上腔靜脈狹窄患者透析通路的建立

上腔靜脈狹窄患者透析通路的建立1Case

report上肢CTVKDOQI指南?

隨著透析技術(shù)提升，血液透析腎衰患者壽命顯著延長(zhǎng)。

?

越來(lái)越多的患者面臨透析通路耗竭的問(wèn)題。Sidawy

A

N.

The

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Vascular

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Nephrol

Nurs

J,2006,33(5):487-488.復(fù)雜AVG上臂肱動(dòng)脈-肱

靜脈肱動(dòng)脈-貴

要靜脈肱動(dòng)脈-腋

靜脈腋動(dòng)脈-腋

靜脈胸壁腋動(dòng)脈-腋

靜脈下肢股動(dòng)脈-大隱、股靜脈Clinical

Approach術(shù)后2個(gè)月復(fù)查DSA術(shù)后2個(gè)月復(fù)查DSA胸壁人工血管透析通路

ArteriovenousAxillary

Loop

Grafts

on

Chest

（AVALG）術(shù)后隨訪???上腔靜脈狹窄、閉塞上腔靜脈狹窄、閉塞是上腔靜脈梗阻性疾病，主要表現(xiàn)為上半身血液回流受阻，上

腔靜脈壓升高，形成廣泛的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，在緩慢的受阻過(guò)程中，可發(fā)生乳房

內(nèi)

側(cè)

、脊柱

、奇靜脈、胸廓的側(cè)支循環(huán)形成，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張。

中心靜

脈置管是透析患者上腔靜脈狹窄、

閉塞的常見(jiàn)

原因解剖基礎(chǔ)?

腋動(dòng)脈來(lái)自于鎖骨下動(dòng)脈（左起自主動(dòng)脈弓，右起自頭臂干）以胸小肌為標(biāo)志分為三段????人工血管與腋動(dòng)脈之吻合口位置的選擇：腋動(dòng)脈自鎖骨中點(diǎn)以遠(yuǎn)分出若干分支，如：胸肩峰動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈等，且臂叢神經(jīng)各分支包繞于腋動(dòng)脈四周，僅于胸肩峰動(dòng)脈與肩胛下動(dòng)脈之間有大約4cm左右長(zhǎng)的一段腋動(dòng)脈的前壁暴露于臂叢神經(jīng)各分支的包繞之外，且該段腋動(dòng)脈無(wú)較粗大分支，故該段腋動(dòng)脈較易顯露，故建議吻合口選擇在此位置。否則不僅需花費(fèi)時(shí)間分離、顯露腋動(dòng)脈各個(gè)分支，而且人工血管與腋動(dòng)脈吻合后，還極易壓迫臂叢神經(jīng)。鐘世鎮(zhèn)、丁自海《血管外科臨床解剖學(xué)》P177-178術(shù)中要點(diǎn)?

將靜脈支置于胸壁外側(cè)非常重要，便于靜脈支朝向而非遠(yuǎn)離中心

靜脈。靜脈端吻合口如果出現(xiàn)狹

窄，朝向中心靜脈的走行有利于

經(jīng)皮介入治療。?

在選擇隧道路徑方面，肥胖女性患者胸部下垂，術(shù)前作通路標(biāo)記

時(shí)需要在站立體位時(shí)標(biāo)記，否則

術(shù)后得不到一個(gè)溫和的曲線，卻

成為一個(gè)倒Ω形狀，易引起通路

的重要的扭曲、糾結(jié)和失敗。通暢率對(duì)比文獻(xiàn)?

首次透析時(shí)間平均

48

天

（范圍

42-93)

。

?

平均隨訪時(shí)間(11.92±3.78)個(gè)月(5-22個(gè)月)。

?

圍手術(shù)期死亡率為0。1996年McCann報(bào)道了一組26例胸壁人工血管

通路的結(jié)果自腋動(dòng)脈至對(duì)側(cè)腋靜脈或頸內(nèi)靜脈采用直形人

工血管動(dòng)靜脈通路2年時(shí)的二期通暢率為60%缺點(diǎn)?

手術(shù)需要全麻下進(jìn)行，而腎衰患者身體條件較差。?

不能耐受全麻是AVALG術(shù)理論上的禁忌癥。?

穿刺點(diǎn)壓迫?

傳統(tǒng)上肢動(dòng)靜脈瘺血透結(jié)束后可以使用彈力帶壓迫穿刺

點(diǎn)，使用方便，胸壁人工血管透析通路因?yàn)槲恢帽容^特

殊，難以使用繃帶壓迫。?

需要人為手指壓迫穿刺20-30分鐘，可由患者或家屬壓

迫，如壓迫不緊或位置不對(duì)會(huì)造成出血的并發(fā)癥?

因此使用前對(duì)患者及家屬的充分教育是十分必要的。上腔靜脈狹窄閉塞的處理對(duì)策①上腔靜脈堵塞患者進(jìn)行上臂CTV檢查，結(jié)合雙上肢是否腫脹可判斷是否

有奇靜脈等側(cè)枝回流通路，上肢無(wú)腫脹可行胸壁AVG。②上腔靜脈狹窄、閉塞造成的通路反復(fù)血栓可以行腔內(nèi)治療，以導(dǎo)絲預(yù)

擴(kuò)，支架植入狹窄閉塞段。③下肢股動(dòng)脈-大隱/股靜脈AVG。?

在老齡化的透析人群

中，下肢動(dòng)脈硬化狹

窄、閉塞的發(fā)病率非

常高，特別是伴有糖

尿病的患者。?

下肢建立人工血管透

析通路，具有較高的

感染和下肢缺血風(fēng)險(xiǎn)

。?

Antoniou

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astenosed

superiorvena

cavaHong

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