兒科用藥臨床技術(shù)操作規(guī)范

兒科用藥臨床技術(shù)操作規(guī)范小兒藥物治療與成人有明顯不同。為了使藥物充分發(fā)揮治療作用并避免或減弱不良反應(yīng)，必須對(duì)所使用的藥物進(jìn)行全面了解，掌握它的性能、作用機(jī)制、毒副作用以及精確的計(jì)算劑量和適當(dāng)?shù)挠盟幏椒?；同時(shí)還應(yīng)考慮患兒的個(gè)體特點(diǎn)，如年齡的大小、身體的強(qiáng)弱、疾病的輕重、肝腎等臟器功能的好壞、既往用藥經(jīng)過(guò)、對(duì)藥物的耐受能力以及有無(wú)過(guò)敏史等，做到合理用藥，以獲得理想的治療效果。一、藥物選擇原則要根據(jù)小兒年齡、病種、病情和一般情況慎重選擇，不可濫用、聯(lián)合應(yīng)用的藥物不宜過(guò)多，以免由于藥物在體內(nèi)的相互作用產(chǎn)生毒副作用或藥效相抵消。1.鎮(zhèn)咳平喘藥唼嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小兒呼吸道較窄，炎癥時(shí)黏膜腫脹，滲出物較多，易因呼吸道梗阻而出現(xiàn)呼吸困難。因此在呼吸道感染（尤其是肺炎）時(shí),應(yīng)多用祛痰藥，少用鎮(zhèn)咳藥，尤其要慎用作用較強(qiáng)的鎮(zhèn)唆藥（如可待因），一般只有在咳嗽嚴(yán)重、引起小兒精神緊張或影響休息時(shí)才用鎮(zhèn)咳藥。氨茶堿為常用的平喘藥，但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，新生兒和小嬰兒應(yīng)慎用。2.抗感染藥物小兒易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化較快，故抗感染藥物較常應(yīng)用。應(yīng)根據(jù)病種、病情、年齡等選擇用藥。如臨床已確診為病毒性感染（如麻疹、風(fēng)疹、流行性感冒等），可試用某些中草藥制劑，而不要輕易使用抗生素。濫用抗生素可因各種毒副作用給患兒造成不良后果，例如抗生素容易引起腸道菌群失衡，使微生態(tài)紊亂，甚至引起真菌或耐藥菌感染；卡那霉素、新霉素、慶大霉素等還可引起聽(tīng)神經(jīng)損害和腎臟損害；氯霉素不僅可抑制骨髓造血功能，使白細(xì)胞降低，在新生兒、早產(chǎn)兒還可導(dǎo)致氯霉素急性中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”。鑒于上述種種問(wèn)題，小兒應(yīng)用抗生素必須慎重考慮適應(yīng)證，有針對(duì)性地選用。一般感染以-種抗生素為宜，重癥可考慮聯(lián)合用藥。3.鎮(zhèn)靜藥小兒有高熱、過(guò)度興奮、煩躁不安、頻繁嘔吐等情況時(shí)，常用鎮(zhèn)靜藥使之得到休息，發(fā)生驚厥時(shí)則應(yīng)用止驚藥，以利病情恢復(fù)。常用的藥物有苯巴比妥、異丙嗪、氯丙嗪、地西泮等，嬰幼兒一般禁用嗎啡，因其對(duì)嗎啡較敏感，易出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，故一般不用或慎用。4.瀉藥和止瀉藥腹瀉患兒不宜首選止瀉藥，因用藥后腹瀉雖可減輕，但腸道毒素吸收增加可使全身中毒癥狀加重。腹瀉時(shí)除以口服補(bǔ)液療法防治脫水及電解質(zhì)紊亂外，可輔以調(diào)整微生態(tài)的活菌制劑（含雙歧桿菌、乳酸桿菌等）。小兒便秘應(yīng)先凋整飲食，如奶內(nèi)多加些糖，或喂些蜂蜜，膳食中增加蔬菜、水果等，也可偶用些栓劑，如甘油栓、開(kāi)塞露、肥皂?xiàng)l等。必要時(shí)才考慮用少量緩瀉劑。5.腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類藥物在兒科應(yīng)用較為廣泛?？删植坑盟帲ㄈ缰委煁雰簼裾睿?，也可全身，既可短期應(yīng)用，也可長(zhǎng)期應(yīng)用。短療程口服多用于哮喘發(fā)作、嚴(yán)重感染（在有效控制感染的基礎(chǔ)上合用）及過(guò)敏性疾病。重癥病例須大量靜脈給藥。中療程用藥（幾周至幾個(gè)月）多用于白血病、腎病綜合征及免疫性疾病。此類藥應(yīng)避免濫用，因用藥后可使機(jī)體免疫力、反應(yīng)性降低，往往掩蓋了原發(fā)疾病的性質(zhì)，雖自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，病情卻在發(fā)展，因而延誤了診斷、治療，較長(zhǎng)期地用藥，對(duì)水、鹽、蛋白質(zhì)、脂肪代謝均有影響，還能抑制骨骼增長(zhǎng)，影響身體發(fā)育，井可引起骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮，患兒的腎上腺皮質(zhì)也可發(fā)生萎縮。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是患水痘的小兒禁用腎上腺皮質(zhì)激素，因用藥后可使病情急劇惡化，甚至引起死亡。如在激素治療過(guò)程中發(fā)生水痘，應(yīng)視情況停用或減量。6.其他藥物小兒對(duì)影響水鹽代謝、酸堿平衡的藥物較敏感，在應(yīng)用利尿藥后較易發(fā)生低鈉或低鉀血癥；早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用維生素K、磺胺類等可引起高膽紅素血癥，甚至引起核黃疸，故上述藥物應(yīng)慎用。阿司匹林為兒科常用的退熱藥，亦為治療風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥D但近年來(lái)國(guó)外有報(bào)道小兒應(yīng)用此藥可能與引發(fā)瑞氏綜合征（Reyesyndrome）有關(guān)。因而主張不用此藥退熱，而以對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）代替。又因阿司匹林可致出血傾向，故在有毛細(xì)血管或血小板功能缺陷時(shí)禁用。此外，有些藥物可通過(guò)母乳作用于小兒，如嗎啡、阿托品、水楊酸鹽及一些催眠藥等，因此哺乳的母親應(yīng)用上述藥物時(shí)要考慮到對(duì)小兒的影響。二、給藥方法應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病種、病情輕重選用合適的劑型及給藥途徑。給藥種類及次數(shù)不宜過(guò)多，以免影響患兒休息。1.口服法是最常用的給藥方法。能口服者盡量口服，以減少注射給患兒帶來(lái)的不良刺激。嬰幼兒及不會(huì)吞咽藥片的小兒，最好用水劑（糖漿劑〉、沖劑，或臨時(shí)將藥片壓碎加糖水溶化后再喂。給小嬰兒喂藥時(shí)應(yīng)將小兒抱起，使之成半臥位，用小勺慢慢將藥液從嘴角灌人，使藥達(dá)舌根部后即可咽下。對(duì)較大小兒應(yīng)首先鼓勵(lì)自已吃藥。必要時(shí)須強(qiáng)制喂藥，但動(dòng)作要迅速，防止小兒將藥吐出或嗆唆?？捎媚粗讣笆局妇o按兩頰，使上下頌分開(kāi)，將匙留在上下牙之間，直到將藥咽下為止。有味的藥物不可和食物放在一起喂，以免引起拒食，造成喂養(yǎng)上的困難。不應(yīng)將藥發(fā)給患兒讓其自己掌握，以免發(fā)生誤服或不服等情況。2.注射法注射法比口服法有效，但對(duì)小兒刺激大。重癥、急癥或有嘔吐者多用此法。注射法可造成一定的局部損傷，靜脈注射還較易出現(xiàn)反應(yīng)，故應(yīng)盡量減少不必要的注射用藥。需要根據(jù)病情、藥物特點(diǎn)選擇合適的注射途徑。3.灌腸法因藥物不易吸收，小嬰兒又難以保留藥液，故一般較少應(yīng)用。用此法時(shí)先予等滲鹽水清洗灌腸，或在小兒一次自然排便后給藥。藥物應(yīng)加水稀釋到10?30ml，用灌腸器輕輕灌人后用手捏緊肛門，以防溢出。4.其他只能口服的藥物（如中藥），在昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌人。舌下、含漱、吸人等給藥方法只用于能合作的較大患兒。用外用藥時(shí)應(yīng)注意避免患兒用手抓摸藥物，避免藥物誤人眼內(nèi)或口內(nèi)。三、藥量計(jì)算方法小兒用藥比成人更需要?jiǎng)┝繙?zhǔn)確，可按以下方法計(jì)算。1.按體重計(jì)算為最常用的計(jì)算方法，較適于臨床應(yīng)用。計(jì)算公式為：小兒用量=體重（kg）x每R（或每次）每千克體重所需藥量須連續(xù)應(yīng)用的藥物，如抗生素、維生素等多按每日劑量計(jì)算，再分2?3次服用；而臨時(shí)對(duì)癥藥物如苯巴比妥鈉等多按每次每千克體重計(jì)算。小兒體重應(yīng)以實(shí)際測(cè)得值為準(zhǔn)。年長(zhǎng)兒按體重計(jì)算如已超過(guò)成人量則以成人量為限。用此法計(jì)算劑量時(shí)還應(yīng)同時(shí)考慮年齡因素，年齡小，劑量相對(duì)稍大，常以高限數(shù)值計(jì)算。這是因?yàn)樗幬锎x與體表面積有關(guān)，年齡小，體表面積相對(duì)大，則用藥量相對(duì)多。2.按體表面積計(jì)算按體表面積比按體重、年齡更為準(zhǔn)確，故近年來(lái)多主張按每平方米體表面積給藥，小兒體表面積可按體重折算，也可按體重、身髙參考“小兒體表面積”圖求得。<30kg小兒體表面積（m2）=體重（kg）XO.035+0.1>30kg小兒體表面積（m2）=[體重（kg）—30]X0.02+1.053.按年齡計(jì)算有些藥物劑量不需十分精確，為了應(yīng)用方便可按年齡計(jì)算，如一般止咳藥水可按每次每歲1ml計(jì)算，每次最多10ml。4.按成人劑量折算公式如下：小兒用量=成人用量/小兒體重（kg）/50按成人劑量折算所得的劑量一般多偏小，與臨床實(shí)際應(yīng)用量出人較大，故此法少用，僅于必要時(shí)作參考。無(wú)論用何法計(jì)算所得的劑量都有其局限性，在具體應(yīng)用時(shí)還須結(jié)合患兒的身體情況綜合考慮。1.生理特點(diǎn)如新生兒、早產(chǎn)兒肝腎功能較差，一般用藥劑量要小些，基本只給半量。一般小兒對(duì)巴比妥類藥耐受性較強(qiáng)，可適當(dāng)增大藥量。值得注意的是，有許多藥物僅適合年投兒或成年人應(yīng)用，不能疢用于所有年齡組的患兒。因此，醫(yī)師在開(kāi)處方之前一定要認(rèn)真斟酌。2.疾病種類與病情重癥劑量要大些。如磺胺類藥物治療-般感染應(yīng)用50?100mg/（kg?d）即可，但治療腦膜炎球菌腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）則需150-200mg/（kg.d）.再如青霉素治療-般感染用3萬(wàn)?5萬(wàn)U/（kg?