外科病史采集

病史采集〔外科〕

1整理課件簡(jiǎn)要病史〔1〕男性，23歲，發(fā)熱、惡心右下腹痛2天2整理課件【主訴分析】主證：右下腹痛2天

輔證：發(fā)熱、惡心

附加條件：男性，23歲，3整理課件【疾病歸類推測(cè)】急性消化系統(tǒng)疾病〔急性闌尾炎〕4整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕發(fā)病誘因：有無(wú)進(jìn)食冷食、不潔食

5整理課件〔2〕主要病癥：右下腹部疼痛的性質(zhì)、部位、有無(wú)移動(dòng)、放散、轉(zhuǎn)移。

6整理課件〔3〕次要病癥：發(fā)熱：程度、熱型、寒戰(zhàn)嘔吐：性質(zhì)、內(nèi)容、緩解

7整理課件〔4〕伴隨病癥：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有無(wú)排便、排氣停止；有無(wú)尿痛，血尿等。

8整理課件〔5〕一般情況：食欲、睡眠及體重情況。9整理課件2．診療經(jīng)過(guò)〔1〕是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？〔2〕治療情況，效果如何？10整理課件

【其他相關(guān)病史詢問(wèn)】1．有否藥物過(guò)敏史？2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)腹部手術(shù)、腸蛔蟲、肺結(jié)核和類似發(fā)作病史。11整理課件簡(jiǎn)要病史〔2〕男性，42歲間斷上腹部疼痛8年伴惡心嘔吐4天12整理課件【主訴分析】主證：惡心嘔吐4天輔證：間斷上腹部疼痛8年附加條件：男性，42歲13整理課件【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病〔十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻〕14整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕發(fā)病誘因:勞累、緊張、飲食不當(dāng)15整理課件〔2〕主要病癥：嘔吐為噴射性或非噴射性，嘔吐物的性質(zhì)，是否帶發(fā)酸隔夜食。16整理課件〔3〕次要病癥：①上腹部疼痛的性質(zhì)：燒灼樣、刀割樣、絞痛。②上腹部疼痛的特點(diǎn)：慢性、周期性、與進(jìn)食有無(wú)關(guān)系、服抑酸藥物能否緩解、有無(wú)放射痛。17整理課件〔4〕伴隨病癥：有無(wú)反酸、噯氣、腹脹。18整理課件〔5〕一般情況：能否排氣、排便有無(wú)黑便19整理課件2．診療經(jīng)過(guò)〔1〕是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查〔鋇餐透視、胃鏡、腹透〕？〔2〕用過(guò)何種藥物及其他治療，效果如何？20整理課件【其他相關(guān)病史詢問(wèn)】1．有否藥物過(guò)敏史？2．相關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作；有無(wú)腹部手術(shù)史；有無(wú)糖尿病、肝病史。

21整理課件簡(jiǎn)要病史〔3〕男性，34歲，突發(fā)性左側(cè)胸痛，伴呼吸困難6小時(shí)22整理課件

【主訴分析】主證：呼吸困難6小時(shí)輔證：突發(fā)性左側(cè)胸痛附加條件：男性，34歲

23整理課件【疾病歸類推測(cè)】呼吸系統(tǒng)疾病突發(fā)性胸痛，伴呼吸困難〔左側(cè)氣胸〕24整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕發(fā)病誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、外傷、舉重物等25整理課件〔2〕主要病癥：呼吸困難持續(xù)時(shí)間，發(fā)作情況，加重及緩解因素26整理課件〔3〕次要病癥：胸痛的性質(zhì)、持續(xù)性〔持續(xù)時(shí)間〕或發(fā)作性，有無(wú)疼痛放射，與呼吸的關(guān)系。27整理課件〔4〕伴隨病癥：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、心悸、大汗等28整理課件〔5〕一般情況：飲食、睡眠、二便情況29整理課件2．診療經(jīng)過(guò)〔1〕是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？〔2〕用過(guò)何種治療，效果如何？30整理課件【其他相關(guān)病史詢問(wèn)】1．是否有藥物過(guò)敏史？2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、心臟病史；煙酒嗜好？31整理課件簡(jiǎn)要病史〔4〕男性，50歲，腹痛伴腹脹，嘔吐2天。32整理課件【主訴分析】主證：嘔吐2天。輔證：腹痛伴腹脹附加條件：男性，50歲

33整理課件【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病

〔腸梗阻〕34整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕發(fā)病誘因：有無(wú)腹部手術(shù)、腹部外傷史。

35整理課件

〔2〕主要病癥：嘔吐與腹痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)〔糞樣？膽汁？血性？〕有無(wú)排便、排氣？36整理課件〔3〕次要病癥：腹痛部位、性質(zhì)，有無(wú)轉(zhuǎn)移。腹痛時(shí)腹部情況如何？包括腹脹、腸型、蠕動(dòng)波等37整理課件〔4〕伴隨病癥：有無(wú)全身中毒病癥？38整理課件〔5〕一般情況：尿量、飲食、睡眠、體重情況。39整理課件2．診療經(jīng)過(guò)〔1〕是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查?！?〕治療情況。40整理課件【其他相關(guān)病史詢問(wèn)】

1．有否藥物過(guò)敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作、有無(wú)胃腸疾病、腸蛔蟲癥等41整理課件簡(jiǎn)要病史〔5〕女性，60歲，腹痛、高熱、皮膚發(fā)黃3天，意識(shí)不清一天。42整理課件【主訴分析】主證：意識(shí)不清一天輔證：腹痛、高熱、黃疸附加條件：女性，60歲43整理課件【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病腹痛、高熱、黃染、意識(shí)不清〔急性梗阻性化膿性膽管炎〕44整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕發(fā)病誘因：精神刺激、勞累、飲食不當(dāng)45整理課件〔2〕主要病癥：意識(shí)不清發(fā)生時(shí)間、程度、有無(wú)神經(jīng)定位體征及其他異常變化46整理課件〔3〕次要病癥：①發(fā)熱時(shí)間、程度及熱型。②腹痛部位、性質(zhì)、有無(wú)放散痛。③皮膚黃染程度、變化情況。47整理課件〔4〕伴隨病癥：有無(wú)皮膚瘙癢、程度，有無(wú)尿色與糞色改變有無(wú)惡心、嘔吐，有無(wú)血壓下降48整理課件〔5〕一般情況：病后飲食、睡眠、體重情況49整理課件2．診療經(jīng)過(guò)〔1〕是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查〔血尿便檢查、B超等〕。〔2〕治療用藥情況？效果如何？50整理課件【其他相關(guān)病史詢問(wèn)】1．有否藥物過(guò)敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作、有無(wú)肝病、胃腸病或手術(shù)史。有無(wú)膽系結(jié)石、膽道蛔蟲或逆行膽管造影史等。51整理課件簡(jiǎn)要病史〔6〕：男性，66歲排便不暢2個(gè)月粘液血便一周52整理課件【主訴分析】主證：粘液血便一周輔證：排便不暢感2個(gè)月附加條件：男性，66歲53整理課件急性肺栓塞【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病-血便直腸癌54整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕發(fā)病誘因：有否便秘史、長(zhǎng)期進(jìn)辛辣飲食習(xí)慣。55整理課件〔2〕主要病癥：粘液血便的時(shí)間、性狀、染色、持續(xù)性或間斷性出現(xiàn)。56整理課件〔3〕次要病癥：排便不暢感的具體描述：異物感、阻塞感、排便無(wú)力排便不凈。有無(wú)里急后重、有無(wú)大便性狀改變。57整理課件〔4〕伴隨病癥：有無(wú)腹痛、腹脹有無(wú)消瘦、頭暈、乏力食欲不振、發(fā)熱等。58整理課件〔5〕一般情況：〕發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)、食欲及睡眠情況。59整理課件2．診療經(jīng)過(guò)〔1〕是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查〔血紅蛋白、肛腸檢查、大便檢查〕?！?〕治療情況。效果如何？60整理課件【其他相關(guān)病史詢問(wèn)】

1．有否藥物過(guò)敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)腸道炎癥病史、肛腸疾病史。61整理課件簡(jiǎn)要病史〔7〕男性，53歲，上腹部疼痛伴消瘦5個(gè)月

62整理課件【主訴分析】主證：上腹部疼痛

5個(gè)月

輔證：消瘦

附加條件：男性，53歲63整理課件【疾病歸類推測(cè)】慢性消化系統(tǒng)疾病〔胃癌〕64整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕發(fā)病誘因：有無(wú)飲食、勞累、情緒沖動(dòng)等

65整理課件〔2〕主要病癥：上腹部疼痛特點(diǎn)：性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放散痛、節(jié)律性、與飲食或季節(jié)的關(guān)系等。

66整理課件〔3〕次要病癥：消瘦情況：快慢、食欲及進(jìn)食狀態(tài)等。

67整理課件〔4〕伴隨病癥：有無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、黑便、發(fā)熱、盜汗、乏力、黃疸等。

68整理課件〔5〕一般情況：睡眠、精神及二便情況。69整理課件2．診療經(jīng)過(guò)〔1〕是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？〔2〕治療情況，效果如何？70整理課件

【其他相關(guān)病史詢問(wèn)】1．有否藥物過(guò)敏史？2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)肝病、膽道疾病、胰腺疾病、結(jié)核病、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)等。3.家族遺傳病和腫瘤病史。71整理課件簡(jiǎn)要病史〔8〕男性，30歲反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年突發(fā)劇烈疼痛3小時(shí)72整理課件【主訴分析】主證：突發(fā)劇烈疼痛3小時(shí)輔證：反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年附加條件：男性，30歲73整理課件【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病〔消化性潰瘍穿孔〕74整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕發(fā)病誘因:勞累、緊張、飲食不當(dāng)75整理課件〔2〕主要病癥：突發(fā)性腹痛：發(fā)作時(shí)間、疼痛程度、性質(zhì)、部位〔起始部位與轉(zhuǎn)移部位〕、與呼吸關(guān)系、與體位關(guān)系等76整理課件〔3〕次要病癥：反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛的性質(zhì)〔燒灼樣、刀割樣、絞痛〕、部位、周期性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無(wú)反酸、噯氣，有無(wú)放射痛，服用抑酸藥物能否解。77整理課件〔4〕伴隨病癥：有無(wú)發(fā)熱、腹脹、排便排氣停止、全身中毒病癥等。78整理課件〔5〕一般情況：飲食、二便、睡眠和體重變化情況。79整理課件2．診療經(jīng)過(guò)〔1〕是否到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查〔血紅蛋白、肛腸檢查、大便檢查〕?！?〕治療情況。效果如何？80整理課件【其他相關(guān)病史詢問(wèn)】

1．有否藥物過(guò)敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)腸道炎癥病史、肛腸疾病史。81整理課件簡(jiǎn)要病史〔9〕男性，24歲，左上腹部被車撞傷，伴心慌、出虛汗3小時(shí)82整理課件

【主訴分析】主證：心慌、出虛汗3小時(shí)輔證：左上腹部被車撞傷附加條件：男性，24歲

83整理課件【疾病歸類推測(cè)】腹部外傷性疾病伴心慌、出虛汗3小時(shí)〔失血性休克、腹部閉合性損傷、脾破裂〕84整理課件【現(xiàn)病史詢問(wèn)】1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)〔1〕受傷機(jī)制：受傷當(dāng)時(shí)狀態(tài)〔靜止、運(yùn)動(dòng)〕受傷當(dāng)時(shí)體位〔姿勢(shì)〕作用力方向及受傷部位85整理課件〔2〕主要病癥：傷后心慌出現(xiàn)時(shí)間、神志狀態(tài)〔冷淡、煩躁、昏睡〕、