)育有關(guān)。2）胎兒處于輕度低氧狀態(tài)時，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受刺激，細(xì)變異增加。僅為一般的細(xì)變異增加，不必?fù)?dān)心胎兒異常。3）健康胎兒發(fā)生較強大的胎動壓迫臍帶，造成臍帶血液循環(huán)暫時障礙，引起反復(fù)的輕度缺氧狀態(tài)時，可出現(xiàn)振幅在25bpm以上的突變型顯著細(xì)變異。也不必?fù)?dān)心胎兒異常。但如在產(chǎn)時見到此圖形，要考慮臍帶合并癥引起的胎兒窘迫。3、細(xì)變異減少及消失的意義細(xì)變異減少或消失說明胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)受到了抑制，原因有：

1）胎兒窘迫

2）胎兒未成熟或胎兒部分無腦

3）胎兒睡眠狀態(tài)

4）母體用了麻醉、鎮(zhèn)靜、安眠藥

5）胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯細(xì)變異消失是指振幅變異<5bpm，并非絕對的直線。4、怎樣通過細(xì)變異減少診斷胎兒窘迫1）胎兒睡眠時間長短：除母體用藥外，胎兒睡眠狀態(tài)較少持續(xù)1小時以上(2小時者僅為個別)。睡眠時間過久變異<4bpm-6bpm應(yīng)引起注意。2）在子宮胎盤機能不全的發(fā)展過程中，胎動及加速減少在先，然后才是細(xì)變異減少。3）如有宮縮，細(xì)變異減少或消失比晚期減速出現(xiàn)的時間晚。此時說明胎兒缺氧已十分嚴(yán)重。4）細(xì)變異自減少到消失的時間過程不一致，這與當(dāng)時胎兒的基礎(chǔ)條件及造成低氧的因素有關(guān)。5）一般報道細(xì)變異消失后24-48小時無有效治療措施多死亡。同一產(chǎn)婦的入院后第一次EFM，已提示細(xì)變異減少，11小時后細(xì)變異消失，15小時后剖宮產(chǎn)新生兒娩出評分1分胎心率一過性變化的臨床意義一、加速的臨床意義

1、妊娠期胎心率加速

2、分娩期胎心率加速

3、怎樣由加速診斷胎兒窘迫二、減速的臨床意義

1、妊娠期胎心率減速

2、分娩期胎心率減速一、加速的臨床意義

1、妊娠期胎心率加速

妊娠期間的胎心率加速主要是由自然的胎動刺激引起的。這些加速屬散發(fā)加速，系胎兒良好的標(biāo)志。

2、分娩期胎心率加速

分娩期伴隨胎動發(fā)生的胎心率散發(fā)性加速也是胎兒良好的表現(xiàn)。伴隨子宮收縮反復(fù)出現(xiàn)的周期性加速，即同步加速，多半說明臍帶有輕度受壓。這時要注意觀察其變化，它有發(fā)展為變異減速的可能。

3、怎樣由加速診斷胎兒窘迫伴隨胎動出現(xiàn)的散發(fā)性加速是胎兒健康的標(biāo)志。當(dāng)在較強刺激下也不出現(xiàn)加速時則說明胎兒缺氧嚴(yán)重。反之若胎兒情況良好給較強的刺激,加速有可能橫跨幾個宮縮周期成為稽留加速。在臨床實踐中常常對類似稽留加速的曲線判斷有誤，將持續(xù)較久的加速，誤認(rèn)為是胎心基線，而對回到基線的部分反倒誤認(rèn)為是減速.對此應(yīng)通過以下幾方面確定是加速而不是基線：1)在出現(xiàn)這種胎心率升高時段里，通常有胎動（特別是連續(xù)的胎動）及較強的陰道檢查刺激。2）一段明顯的胎心率前后，會出現(xiàn)加速，而在稽留加速的基線上，不可能出現(xiàn)再加速。二、減速的臨床意義

1、妊娠期胎心率減速發(fā)生原因主要是母體仰臥位低血壓綜合征及臍帶因素引起的急性缺氧（臍帶扭曲、打結(jié)、纏繞等）

母體仰臥位低血壓綜合征：此圖形特點是下降突然，持續(xù)時間長，恢復(fù)時胎心率曲線上升快。這種圖形一般不會連續(xù)發(fā)生。臍帶因素引起的急性缺氧圖形:特點也是下降突然恢復(fù)時胎心曲線上升快但持續(xù)時間不定這種圖形一般會反復(fù)出現(xiàn)。如遇這種情況應(yīng)引起重視主張取積極態(tài)度。（見下圖）

2、分娩期胎心率減速在整個產(chǎn)程進展中，大約有50%--70%的病例會出現(xiàn)胎心率減速，其代表圖形是早期減速、晚期減速及變異減速。

1）早期減速的意義它多發(fā)生于第一產(chǎn)程的中后期，宮口開大5-7cm時，胎頭進入骨盆受壓引起的迷走神經(jīng)興奮的結(jié)果，一般認(rèn)為早發(fā)減速是無害的，無特別臨床意義。早發(fā)減速如連續(xù)出現(xiàn)在產(chǎn)程的早期并逐漸加重，曲線下降幅度超過50-80bpm或降至100bpm以下，均應(yīng)考慮臍帶受壓胎兒缺氧的可能。

2）晚期減速的意義晚期減速多出現(xiàn)在胎盤功能不良的病例，判斷其臨床意義要結(jié)合宮縮強弱及產(chǎn)程進展階段。若在正常宮縮情況下，晚期減速頻發(fā)尤其出現(xiàn)在產(chǎn)程早期，或雖在產(chǎn)程晚期但合并長時間無加速，基線率過速或過緩變異消失等，均為嚴(yán)重表現(xiàn)。晚期減速若在產(chǎn)程中偶然發(fā)生，或與宮口開全時暫時出現(xiàn)后又好轉(zhuǎn)，則多無大礙。特別在伴有加速的情況下仍可視為放心的圖形。

3）變異減速在所有分娩中臍帶異常的發(fā)生率為26%--36%，在所有病例中有50%--70%會出現(xiàn)臍帶受壓。臍帶因素所致變異減速是產(chǎn)時，尤其第二產(chǎn)程中最為常見的圖形。變異減速偶發(fā)或接近胎兒娩出前出現(xiàn)則無意義。

4）延長減速(PD)的意義

其特點是減速時間延長，一般≥2min但﹤10min(如果減速超過10min，是基線改變)。延長減速可發(fā)生于以下原因：1）臍帶受壓，若為臍帶脫垂或羊水少，臍帶因素未能解除之前，減速難以恢復(fù)，短期即能使胎兒嚴(yán)重缺氧。2）孕婦仰臥位低血壓或麻醉易至嚴(yán)重的胎盤供血不足。3）子癇抽搐。4）子宮突然發(fā)生過強收縮，這種情況多在靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)的早期發(fā)生，應(yīng)控制催產(chǎn)素用量及滴速。5）產(chǎn)程中陰道檢查，破膜后或胎頭下降迅速時，胎頭受到較強刺激迷走神經(jīng)興奮所致，對胎兒一般多無重要影響。產(chǎn)時減速的主要類型及原因

孕期胎兒監(jiān)護鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進展，在妊娠28周前，開始電子胎心監(jiān)護（EFM）的時間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，電子胎心監(jiān)護（EFM）解讀存在較大誤差。醫(yī)護人員應(yīng)認(rèn)識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其電子胎心監(jiān)護（EFM）的特點有別于足月兒。（專家共識）NST一、定義二、適應(yīng)癥三、判斷胎兒監(jiān)護圖形的方法四、健康胎兒監(jiān)護圖形的特點五、NST的判斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

1、判斷要點

2、健康兒的主要標(biāo)志

3、NST分型標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義

4、NST時的胎心率減速

5、Fischer評分法

6、NST與胎兒管理孕期胎兒監(jiān)護包括無刺激試驗（NST）及宮縮應(yīng)激試驗（CST）。1、無刺激試驗（nonstresstest，NST）：即為在沒有宮縮、也沒有其它外界負(fù)荷刺激的情況下，對胎兒進行的胎心率宮縮圖觀察、記錄、分析，以了解胎兒的儲備能力。于32周以上進行。2、宮縮應(yīng)激試驗（contractionstresstest，CST）：即為利用催產(chǎn)素人為地促發(fā)子宮收縮，借以觀察胎心率對于宮縮的反應(yīng)，進而推測胎盤機能狀況的試驗。CST的理論基礎(chǔ)：在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈的血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。宮縮頻率至少3次/min，每次持續(xù)至少40s。適應(yīng)癥：當(dāng)EFM反復(fù)出現(xiàn)NST無反應(yīng)型(2次或以上)，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行CST進一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（＞5次/10min）或每次宮縮時間＞90s時出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。

NST二、適應(yīng)癥

“沒有禁忌癥的試驗”，所以于妊娠32周以后，NST應(yīng)作為全部孕婦的常規(guī)試驗。如患者病情需要，也可從進入圍產(chǎn)期(28周)開始。特別適應(yīng)癥：

1、高危妊娠；

2、妊娠晚期自覺胎動減少；

3、妊娠圖或E3化驗異常者。三、判斷胎兒監(jiān)護圖形的方法

1、了解有無胎兒缺氧的病史；

2、了解是否用過影響監(jiān)護圖的藥物；

3、有無提示胎兒缺氧的其它臨床現(xiàn)象；

4、注意儀器正確使用及其性能；

5、查看20min-40min的全部監(jiān)護內(nèi)容。四、健康胎兒監(jiān)護圖形的特點（妊娠32周以上）

1、胎心率基線在110bpm-160bpm，監(jiān)護時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。

2、胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6bpm-25bpm，周期在3cpm以上。

3、有伴隨胎動之加速出現(xiàn)，上升振幅>15bpm，持續(xù)時間>15s。孕32周前上升振幅≥15bpm，持續(xù)時間≥10s。

4、連續(xù)出現(xiàn)有加速或胎動的覺醒期。以及沒有胎動和加速的睡眠期，此二期相以20分鐘~40分鐘為周期反復(fù)交替，即醒睡周期明顯。

5、除遇見伴隨胎動的V型減速外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。但在發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，或Poserio現(xiàn)象（子宮壓迫大動脈或髂總動脈）時，或胎兒臍帶受壓時出現(xiàn)減速不在此例。五、NST的判斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

1、判斷要點：監(jiān)護所得胎心率圖是否具備健康兒的特點。

2、健康兒的主要標(biāo)志：伴隨胎動有胎心率加速，以及胎心率基線保持一定的細(xì)變異。

3、NST分型標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義

1）反應(yīng)型（reactivepattern）：在20分鐘的記錄時間內(nèi)，胎心率基線為110bpm~160bpm，細(xì)變異振幅在6bpm以上，伴隨胎動的胎心率加速大于2次，則為NST反應(yīng)型。這表示胎兒胎盤功能良好。如無特殊情況可以一周后再檢查。

注：如20分鐘正值胎兒睡眠期，則喚醒后重復(fù)20分鐘監(jiān)護而出現(xiàn)了胎動及加速的變化，仍可診為反應(yīng)型；如20分鐘橫跨胎兒醒睡周期，出現(xiàn)胎動頻繁及胎心率頻頻加速，而后又呈現(xiàn)胎動停止、胎心率平穩(wěn)不變這一周期典型表現(xiàn)，則也屬反應(yīng)型。

2）無反應(yīng)型（nonreactivepattern）至少監(jiān)護記錄40分鐘以上才能定為無反應(yīng)型。胎心率基線110bpm-160bpm，細(xì)變異振幅小于6bpm，沒有出現(xiàn)胎動，或有胎動無加速（可有胎心率上升，但小于15bpm，或達到15bpm而持續(xù)時間少于15秒），謂之NST無反應(yīng)型。研究顯示：妊娠24-28周約50%的NST為無反應(yīng)型；妊娠28-32周約15%的NST為無反應(yīng)型。

（1）輕無反應(yīng)型：有胎動，但不見加速（或達不到加速的條件）。胎心率基線細(xì)變異減少，但還在正常范圍之內(nèi)。這是胎兒儲備減少，接近胎兒窘迫的狀態(tài)，如對其及時恰當(dāng)處理，尚可獲一高分兒。

（2）重?zé)o反應(yīng)型：胎動消失，細(xì)變異小于5bpm，如出現(xiàn)宮縮還會出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速，這時胎兒多有呼吸性、乃至代謝性酸中毒，其預(yù)后不良。注：為正確判定無反應(yīng)型，必須排除胎兒的睡眠期、母體仰臥位及鎮(zhèn)靜降壓藥物的影響。在一般情況下，健康胎兒很少有超過80分鐘而不發(fā)生胎動者。故延長監(jiān)護是排除假無反應(yīng)型的重要方法。

3）混合型（combinedpattern）：指監(jiān)護圖形上有反應(yīng)型的特點，同時也有無反應(yīng)型的特點。其主要診斷依據(jù)乃是伴隨胎動的加速次數(shù)達不到反應(yīng)型的標(biāo)準(zhǔn)。這時胎兒狀況可能處在反應(yīng)型與無反應(yīng)型之間，即可能有低氧的情況，但不嚴(yán)重。有人稱此為可疑胎盤功能低下。也可能胎兒處在睡醒后的朦朧期。

4）正弦型（sinusoidalpattern）：其特點為在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律擺動，其振幅變化一般在5bpm-10bpm，周期在3cpm-5cpm。短變異（STV）消失，其基線圓滑一致。往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見于胎兒重度貧血、胎母輸血或RH因子引起的胎兒有核紅細(xì)胞增多癥等，需要特別引起重視。但正弦圖形比較少見。

5）記錄不成功：系指因孕婦不合作、胎動頻繁、胎兒背部向后、羊水過多、儀器功能不良或外電干擾以及監(jiān)護環(huán)境嘈雜影響等。這也算一種監(jiān)護結(jié)果，應(yīng)進行詳細(xì)記錄。

4、NST時的胎心率減速

1）伴隨偶發(fā)宮縮出現(xiàn)的晚期減速：表明胎兒處于低氧狀態(tài)；

2）無宮縮影響下出現(xiàn)的減速：其意義較復(fù)雜，一般要結(jié)合臨床條件（如是否過期妊娠及羊水多少）、其它檢查結(jié)果（如B超胎盤分級及E3測定）以及監(jiān)護當(dāng)時情況（如是否存在不同程度的仰臥位低血壓綜合癥）等進行綜合分析。若存在上述任何不利因素，便可做出相應(yīng)的診斷。如無上述各因素可尋，則應(yīng)讓孕婦試行翻身，并延長監(jiān)護時間，以進一步觀察有無胎動及加速。3）50%的NST圖形中可能觀察到變異減速當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時間﹤30s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需要產(chǎn)科干預(yù)；對于反復(fù)性變異減速(20min內(nèi)至少3次)，即使減速時間﹤30s，也提示胎兒存在一定危險；如NST圖形中減速持續(xù)1min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險評估。5、Fischer評分法0分1分2分

小計胎心率基（bpm）<100>180100~200160~180120~160振幅變異（bpm）<55~10,>3010~30周期變異（cpm）<22~6>6

加速

無

周期性

非周期性

減速LD,重度VD

輕度VD無,typeo-dip散發(fā)合計

本評分法以30分鐘監(jiān)護記錄為依據(jù)，基線率及其細(xì)變異的判斷是指持續(xù)10分鐘以上者。加速伴隨胎動發(fā)生者為非周期性，與宮縮同步者為周期性?？偡值?分~10分者為胎兒良好，5分~7分者可疑，4分以下者為胎兒預(yù)后不良。注：（1）胎心率基線的確定，以10分鐘的胎心率平均值（曲線中的假想線）為準(zhǔn)。其間的加速或減速部分忽略不計。若胎心率基線在110bpm~160bpm以外時，應(yīng)延長監(jiān)護時間，觀察全部監(jiān)護圖形進行綜合判斷。（2）判定細(xì)變異應(yīng)注意胎兒狀態(tài)及宮縮的影響，并避開這些部分進行評價。（3）應(yīng)保證監(jiān)護環(huán)境的安靜，以便準(zhǔn)確地判斷胎心率加速。6、NST與胎兒管理

1）CTG:8~10分（vigorous）相當(dāng)于反應(yīng)型，說明胎兒良好，提示一周內(nèi)多無危險，可一周后復(fù)查。

2）CTG:7分（normal）相當(dāng)于輕無反應(yīng)型，仍屬“正?！苯M，仍可按健康胎兒在一周后復(fù)查。

3）CTG:6分（compromised）相當(dāng)于無反應(yīng)型，應(yīng)予以重視及處理。此時可出現(xiàn)輕度宮縮伴隨的明顯減速，其減速圖形特點為：多于宮縮高峰前便可發(fā)生，恢復(fù)又較緩慢，為一拉長的減速曲線，不同于正常產(chǎn)程中的各種減速圖形。此組孕婦應(yīng)反復(fù)行NST，并用B超檢查胎盤鈣化、羊水量及胎兒呼吸樣運動的情況等。

4）CTG:5分（warning）

5分為較嚴(yán)重的“警告”界線。其特點是僅有輕微的子宮收縮便可出現(xiàn)遲發(fā)減速，振幅變異在10bpm以下，周期變異明顯減少，胎心音呈低鈍單調(diào)聲。此組孕婦宜直接剖宮產(chǎn)。

5）CTG:4分（danger）情況甚嚴(yán)重，稱為“危險”組，少見。圖形特點為基線呈靜止型，輕微宮縮便有連續(xù)發(fā)生的遲發(fā)減速。胎兒多在24小時~48小時內(nèi)死亡，應(yīng)急行剖宮產(chǎn)。注：目前臨床常用的為改良Fischer評分法和NST評分法

產(chǎn)時胎兒監(jiān)護目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護（EFM）在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽診。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率，而是否進行持續(xù)電子胎心監(jiān)護（EFM），應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)情況及患者病情決定。(專家共識)高危因素：1）可疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥，孕婦體溫≥38℃；2）嚴(yán)重高血壓（160/110mmHg）；3）點滴催產(chǎn)素；4）明顯羊水糞染；5）不明原因的陰道出血；6）出現(xiàn)以下的危險因素：破膜≥24小時、中度高血壓（150-159/100-109mmHg）、產(chǎn)程延滯、輕微羊水糞染、分娩鎮(zhèn)痛等一、臨產(chǎn)婦監(jiān)護原則二、胎兒在產(chǎn)程中的變化規(guī)律三、監(jiān)護圖形在產(chǎn)程中的變化規(guī)律四、產(chǎn)時監(jiān)護資料的分析方法

1、繼續(xù)觀察的征象

2、警戒征象

3、嚴(yán)重征象

一、臨產(chǎn)婦監(jiān)護原則對所有入院待產(chǎn)婦無論其宮縮強弱及有無，立即行30到40分鐘的入院監(jiān)護試驗，目的是先確定是否已經(jīng)有胎兒缺氧，及時掌握動態(tài)變化，在產(chǎn)程中施以不同的監(jiān)護及處理。無異常監(jiān)護圖形出現(xiàn)時，在整個產(chǎn)程中，我們實施的是全程監(jiān)護，有異常監(jiān)護圖形出現(xiàn)及有不良病史者，也就是高危兒，一般行剖宮產(chǎn)術(shù)。

二、胎兒在產(chǎn)程中的變化規(guī)律

產(chǎn)程對母兒來說都是一種能量的消耗，是一種大的負(fù)荷，它貫穿在產(chǎn)程的整個進展中，具有一定規(guī)律，分娩過程產(chǎn)婦要經(jīng)歷長時間的宮縮疼痛乃至缺水，一般均有一定程度的酸中毒發(fā)生，宮內(nèi)胎兒也相應(yīng)發(fā)生著類似的變化，盡管不能達到威脅胎兒安危的程度，活躍期宮口開張，胎先露下降速度的加快，胎頭要克服骨盆的阻力進行旋轉(zhuǎn)，進入產(chǎn)程后期，子宮—胎盤血循環(huán)受阻，胎兒儲備逐漸減少，胎體及臍帶進入骨盆，特別是臍帶均受到較強的壓迫，多發(fā)各種減速圖形，特別是變異減速或延長減速，甚或融合減速均可出現(xiàn)。三、監(jiān)護圖形在產(chǎn)程中的變化規(guī)律

每一例監(jiān)護圖形不盡相同，但隨產(chǎn)程進展，健康胎兒大多也有一個變化規(guī)律：

1、產(chǎn)程開始階段，胎兒有明顯的醒睡周期，可見頻發(fā)的胎動即伴隨胎動的非周期加速，是胎兒良好的表現(xiàn)。

2、宮縮規(guī)律并逐漸加強時，可見臍帶受壓混合圖形，即對應(yīng)宮縮時出現(xiàn)的周期性加速，這些都是臍帶有某種程度受壓的表現(xiàn)應(yīng)注意向變異減速移行的趨勢。3、胎頭入盆或胎膜破時，短時間內(nèi)發(fā)生早期減速或有變異減速，不久可消失，這是胎頭受骨盆壓迫或羊水流出后宮縮對胎盤及臍帶壓迫突然加重之故。

4、產(chǎn)程至第二期，特別是胎頭即將娩出前，出現(xiàn)變異減速。第二產(chǎn)程中有52%可發(fā)生變異減速，在所有變異減速中，有19%出現(xiàn)不典型圖形。四、產(chǎn)時監(jiān)護資料的分析方法

1、繼續(xù)觀察的征象

在監(jiān)護中出現(xiàn)下述征象之一者，應(yīng)作為繼續(xù)觀察的對象：１）產(chǎn)程初期出現(xiàn)早發(fā)減速。２）胎心率基線波動在160或110bpm-100bpm。３）易發(fā)生仰臥低血壓綜合征者。４）輕度變異減速中偶見晚期減速。５）晚期減速時而可見，但改變體位或吸氧后即消失。６）宮縮過強過頻時出現(xiàn)晚期減速，宮縮緩解時晚期減速消失者。

2、警戒征象

具備以下任何一項便應(yīng)視為警戒征象：１）胎心率基線進行性升高，特別是達170-180bpm且持續(xù)一小時以上者。２）連續(xù)一小時至兩小時不出現(xiàn)伴隨胎動的加速（要除外注用鎮(zhèn)靜麻醉藥）。３）輕度變異減速反復(fù)出現(xiàn)并有逐漸向重度發(fā)展的征象。４）出現(xiàn)或大或小的晚期減速，心動過速可有可無。G2P0，孕38+5周，臨產(chǎn)，宮口開大2+cm，胎膜早破，輕度變異減速反復(fù)出現(xiàn)并有逐漸向重度發(fā)展的征象，2小時后剖宮產(chǎn)娩出一女嬰，評分10-10分

3、嚴(yán)重征象嚴(yán)重征象相當(dāng)于前面所說的胎兒低氧血癥，即胎兒可能已發(fā)生組織代謝障礙者。其征象有：１）胎心率基線由正常范圍進行性下降達100bpm以下者。２）在正常宮縮的情況下，晚期減速連續(xù)出現(xiàn)達15min以上者。３）變異減速逐漸加重，持續(xù)30分鐘以上者。４）細(xì)變異減少或消失持續(xù)60分鐘以上者。５）晚期減速或變異減速合并細(xì)變異減少或消失者。６）長時間無加速者。胎兒窘迫

胎兒窘迫圖形監(jiān)護的特點

一、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形

1、胎心率過速

2、輕度變異減速

3、早期減速

4、胎心率基線細(xì)變異增加

5、胎心率輕度過緩二、胎兒窘迫的監(jiān)護圖形

1、晚期減速

2、重度心動過緩

3、重度變化減速

4、胎心率基線變異消失

一、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形

1、胎心率過速

正常胎心率在110-160bpm，如胎心率進行性升高，是胎兒缺氧的早期表現(xiàn)。特別是胎心率接近或超過180bpm時，應(yīng)該加強觀察。

2、輕度變異減速變異減速多因臍帶受壓引起。臍帶受壓有輕重之分，應(yīng)注意其發(fā)展趨勢，采取措施防止惡化。

3、早期減速早期減速多發(fā)生與胎頭入盆或第二產(chǎn)程中，由于胎頭受壓所至，多為一過性的正?，F(xiàn)象。但早期減速也可因臍帶受壓發(fā)生于產(chǎn)程的任何階段。若發(fā)生在產(chǎn)程剛開始，則應(yīng)引起重視。

4、胎心率基線細(xì)變異增加當(dāng)胎兒突然出現(xiàn)輕度缺氧時，由于輕度胎兒低氧的影響，可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使細(xì)變異振幅增大達25-30bpm以上，為突變型。

5、胎心率輕度過緩胎心率處在100-110bpm時為輕度過緩。這種情況比心動過速少見，但其臨床意義卻比心動過速值得注意。其在胎盤機能低下，或母體用鎮(zhèn)靜降壓藥時可以見到。而我們通過胎兒監(jiān)護發(fā)現(xiàn)，100-110bpm左右的胎心率也并不少見。產(chǎn)時多見于胎頭枕橫位和枕后位時，只要沒有異常減速，并存在基線細(xì)變異就為正常。在孕期，除具有變異只要有良好的胎動及加速，也屬正常。

分娩是一個動態(tài)變化的過程，上述各可疑窘迫的監(jiān)護圖形均可能伴隨胎心的下降、宮縮力的加強、臍帶受壓加重或產(chǎn)程過長等而惡化，故又可成為胎兒窘迫的警戒圖形。二、胎兒窘迫的監(jiān)護圖形具備以下任何圖形之一者，便可診斷為胎兒窘迫，應(yīng)行緊急處理。

1、晚期減速只要出現(xiàn)晚期減速，不論其下降振幅多少，均應(yīng)想到與胎兒缺氧有關(guān)。但是只有連續(xù)發(fā)生典型的晚期減速，才可確診為胎兒窘迫。如果細(xì)變異及加速也消失，則情況嚴(yán)重，是胎兒酸中毒的表現(xiàn)。

2、重度心動過緩胎心率在100bpm以下，持續(xù)時間超過10分鐘以上時，為重度心動過緩。它可能由重度胎盤機能不全、仰臥位低血壓綜合癥、宮縮過強、臍帶受壓、尤其是臍帶脫垂及胎盤早剝引起，亦可由重度變異減速轉(zhuǎn)化而來，是胎兒缺氧嚴(yán)重的表現(xiàn)。重度心動過緩若伴隨晚期減速或重度變異減速，在解除原因或給吸氧后并不改善，多半為胎兒瀕危的征象。另值得特別注意的是：重度心動過緩可發(fā)生在第二