膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治

膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合診治膿毒癥概述

膿毒癥(Sepsis)是嚴重感染、創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進一步發(fā)展可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一，是危及生命的感染綜合征。具有高發(fā)病率、高病死率、高昂治療費用等特點。膿毒癥定義1991ACCP/SCCM共識會議（芝加哥）2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS國際膿毒癥定義會議（華盛頓）感染導致的全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥相關(guān)概念SIRSSIRSSepsis

SevereSepsisSepticShockSIRS標準：T>38.3℃或<36℃HR>90次/分R>20次/分，或

PaCO2<32mmHgWBC>12000/mm3或

<4000/mm3或不成熟

WBC>10%符合上述2項或以上指標感染+SIRSSepsis+急性器官功能不全Sepsis+難以糾正低血壓膿毒癥病情進展迅速、預(yù)后險惡，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學面臨的突出難題。LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56MODSMOF膿毒癥診斷標準（一）感染參數(shù)

已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象：

發(fā)熱或低體溫（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）心率（>90次/分或>不同年齡正常心率的2個標準差）氣促（>30次/分）意識狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）無糖尿病史膿毒癥診斷標準（二）炎癥反應(yīng)參數(shù)

白細胞增多癥（計數(shù)>12000/μL）或白細胞減少癥（計數(shù)<4000/μL）；或雖計數(shù)正常，但不成熟白細胞>10%。

C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個標準差前降鈣素（PCT）>正常2個標準差

膿毒癥診斷標準（三）血流動力學參數(shù)

低血壓（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）

混合靜脈血氧飽和度>70%

心排出指數(shù)>3.5L/min/m2膿毒癥診斷標準（四）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板減少癥（血小板計數(shù)<100000/μL）腹脹（無腸鳴音）高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/L，或>70mmol/L）膿毒癥診斷標準（五）組織灌注參數(shù)

高乳酸血癥（>3mmol/L）。毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。膿毒癥診斷標準

符合（一）中的兩項以上和（二）中的一項以上指標即可診斷為膿毒癥；

在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中的任何一項以上指標者診斷為嚴重膿毒癥（包括MODS）。巴塞羅那宣言

ESICMSCCMISF

2002年10月2日,西班牙

－向sepsis宣戰(zhàn)

5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25％發(fā)起拯救膿毒癥患者運動(SurvivingSepsisCampaign)膿毒癥治療指南DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal.[J].CritCareMed,2004,32(3):858-873.DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.[J].CritCareMed,2008,36(1):296-327.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.[J].Criticalcaremedicine,2013,41(2):580-637.2004年2008年2012年

根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，下降率達到20.1%。2012年9月13日是首個“世界膿毒癥日（WSD）”。

及早識別，規(guī)范治療2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南

（較08版變化或新增介紹）15第一部分嚴重膿毒癥的管理A初始復(fù)蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質(zhì)類固醇G正性肌力藥物治療16第二部分嚴重膿毒癥的支持治療a機械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預(yù)防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應(yīng)激性潰瘍的防治1720082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初始復(fù)蘇6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目標同2008主要為Bundle更新CVP達標而ScvO2未達標，則輸注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可達20μg/kg/min）1、測定血乳酸2、應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標本3、1h內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac>4mmol/L時，1h內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)用縮血管藥物維持MAP>65mmHg2、仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或Lac>4mmol/L者，達到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%1820082012Sepsis/severesepsis/septicshock定義及時的影像學檢查（包括床邊超聲）、病原學標本的采集抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導管（>48h）1,3-β-D-葡聚糖（G試驗）半乳甘露聚糖（GM試驗）甘露聚糖抗體檢測不能因為血培養(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內(nèi)完成送檢）B診斷1920082012療程一般為7-10天（經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3-5天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉(zhuǎn)為單一治療）1種或更多藥物進行經(jīng)驗性治療診斷后1h之內(nèi)應(yīng)用抗生素C抗生素治療不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)?？共《局委熢皆缭胶茫ㄟ^PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)新增2020082012及時去除可能引起感染的血管內(nèi)工具SAP：待能明確劃分正常和壞死組織后進行干預(yù)膿腫：經(jīng)皮引流優(yōu)于外科引流需要緊急處理的特定解剖學感染要及時（6h內(nèi)）作出診斷：壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗阻等必要時應(yīng)該在診斷后12小時內(nèi)行外科引流以控制感染源D感染源控制下面二條無變化2120082012并持續(xù)補液直到血流動力學得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動力學無改善時液體沖擊療法：30min內(nèi)1000ml晶體液或300-500ml膠體天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無證據(jù)哪種液體更優(yōu)越(1B)血流動力學改善依據(jù)：動態(tài)（PPV、SVV…),靜態(tài)（CVP、MAP、心率）以晶體液≥

1000ml開始（最初4-6h

至少30ml/kg）首選晶體液進行初始液體復(fù)蘇（1A)，Septicshock聯(lián)用白蛋白（2B）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的HESE液體療法2220082012腎上腺素僅在去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯時使用推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(1C)即使在低血容量還未糾正時，就需使用血管加壓藥物，使MAP≥65mmHg多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。(2C)建議可增加血管加壓素0.03ug/min，與NE同時或后續(xù)替代建議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）F血管加壓類藥物腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或替代）2320082012不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略(1B)在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺(1C)在心肌功能障礙時（在心臟充盈壓升高和低CO），或者出現(xiàn)組織持續(xù)低灌注時（已達到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象），推薦使用多巴酚丁胺（1C）G正性肌力藥物治療2420082012可增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B）只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動力學的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥物后血流動力學就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素H皮質(zhì)類固醇推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)2520082012建議APACHE-II<20或僅一個器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建議APACHE-II≥25分或MODS的成年患者，如無禁忌癥，要接受rhAPC無建議IrhAPC2620082012在沒有出血或有計劃的侵入性操作時，如果凝血實驗正常，不推薦輸注新鮮冰凍血漿（2D）不推薦使用EPO糾正貧血（1B）一旦組織低灌注消除，且沒有消弱低灌注的情況，如心肌缺血、嚴重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，當Hb<70g/L時，建議輸注RBC至Hb70~90g/L（1B）其余相同……至Hb≥70g/L。J血制品管理2720082012建議床頭抬高30~45°對需要潛在損傷水平的FiO2或平臺壓的患者，可考慮俯臥位通氣目標潮氣量：6ml/kg（預(yù)測體重）平臺壓上限：30cmH2O允許性高碳酸血癥建立一定的PEEP（≥5cmH2O)預(yù)防肺泡萎陷提議對嚴重ARDS實施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2<100時，采用俯臥位通氣提議對嚴重的頑固性低氧血癥的患者采用肺復(fù)張手法提議對更嚴重ARDS患者，在給定的FiO2下給予更高水平的PEEPa機械通氣（ARDS/ALI)病情穩(wěn)定且沒有低灌注的ALI患者，建議保守的補液策略28柏林診斷標準急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫嚴重程度輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O2920082012盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因為停藥后藥物作用持續(xù)時間較長間歇注射或連續(xù)點滴，每日喚醒鎮(zhèn)靜時進行麻醉記錄，并制定麻醉目標提議對嚴重sepsis誘導的ARDS早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48h若必須維持使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注建議對sepsis而無ARDS患者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風險b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯3020082012床旁快速檢測末梢血糖值較低時，需謹慎處理，因為動脈或血漿的血糖值可能比末梢更低每1~2h監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥sepsis合并高血糖的患者，應(yīng)用靜脈胰島素控制血糖：<150mg/dL（8.3mmol/L）采取可靠的胰島素劑量調(diào)整程序，目標血糖6.1~10mmol/L（2C）建議對嚴重sepsis的ICU患者進行程序化血糖管理，當連續(xù)2次血糖水平>180mg開始使用胰島素，確定上限目標血糖≤180mg/dl（10mmol/L）（1A）c血糖控制3120082012對血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，CRRT可以更方便的管理液體平衡（2D）對重癥膿毒癥合并ARF的患者，CRRT與IHD是等效的（2B）提議對血流動力學不穩(wěn)定、有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液體平衡的管理（2D）d腎臟替代治療3220082012對于低灌注致高乳酸血癥的患者，當PH≥7.15時，不要使用碳酸氫鈉來改善血流動力學或用于減少升壓藥使用（1B）無變化e碳酸氫鹽治療3320082012有禁忌癥者推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪或間歇壓迫器禁忌癥為血小板減少、嚴重的凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等嚴重膿毒癥預(yù)防DVT可使用低劑量普通肝素（UFH)2~3次/日或每日使用低分子肝素（LMWH)建議有肝素禁忌癥者，如……，使用充氣性機械裝置治療建議藥物治療同時聯(lián)合使用充氣性機械裝置進行預(yù)防推薦首選皮下注射LMWH預(yù)防下肢DVT，沒有LMWH時，建議每日3次使用低劑量UFH預(yù)防，當肌酐清除率<30ml/min時，推薦LMWHfDVT的預(yù)防3420082012重癥膿毒癥患者可以使用H2受體阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑PPI（1B）來預(yù)防SUP導致的上消化道出血，但也要考慮到胃內(nèi)PH升高可能增加VAP的風險。對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA（2C）建議對嚴重sepsis/感染性休克具有出血風險者，應(yīng)用H2RA或PPI進行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）g應(yīng)激性潰瘍的防治3520082012指南小組對SDD分歧較大，反對和贊同人數(shù)相當，故未給出建議口泰：氯己啶+甲硝唑選擇性腸道去污和口腔去污可以減少VAP的發(fā)生（2B)hSDD/SOD3620082012建議將進一步的診療計劃與病人及家屬進行討論，包括可能的預(yù)后與治療的理想目標（1D)應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。同前i支持限度的考慮

目前膿毒癥治療存在的問題

1、無法多靶點、多環(huán)節(jié)整體調(diào)節(jié)與拮抗眾多炎性介質(zhì)的瀑布樣釋放；2、無法有效解決膿毒癥時腸麻痹導致的菌群異位；

3、微循環(huán)障礙的抗凝治療導致的出血(活化蛋白Ｃ）；而這恰是中藥的優(yōu)勢所在。膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療研究中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學的創(chuàng)始人首先提出危重證急救醫(yī)學領(lǐng)域的中醫(yī)辨證施治應(yīng)遵循“三證三法”首次證實內(nèi)毒素血癥是感染性多臟衰的始動病因，提出”菌毒并治”的治療新對策，后發(fā)展為“菌毒炎并治”成功研制具有治療膿毒癥作用的中藥注射液“血必凈”

王今達教授與膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療“三證三法”治療膿毒癥

20世紀70年代王今達教授首先提出治療急性危重病中醫(yī)治則“三證三法”，并成為治療膿毒癥的基本大法。一、血必凈注射液治療膿毒癥

血必靜注射液是我國唯一通過Ⅱ、Ⅲ期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，具有多靶位治療膿毒癥的功效。

血必凈治療膿毒癥機理拮抗內(nèi)毒素作用

拮抗炎性介質(zhì)改善凝血臟器保護效應(yīng)

調(diào)節(jié)免疫1.似“活化蛋白C”（具備抗炎－抗凝雙重效應(yīng)）及類肝素樣作用（而無肝素的副作用）1）治療DIC：無論高凝、低凝（纖亢）期，均敢大膽使用，體現(xiàn)了良好雙向調(diào)節(jié)作用。2）治療膿毒癥：由于血必凈具備抗炎－抗凝雙重效應(yīng)，早期干預(yù)SIRS期，可預(yù)防MODS的發(fā)生與發(fā)展。3）其他危重癥的高凝狀態(tài)：如COPD、腎病綜合癥、狼瘡（重疊綜合征）等。2.類皮質(zhì)激素樣作用（而無皮質(zhì)激素的副作用）1）拮抗各種炎性介質(zhì)；2）降體溫（黑箱）：可能與抗炎性介質(zhì)及作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)；3）防治各種臟器的纖維化：急慢性肺纖維化糖尿病腎病腎小球硬化（臨床稱難治性腎?。?）保護血管內(nèi)皮。二、菌毒炎并治治療膿毒癥大鼠的肝基因表達譜圖模型組/對照組菌毒炎組/模型組模型組/對照組菌毒炎組/模型組模型組/