小兒外科腹腔鏡泌尿外科手術(shù)技術(shù)支持規(guī)范

小兒外科腹腔鏡泌尿外科手術(shù)技術(shù)支持規(guī)范隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和普及，腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用也越來(lái)越廣范。今僅敘述最常做的3種術(shù)式如下。腹腔鏡在隱睪癥中的應(yīng)用【適應(yīng)證】觸及不到睪丸的隱睪癥。【操作方法及程序】1.頭低足高位，15°傾斜，使腸管上移。2.采用全麻或加硬膜外麻醉，使腹壁肌肉松弛。3.臍下1cm處做1cm橫切口，置入Veress氣腹針。4.建立氣腹(C02，壓力1.60?2.40kPa，流量3L/min)。5.穿刺6mm使套管針進(jìn)入腹腔，放入5mm腹腔鏡，觀察髂窩內(nèi)環(huán)口的解剖結(jié)構(gòu)。6.如需要操作，于一側(cè)T腹部及臍下齊穿刺放入3mm抓鉗、剪刀。7.正常人內(nèi)環(huán)口所見(jiàn)：精索血管與輸精管匯合進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，鞘狀突閉合。8.對(duì)于觸及不到睪丸的隱睪患兒的腹腔鏡觀察，有以下幾種情況：(1)內(nèi)環(huán)口上方可見(jiàn)精索血管盲端，為睪丸缺如。(2)發(fā)育很差的精索血管進(jìn)入內(nèi)環(huán)則苻睪丸的機(jī)會(huì)很少。即使有睪丸，也是發(fā)育很差，而且已經(jīng)在腹腔外，沒(méi)有腹腔內(nèi)探連的必要。同時(shí)合并鞘狀突未閉.提示可能有睪丸，應(yīng)改開(kāi)放手術(shù)探查，或?qū)⒏骨荤R伸入鞘狀突觀察有無(wú)睪丸。(3)發(fā)育較好的精索血管進(jìn)入內(nèi)環(huán)，按位于腹股溝及內(nèi)環(huán)口的未降睪丸處理：①開(kāi)放手術(shù)：如精索血管長(zhǎng)，可做一期睪丸固定術(shù)。如精索血管短，應(yīng)做分期睪丸固定術(shù).即先將睪丸固定在能降到的較低位置，6?12個(gè)月后做二期睪丸固定術(shù)。如輸精管及睪丸引帶血運(yùn)良好，可做FowJer-Stephen手術(shù)。即切斷精索，保留輸精管及睪丸引帶血運(yùn)，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。②腹腔鏡手術(shù)：如精索血管長(zhǎng)，可以用腹腔鏡做一期睪丸固定術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵是在內(nèi)環(huán)口上方游離精索，從陰囊伸進(jìn)抓鉗，將睪丸拉至陰囊固定。于腹腔內(nèi)關(guān)閉鞘狀突。如精索血管短可做分期Fowler-Srephen手術(shù)。(4)睪丸位于腹腔內(nèi)或內(nèi)環(huán)口(peepingtestis)，也有開(kāi)放及經(jīng)腹腔鏡2種手術(shù)方式。①開(kāi)放手術(shù)：做二期睪丸固定術(shù)。對(duì)青春期后睪丸發(fā)育差、對(duì)側(cè)睪丸發(fā)育好的患兒，可切除患側(cè)睪丸。②腹腔鏡手術(shù)：于內(nèi)環(huán)口上方分離出精索，用鈦夾或絲線阻斷精索血管，6-12個(gè)月后做二期Fowler^Stephen睪丸固定術(shù)，這樣有利于睪丸建立側(cè)支循環(huán)，也降低了二次手術(shù)的難度，達(dá)到良好的效果；二期睪丸固定術(shù)；睪丸切除，處理原則同上，9.術(shù)后應(yīng)盡量放出CO2氣體。腹腔鏡在精索靜脈曲張中的應(yīng)用【適應(yīng)證】1.有癥狀患兒，指陰囊墜漲感、疼痛。2-重度精索靜脈曲張。【操作方法及程序】開(kāi)始步驟同腹腔鏡在隱睪癥中的應(yīng)用。放入腹腔鏡后操作：1.通過(guò)后腹膜觀察內(nèi)環(huán)口上方曲張的精索內(nèi)靜脈。一般在高位精索靜脈合并為1支，部分有2支甚至3支。2.分別于雙側(cè)下腹部放入操作器械，于內(nèi)環(huán)口上方2-3cm打開(kāi)后腹膜，游離精索。3.用鈦夾或絲線阻斷精索。由于有輸精管及睪丸引帶血管，不影響睪丸血運(yùn)，同時(shí)也減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。擠壓陰瘼.了解結(jié)扎效果及有無(wú)側(cè)支漏扎。4.術(shù)后應(yīng)盡量放出CO2氣體?！咀⒁馐马?xiàng)】手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)輸精管、輸限管、髂血管。腹腔鏡在小兒腎切除術(shù)中的應(yīng)用【適應(yīng)證】多房性腎囊性變。無(wú)功能的小腎。3.腎血管性高血壓的小腎。4.輸屁管反流或梗阻導(dǎo)致功能喪失的腎臟萎縮。5.腎腫瘤，體積小、無(wú)瘤栓及局部轉(zhuǎn)移。但腹腔鏡用于腎腫瘤切除，存在爭(zhēng)議。主要因?yàn)槟[瘤破潰機(jī)會(huì)大，增加了種植及轉(zhuǎn)移的可能?！窘勺C】腎臟與周圍組織、器官粘連嚴(yán)重者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前3d開(kāi)始腸道準(zhǔn)備，包括低渣飲食，口服抗生素，術(shù)前晚清潔洗腸。插胃管。插導(dǎo)尿管?！静僮鞣椒俺绦颉扛骨荤R腎切除有2種入路：經(jīng)腹腔及腹膜后。1.腹腔入路(1)全麻加硬膜外麻醉。(2)體位，先仰臥后側(cè)臥位。使腸管移位。(3)臍下1cm橫行切開(kāi)1cm，置入Veress氣腹針。建立氣腹(C02，壓力1.60kPa，流量3L/min)，放入腹腔鏡。(4)腋前線、第12肋緣下及鎖背中線分別放入2個(gè)5mm套管針，置入操作器械。用抓鉗及剪刀游離剪開(kāi)后腹膜及腎周筋膜。(5)先找到輸尿管，從下往上、從外向內(nèi)游離腎臟至腎門(mén)。(6)分離出腎蒂動(dòng)靜脈，用鈦夾分別夾閉血管后剪斷。(7)切斷輸尿管，將腎臟放入收集袋中。如腎臟較大，先在袋中切碎再取出。而發(fā)育不良的小腎，通常僅相當(dāng)于淋巴結(jié)，所以可自操作切口取出。2.腹膜后入路(1)側(cè)臥位，于腋后線第12肋下及髂骨翼中間做切口，放入套管針用分離鉗分開(kāi)肌肉達(dá)腹膜后。(2)用手分離腹膜后間隙后插入16FRobinson導(dǎo)管，氣囊內(nèi)注水300ml，維持5min0也可用無(wú)菌手套，中間插入導(dǎo)尿管注水，建立腹膜后腔隙。(3)建立腹膜后氣腹，放入腹腔鏡。(4)放入另外2個(gè)5mm套管針，分別于第12肋前線，相對(duì)LP切口上下方置入操作器械。(5)手術(shù)過(guò)程同經(jīng)腹腔入路腎切除手術(shù)方法?！揪l(fā)癥】1.出血、常為血管夾脫落或組織滲血所致，少量出血，可保守觀