消化診斷內鏡技術操作規(guī)范2023版

消化診斷內鏡技術操作規(guī)范第一節(jié)上消化道內鏡檢査第二節(jié) 膠囊內鏡檢査.第三節(jié) 乙狀結腸鏡檢査 第四節(jié) 結腸鏡檢査.第五節(jié)內鏡逆行胰膽管造影檢査(ERCP) 第六節(jié) 超聲內鏡檢查第七節(jié) 膽道鏡檢査.一、經(jīng)口子母膽道鏡檢査. 二、膽道鏡檢査. 第八節(jié)經(jīng)口胰管鏡檢査第九節(jié)診斷性腹腔鏡檢査. 第十節(jié)急診內鏡檢査第十一節(jié)術中內鏡檢査.第十二節(jié) 色素內鏡檢查.第十三節(jié) 老年人內鏡檢查第十四節(jié) 推進式小腸鏡檢査.

第一節(jié) 上消化道內鏡檢查上消化道內鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的黏膜形態(tài)及病變，如有病變可作活體組織病理學和細胞學檢查以確定診斷。【適應證】1.有上消化道癥狀，包括上腹不適、脹、痛、燒心及反酸、吞咽不適、梗噎、曖氣、呃逆及不明原因食欲不振、體重下降、貧血等。2.上消化道鋇餐造影檢査不能確定病變或癥狀與鋇餐檢査結果不符者。3.原因不明的急（慢）性上消化道出血或須做內鏡止血治療者。4.須隨訪的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。5.高危人群（食管癌、胃癌高發(fā)醫(yī)）的普査。6.須做內鏡治療者?！窘勺C】1.食管、胃、十二指腸急性穿孔。2.嚴重心、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。3.精神病及意識明顯障礙不能合作者.【術前準備】1.器材內鏡、光源主機、活檢鉗、細胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉劑、各種急救藥品（備用）以及內鏡消毒設備。2.技術準備（1）T解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢査情況、有無內鏡檢査禁忌證、有無藥物過敏及急、慢性傳染病等。（2）向患者說明檢査目的及配合檢査須注意的事項。(3)木前禁食6^8h。已做鋇餐檢査者須待鋇劑排空后再做胃鏡檢查。幽門梗阻患者應禁食必要時術前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉：檢査前15min用2%?4%利多卡因或普魯卡因噴霧或口含，也可含服麻醉祛泡糊劑、有麻醉藥過敏史者可不用麻醉。(5)不必常規(guī)應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑，對個別精神緊張或胃腸蠕動強者可在檢查前15min肌內注射阿托品0.5mg或丁浪東黃蓉堿10mg?；蛐星逍焰?zhèn)靜麻醉&(6)術前常規(guī)檢查各項器材是否齊備。【操作方法及程序】1.患者體位(1)患者取左側臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲.(2)如患者有活動假牙宜取出，松解領口和褲帶，輕輕咬住牙墊。2.插鏡(1)單手法：術者面向患者，左手持內鏡操縱部，右手在距離鏡端20cm處持鏡，使鏡面對準患者舌根部，將鏡端自牙墊中插至咽沿壁，左手調節(jié)旋鈕方向，使之順利到達咽喉部&囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插入食管。切忌用暴力硬插。(2)雙手法：少數(shù)患者不能有效做吞咽動作，或單手法插鏡困難時，可用雙手法插鏡。先將牙墊套于鏡身，用左手示指試探患者咽喉部，右手持鏡端送入口腔(務必使鏡面方向或先端部彎曲弧度與舌根部相平行)。在左手示、中二指中間將鏡插至咽喉部。如有阻力，應調整插鏡方向，切忌強行通過。3.胃鏡檢查次序插鏡后，內鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸，在退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角(低位翻轉)、胃體、胃底賁門(高位翻轉)、食管退出，依次順序全面觀察，應用旋轉鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內腔的形狀等，如發(fā)現(xiàn)病變應確定其性質、范圍及部位，并詳細記錄。并進行攝影、活檢及細胞學取材。4.攝影攝影應在觀察完畢、活檢前進行，攝影時應保持視野清楚，注意將病變目標的特征從不同方向顯示，并使病變得到可顯示部位的標志背景的襯托。5.活體組織檢查良、惡性局灶性病變應取4塊以上的黏膜，立即放入4%甲醛液(10%福爾馬林)固定，并貼標簽避免錯誤，彌散性病變的黏膜應按食管、胃分瓶固定。須做快速尿素酶試驗者應在幽門前區(qū)取1塊以上標本，立即放入試劑盒內測試。6.細胞學取材應在活檢巵，檢查結束前進行。移開活檢鉗閥門，換刷子閥門。經(jīng)刷子閥門插入細胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。刷后應將刷子退至活檢孔前端出口處，然后隨內鏡一同拔出。做2?4張涂片。涂片結束后立即放在95%乙醇中固定送檢。檢査結束前應抽吸胃內氣體，同時退鏡?！咀⒁馐马棥?.檢査結束后注意患者全身情況，盡管上消化道內鏡檢査是比較安全的，仍應仔細觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。2.書寫或電腦打印報告，并向患者解釋檢査結果。3.1h以后才允許進食。4.活體組織檢査一般1周后取報告?！静l(fā)癥】1.咽部感染咽部病變，可因咽部損傷繼發(fā)感染，甚至發(fā)生咽部蜂窩織炎或咽后壁膿腫。應予休息及抗生素治療。2.食管穿孔為嚴重甚至致死性并發(fā)癥，尤其并發(fā)縱隔炎者，須抗生素治療、手術縫合或引流治療。3.胃穿孔不如食管穿孔嚴重，須抗生素及手術縫合治療。4.出血因黏膜損傷或活檢時取組織太深、撕拉過度所致。出血量不多時，多能自行停止；如出血過多，應內鏡下止血。5.心血管意外可因咽喉迷走神經(jīng)反射引起，有個別心搏驟停病例。根據(jù)當時心臟情況，應予以相應的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復蘇術等。6.顳下頜關節(jié)脫位患者因用力咬牙墊而惡心時，易發(fā)生顳下頜關節(jié)異常運動引起脫位，可釆用手法復位。第二節(jié)膠囊內鏡檢查小腸是消化道內鏡的盲區(qū)，應用常規(guī)檢査手段，小腸疾病的診斷陽性率不高，膠囊內鏡的發(fā)明和應用填補了全小腸直視下檢査的空山。膠囊內鏡大小為11mmX26mm，名為M2A，內置微型彩色照相機、電池、光源、影像捕捉系統(tǒng)和發(fā)送器。膠囊的外殼極其光滑而利于吞咽，且能防止腸內容在膠囊表面附著，以保證所獲圖像的清晰度。Given圖像診斷系統(tǒng)由M2A膠囊內鏡、數(shù)據(jù)記錄儀套件和RAPID工作站組成。M2A膠囊是一種無線的、一次性便用的膠囊，可以借助腸道自身蠕動的動力，平滑地通過消化道，并自然排出體外。在穿行期間，膠囊將其所捕獲圖像的數(shù)字記錄傳輸至貼附在患者身上的接收傳感器上，每秒可捕捉2幀圖像，攝像視角為140°，與普通內鏡的視角相似。圖像能放大至8倍，以便于觀察小腸絨毛的結構。電池可持續(xù)工作6?8h，整個檢査過程可獲取約50000幀圖像資料。圖像被保存在與傳感器相連的數(shù)據(jù)記錄儀中.檢査時允許患者自由活動，無須住院。檢查結束后，醫(yī)師取下患者身上的傳感器和記錄儀，從記錄儀中下載圖像數(shù)據(jù)至RAPID工作站進行處理并觀看。由于膠囊內鏡本身無動力裝置，在胃輕癱和其他動力障礙性疾病患者中，膠囊在胃內或小腸近端的滯留時間可能延長；相反，活動性出血則可能導致膠囊通過加快?！具m應證】1.不明原因的消化道出血；2.其他檢查提示小腸影像學異常；3.慢性腹痛疑為小腸器質性疾病者；4.慢性腹瀉；5.了解克羅恩病和乳糜瀉累及的范圍，觀察手術吻合口情況；6.監(jiān)控小腸息肉病綜合征的發(fā)展?！窘勺C】1.胃腸梗阻、無手術條件者以及拒絕接受任何外科手術者；2.嚴重動力障礙者，包括未經(jīng)治療的賁門失弛緩癥和胃輕癱患者（除非先用胃鏡將膠囊送入十二指腸）；3.患者體內有心臟起搏器或已置入其他電子醫(yī)學儀器?！静僮鞣椒俺绦颉?.檢査前8h禁食、禁水。因膠囊可能滯留于胃腸道狹窄部而引起梗阻，術前患者應簽署知情同意書。2.將陣列傳感器粘貼于患者腹部，并與數(shù)據(jù)記錄儀連接，記錄儀則掛在包繞、患者腰部的腰帶上，然后囑患者吞下被激活的M2A膠囊內鏡。3.吞服膠囊內鏡后至少2h內不能進食和飲水，4h后可進少量飲食，檢查全部結束后即可正常飲食。4.從服用M2A膠囊內鏡到排出前，患者應避免接近任何強力電磁源區(qū)域，如M2A或無線電臺。檢査期間應讓患者每15min確認一次記錄儀上部的綠燈是否閃爍，以確保系統(tǒng)正常運行。如果綠燈停止閃爍，囑患者記錄下當時的時間并及時與醫(yī)師聯(lián)系。5.8h后，首先斷開傳感器與記錄儀間的連接口，然后連同數(shù)據(jù)記錄儀和記錄儀電池包一起卸下記錄儀腰帶和陣列傳感器，再斷開電池包與記錄儀間的接頭。6.通過連接線下載儲存在數(shù)椐記錄儀中的圖像資料，送工作站觀看、診斷并打印報告，下載過程需2.5h。在RAPID工作站視頻區(qū)能夠觀看M2A膠蘧內鏡在檢査期間所攝取的圖像，可選擇1?25幀A的播放速度。播放方式有自動、快進和慢進，此外還有后退播放視頻、暫停播放、圖像捕捉和創(chuàng)建略圖等功能。這些圖片和短片可在普通電腦的Windows媒體播放器中播放，亦可通過電子郵件發(fā)送進行遠程會診?！静l(fā)癥】主要的并發(fā)癥是膠囊內鏡滯留于消化道的狹窄近側，有些狹窄可事先預測，有些則是無法估計到的。滯留率約為5%，滯留于狹窄近端的膠囊在該處不斷翻滾，多數(shù)能自行通過狹窄處，僅不到1%的患者須通過外科手術取出。滯留主要發(fā)生于未經(jīng)診斷的克羅恩病、非甾體抗炎藥(NSAIDs)所致的蹼以及缺血性狹窄等。膠囊內鏡滯留往往不產(chǎn)生任何癥狀，只是在回放讀片時被發(fā)現(xiàn)。這時如出現(xiàn)短暫腹痛往往提示膠囊內鏡正通過狹窄段。數(shù)天后可經(jīng)腹部平片了解膠囊內鏡是否自行通過，如仍未通過狹窄段，則應考慮外科手術取出膠囊內鏡并切除病變腸段。第三節(jié)乙狀結腸鏡檢查乙狀結腸鏡檢査是診斷乙狀結腸病變的重要檢査方法，對原因不明的血便、黏液便、里急后重、糞便變細等，均應考慮做乙狀結腸鏡檢査以明確診斷。由于大腸疾病70%?80%發(fā)生于直腸和乙狀結腸，故本鏡檢査有較大價值，除非患者的情況很差，一般均能耐受檢査。目前使用有硬管型乙狀結腸鏡及軟式乙狀結腸鏡。前者一般檢査距肛門30cm以內直腸和遠端乙狀結腸，后者可檢査全部乙狀結腸，甚至降結腸遠端?！具m應證】1.反復大便帶血(鮮紅或暗紅)、黏液便、黏液血便；2.下腹部隱痛，腹脹，里急后重；3.直腸指檢觸及腫塊，指套有血；4.慢性血吸蟲病患者；5.癌高危人群普査；6.其他疑有直腸和乙狀結腸遠端病變者、【禁忌證】1.疑有結腸穿孔者；2.嚴重心肺功能不全、腦出血、昏迷和嚴重高血壓者；3.肛門狹窄者；4.不能配合檢査者。硬管型乙狀結腸鏡檢査時，患者取胸膝位，如患者不能采取該體位，檢査又不能合作，檢査很難成功，可改用軟式乙狀結腸鏡檢查?！拘g前準備】1.檢査前對患者做好解釋丁作，說明檢査的必要性和可能發(fā)生的意外，取得患者配合。2.收集病史，包括大便性質、形態(tài)，便血情況，有無家族性直腸癌和息肉病史。3.術前晚服腸道清洗瀉劑或檢查前清潔灌腸1次。4.檢查各類器材，光源是否完好，相配。5.準備好乙狀結腸鏡、冷光源、活檢鉗、細胞刷、潤滑油、干棉花球等。【操作方法及程序】1.病人取胸膝位，將所有褲子脫至膝關節(jié)，完全暴露臀部，頭可轉向左側。2.先做肛門指檢，檢査肛門有無肛裂、皮贅、肛瘺、外痔、直腸脫垂，有無腫塊，注意病變范圍、大小、部位，有無壓痛等。3.肛門口及鏡身涂少許潤滑油，將帶有內芯的乙狀結腸鏡從肛門口緩慢插入3cm左右，然后拔除內芯，打開光源，改變方位找到腸腔，然后循膣緩慢進鏡，直至將鏡身全部插入。如有腸痙攣，或腸腔持續(xù)閉鎖，可向腸腔內注氣，使腸腔擴張，再循腔進鏡。觀察黏膜色澤，有無充血、水腫、腫塊和潰瘍，注意質地及出血情況。4.見有病變，無論是良惡性均應取2塊以上組織，立即放入4%甲醛（10%福爾馬林溶液）固定，并貼上標簽送活檢。5.有息肉者，要看清楚息肉大小，表面光滑情況，有否帶蒂，如有蒂可做乙狀結腦鏡下息肉圈套術或電灼切除，將完整息肉送病理檢查，并建議患者做全結腸鏡檢査，除外結腸其他部位息肉。6.若覓到直腸或乙狀結腸遠端腫瘤，要看清楚腫瘤大小，至肛門距離和占腸腔的范圍，并應進行活組織檢査。7.取活檢組織后局部少許滲血，不須處理，如活動性出血較多，可用干棉球壓迫止血3min以上，大量出血者，加用蘸有去甲腎上腺素凡士林紗布填塞，并適當補液，加用止血劑。8.檢査結束后休息15mm左右，即可飲食，一般不影響正常工作。9.慢性血吸蟲病患者應取活檢并做成印片檢査。10.必要時可取腸腔內黏液性分泌物送細菌培養(yǎng)及涂片找阿米巴?！咀⒁馐马棥?.檢查結束后，詢問患者有無明顯腹痛、腹脹，硬管型乙狀結腸鏡檢査有少數(shù)腸穿孔和出血的并發(fā)癥，最常見又較嚴重的并發(fā)癥是腸穿孔，發(fā)生率0.1%?0.2%，主要是操作者對解剖部位不熟悉，暴力插入，未按循腔進鏡原則，故操作時禁忌盲目暴力插入，應嚴格按循腔進鏡的原則進行。2.一旦患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，并逐漸加重，應即行腹部透視檢査，如見膈下游離氣體，應諒立即手術修補。3.注意，結腸癌和潰瘙性結腸炎重度活動期患者，會出現(xiàn)自發(fā)性腸穿孔。4.給患者解釋檢査結果，但對于癌癥患者要注意保護性醫(yī)療制度。5.指導患者檢査和治療后的飲食，有活檢者一般1周后取病理報告。第四節(jié)結腸鏡檢查結腸鏡檢查是診斷和治療大腸疾病的安全、有效、可靠、簡便的方法之一，不但可明確鋇劑灌腸X線檢査未能明確的病變，而且能取活檢做病理檢査，并對某些大腸疾病進行治療。廣泛開展此項檢査，可提高早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)率，還能對癌前期病變和大腸息肉及時治療。【適應證】1.原因不明的下消化道出血；2.原因不明的慢性腹瀉、便秘、腹痛、腹脹；3.鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)有異常；4.不能排除大腸或末端回腸的腫物；5.原因不明的低位腸梗阻；6.某些炎癥性腸病須做鑒別和確定累及范圍及程度；7.大腸某些良性病變?yōu)槌鈵盒宰儯?.大腸息肉和癌診斷已明確，為了除外其他部位有無伴發(fā)性病變；9.行結腸鏡下治療；10.大腸某些疾病藥物治療的隨訪；11.大腸癌手術后，大腸息肉摘除后隨訪；12.大腸腫瘤的普查?！窘勺C】1.疑有大腸穿孔、腹膜炎；2.嚴重心、肺、腎、肝及精神疾?。?.多次開腹手術或有腸粘連者，應慎行結腸鏡檢查；4.妊娠期可能會導致流產(chǎn)或早產(chǎn)；5.大腸炎癥性疾病急性活動期為相對禁忌證；6.高熱、衰弱、嚴重腹痛、低血壓者，最好待病情穩(wěn)定后再行結腸鏡檢査；7-不合作者及腸道準備不充分者為相對禁忌證?！拘g前準備】1.收集病史，介紹“患者須知”，爭取患者配合；2.檢査前3d少渣飲食，檢査前1d流質飲食，檢查日上午禁食，檢査前晚瀉藥清腸或清潔灌腸?，F(xiàn)在有更簡便的清腸方法，可根據(jù)不同要求按說明書使用。3.準備好結腸鏡、冷光源、活檢鉗、注射針、圈套器、高頻電發(fā)生器、細胞刷、吸引器、潤滑油等?！静僮鞣椒俺绦颉糠址峭敢曄录巴敢曇龑码p人操作或單人操作法。1.患者取左側臥位，常規(guī)做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。2.循腔進鏡是結腸鏡操作的基本原則，即視野中見到腸腔才能插鏡，否則要退拉一下再找腔。3.進鏡中常有幾個急彎腸段，如乙狀結腸、降結腸交界處，脾曲、肝曲；找腸腔如有困難，可根據(jù)見到的腸腔走行方向行滑行插入，一般滑行插入20cm左右即現(xiàn)腸腔；如滑進很長距離仍不見腸腔，應該退鏡另找方向再插鏡。4.插鏡吋應該無明顯阻力，若有劇烈疼痛，切忌盲目滑進和暴力插鏡。5.在通過急彎腸段后，有時雖見到腸腔但仍不能進鏡，相反有時會退鏡，這時要退鏡并鉤拉取直鏡身、縮短腸管，使結腸變直，銳角變鈍角，再通過。若插入仍有困難，可改變患者體位或腹壁加壓，避免傳導支點和阻力的產(chǎn)生。6.整個插入過程要盡量少注氣多吸氣。7.一定要在視野中見到回盲瓣和闌尾口才能認為鏡端已抵達盲腸，插入成功。8.必要時可通過回盲瓣插入回腸末端20?40cm。9.結腸鏡觀察和治療應在插入內鏡時就開始，但重點應在抵達盲腸后退鏡時進行，應桉先近端后遠端的順序進行。10.見到陽性病變應取活檢組織2?4塊，立即放入4%甲醛（10%福爾馬林溶液），并貼好標簽。【注意事項】1.檢査結束后觀察患者有無腹痛、腹脹、腹部壓痛，若無異常，10min后即可離去。2.若有腹痛、腹脹、肝濁音界消失，應立即做腹部X線透視，如膈下有游離氣體即為消化道穿孔，應立即外科手術。3.書寫報告單，應詳細描述陽性病變的部位、范圍、大小、形狀等，并解釋檢査結果?！静l(fā)癥】1.穿孔發(fā)生率為0.11%?0.26%，最常見為乙狀結腸穿孔，結腸穿孔一旦確診應立即手術。腹腔外穿孔一般不須手術，予以禁食補液，抗感染治療，1?2周后穿孔會自行愈合，腹膜后及皮下氣腫可自行吸收。2.出血發(fā)生率為0.07%，大部分經(jīng)鏡下止血和保守治療可獲痊愈。3.漿膜撕裂也稱不完全穿孔，較少見，一般不須特殊治療，會自行愈合.4.腸絞痛一般為檢査剌激所致，無特殊意義，能自行緩解。5.心血管意外結腸鏡檢査對心血管影響極其輕微，原有嚴重冠心病或心律失常者應慎重施行。6.啐吸抑制大部分與術前應用鎮(zhèn)靜或麻醉劑有關，一旦發(fā)生應立即復蘇治療。第五節(jié) 內鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)內鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatographyTER-CP)是在十二指腸鏡直視下，經(jīng)十二指腸乳頭開口注入造影劑做x線胰膽管造影檢査，是胰腺、膽道等疾病重要的診斷手段之一?！具m應證】1.原因不明的梗阻性黃疸；2.懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者；3.疑為膽源性胰腺炎者；4.病因不明的復發(fā)性胰腺炎；5.胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等；6.膽囊結石擬行腹腔鏡切除術，須除外膽總管結石者；7.膽囊切除術后反復發(fā)作性右上腹痛者；8.膽道感染并膽管阻塞須行鼻膽管或內支架引流減黃者；9.膽管及胰腺疾病須行內鏡下治療者；10.不明原因上腹痛須除外膽管及胰腺疾病者；11.疑為Oddi括約肌及膽管功能障礙須測壓者；12. 因膽、胰病變須收集膽汁、胰液檢査者；13.疑為膽道出血者；14.胰腺外傷后懷疑胰管破裂及胰漏者；15.膽管手術后懷疑有誤傷及膽漏者；16.某些肝臟疾病及肝移植后須了解膽管情況者?！窘勺C】1.非膽源性急性胰腺炎；2.嚴重的膽道感染及膽管梗阻無引流條件者；3.嚴重心、肺、腎、肝及精神病患者；4.其他h消化道內鏡檢査禁忌者；5.嚴重碘過敏者?！拘g前準備】1.患者準備(1)木前應簽署有創(chuàng)檢査知情同意書，詳細向患者說明檢查或手術的必要性，術中或術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可行此檢査。(2)術前應向患者做好解釋工作，以解除顧慮，爭取積極配合，做相關藥物的過敏試驗。(3)術前至少禁食8h以上。(4)患者穿著要適合于X線攝片的要求，不要穿著過多、過厚，去除金屬物品或其他影響攝影的衣著織物等。(5)咽喉部麻醉與普通上消化道內鏡檢査相同。(6)右手前臂建立靜脈通路。為了有效地控制胃腸蠕動，有利操作，術前常規(guī)靜脈注射異可利定(解痙靈)20mg，地西泮(安定)5?10mg及哌替啶(度冷丁)25?50mg。若為小兒，則由麻醉師協(xié)助行麻醉下ERCP。(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾病者，應進行血氧飽和度、心電及血壓監(jiān)護，必要時吸氧。2.器械準備(1)十二指腸鏡，用于一般檢査及治療時，內鏡活檢孔徑為2.8-3.8mm即可；若置入＞11F膽管支架或行母子鏡檢查，則要眾活檢孔道4.2mm以上；若為嬰兒行ERCP，則應準備小兒十二指腸鏡；若為胃比爾羅特II式吻合術后患者行ERCP，還應準備普通前視胃鏡。(2)各種型號造影導管，包括普通標準型、尖頭、金屬頭、錐形等。(3)常規(guī)造影用氣囊導管及導絲。(4)十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。(5)內鏡專用高頻電裝置。(6)生命體征監(jiān)護設備，(7)X線透視及攝影裝置，傳統(tǒng)胃腸鋇餐檢査的X線機也可用于ERCP，但最好使用能定點攝像、數(shù)字式X線設備，并配有高分辨率的監(jiān)視器，檢査床可向兩個方向移動，并能抬高或降低床頭，必要的防護鉛衣、手套及圍脖。(8)造影劑為無菌水溶性腆溶液，常用60%泛影葡胺，非離子性造影劑史為理想。(9)所有配件均應按要求進行嚴格消毒?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者體位通常取左側臥位，左手臂置于背后，亦可一開始就讓患者取俯臥位。2.內鏡快速進入十二指腸按操作常規(guī)插入內鏡，至食管下端，細心旋轉彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進入胃內。向前推進內鏡，通過胃體至胃竇部，使內鏡接近幽門，并盡量抽吸胃內氣體，待幽門開放時，調整內鏡向上，在視野中觀察到2/3幽門口的狀態(tài)下，內鏡即可通過幽門，進入十二指腸壺腹。3.進入十二指腸降段稍許進鏡并將鏡身順時針旋轉60°?90°，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達十二指腸降部。將內鏡向上勾住并將鏡身順時針旋轉，將胃內彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內鏡頭端一般距切牙55?60cm，X線下可見內鏡走行呈“倒7字”形，4.尋找乳頭及開口拉直內鏡后，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭，先尋找縱行皺襞，沿縱行皺襞尋找主乳頭，乳頭形態(tài)大多呈乳頭型，其次為半球型及扁平型，少數(shù)可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側隆起，其表面有數(shù)條環(huán)形皺襞橫跨而過，緊靠乳頭上方的環(huán)形皺漿，稱纏頭皺襞，乳頭與口側隆起總稱十二指腸乳頭部，在乳頭肛側有1?3條略呈八字形走向的皺襞，稱小帶，這些縱行走向的皺襞統(tǒng)稱十二指腸縱皺襞，此為尋找乳頭的重要標志。擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調改變；③裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型，開口呈縱線狀裂彤開口，有時呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。5.插管方法插管前應先以造影劑排凈導管內的氣體，勿將氣體注入胰、膽管，以免影響診斷。插管時應根據(jù)胰、膽管解剖的走行“軌道”，力艱深插管，避免導管在膽、胰共同管道內注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注入造影劑不夠或造影劑溢出過多及黏膜內注入造影劑而影響診斷。因此，應根據(jù)診斷進行選擇性插管造影。(1)膽管造影：導管從乳頭開口11?12點鐘處，從下方向上斜行插入，易進入膽管。(2)胰管造影：導管從乳頭開口1點鐘處與開口垂直方向插入，易進入胰管。6.選擇性插管造影困難可采取如下措施：①用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角度爭取插管成功；②導絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可在導絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開口插管有困難，而胰管造影又有極強適應證，如懷疑胰腺分裂癥，可用專用導管行副乳頭插管；④細尖狀導管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應用，但容易插入黏膜下致組織顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀預切開，若插管十分困難，而又有極強的ERCP適應證，可用針狀刀行預切開，是一種進入膽管或胰管的有效途徑。但并發(fā)癥發(fā)生率較高，應由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。7.特殊情況下插管①胃切除后：在胃畢洛I式吻合術后，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側，一般插管沒有困難。但胃畢洛n式吻合術后，因解剖位置的變化，ERCP成功率僅50%左右，可選用前視胃鏡，也可用側視十二指腸鏡，取左側臥位，于視野的2?5點鐘位置尋找輸人襻，逆行進鏡，可見膽汁泡沫，達十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭，X線監(jiān)視下可見內鏡走行與正常相反。插管時，內鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導絲插管；②乳頭成形術后：膽管十二指腸吻合術后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導管造影，避免因開口過大致造影劑外漏、膽管顯影不佳的缺點；③乳頭部病變：正常結構已破壞，插管時應選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應先造影再取活檢，防止出血影響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應沿乳頭系帶尋找開口；若乳頭位于憩室內，則插管有一定困難；⑤孕婦及小兒ERCP：原則上沒有極強適應證時，孕婦不宜作ERCP<5歲患兒行ERCP時應在全麻下進行，<3歲患兒需用特殊的小兒十二指腸鏡操作，操作時要求步驟簡化，攝片時用專用的鉛皮遮護生殖器官及使用最低限度的X線。8.造影與攝片插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對照，排除偽影。確認導管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋（15%泛影葡胺）造影劑，推注速度0.2?0.6ml/s為宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變（結石）。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需2?5ml，膽總管及肝管約需10?20ml，充盈膽囊則需50?80ml。若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量大，致膽管內壓力過高，引起敗血癥。在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常1?2min排空，故胰管尾部充盈后應立即攝片，攝片時令患者屏住呼吸，盡量避開內鏡遮擋胰膽管及其病灶，造影劑在膽道內滯留時間比在胰管內長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在X線透視下膽總管、膽囊及肝內膽管顯影后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯示最清楚，也應及時攝片。為了使肝內膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右側肝內膽管充盈欠佳時亦可改為仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下端及膽囊。對膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結石。退出內鏡時，應邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內氣液體盡量抽吸干凈，退出內鏡。按照病灶部位可轉動體位使病灶顯示淸楚再行攝片?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握ERCP適應證與禁忌證。2.ERCP目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢査不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應簡捷地通過胃，進入十二指腸到達降部，找到乳頭插管造影，否則會降低ERCP成功率。3.插管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有一定深度。4.選擇性插管造影姻難時，可通過拉式刀、導絲等方法試插管造影。除非有ERCP極強適應證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預切開造影，否則會大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。5.膽道有梗阻，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。6.為不遮蓋膽胰管病變，應準備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。7.插管過程中，避免操作粗暴及少用尖頭造影導管，以免將造影劑注入黏膜下，導致乳頭水腫，影響進一步檢査及治療。8.整個操作過程中，應注意患者的反應，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應行血氧飽和度、心率及血壓的監(jiān)測。9.術后處理(1)為預防感染，造影后應常規(guī)使用廣譜抗生素2d。(2)術后禁食1d。(3)術后3h、24h常規(guī)檢査血清淀粉酶，有升高者繼續(xù)復査，直至恢復正常。(4)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激征等異常情況。(5)禁食期間常規(guī)補液?！静l(fā)癥】診斷性ERCP并發(fā)癥總發(fā)生率為1.01%?9.2%，手術死亡率為0.13%?0.5%。1.高淀粉酶血癥及胰腺炎是ERCP最常見的并發(fā)癥之一，高淀粉酶血癥可表現(xiàn)為単純性血清淀粉酶升高，而沒有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為20%?75%。若同時出現(xiàn)上腹痛及上腹部座痛，則為ERCP后胰腺炎，發(fā)生率為1.9%?5+2%，多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。2.膽道感染發(fā)生率為0.33%?1.5%，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗血癥。3.穿孔發(fā)生率為0.1%，一般發(fā)生于內鏡通過十二指腸壺腹時及用針狀切開刀切開乳頭吋，一旦發(fā)生應采取外科手術處理。4.出血發(fā)生率＜0.5%，診斷性ERCP發(fā)生率較低，見于因患者胃腸反應過大，劇烈惡心、嘔吐而致賁門黏膜撕裂者，也可發(fā)生于乳頭切開后。經(jīng)內科治療或內鏡治療多可痊愈。5.其他藥物反應，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規(guī)內鏡檢查并發(fā)癥。第六節(jié)超聲內鏡檢查超聲內鏡(ultrasonicendoscope)是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端，一方面通過內鏡直接觀察腔內的形態(tài)改變，同時進行實時超聲掃描，以獲得消化道各層次的組織學特征及鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提卨了內鏡和超聲的雙重診斷性能?！具m應證】1.判斷消化系腫瘤的侵犯程度并判斷有否淋巴結轉移；2.判斷外科手術切除的可能性；3.確定消化道黏膜下腫瘤的起源與性質；4.判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的效果；5.顯示縱隔病變；6.判斷消化性潰瘍的愈合與復發(fā)；7.十二指腸壺腹腫瘤；8.膽囊及膽總管中下段良惡性病變；9.胰腺良、惡性病變。【禁忌證】1.絕對禁忌證(1)患者不合作；(2)懷疑有消化道穿孔；(3)急性憩室炎；(4)暴發(fā)性結腸炎。2.相對禁忌證(1)食管嚴重狹窄；(2)心肺狀況不佳。【術前準備】1.患者準備同本章“第一節(jié)上消化道內鏡檢査若檢査大腸，同本章“第三節(jié)乙狀結腸鏡檢査”。2.技術準備通常須2?3人，術者操縱內鏡，助手操作超聲儀。術者必須熟練掌握一般消化道內鏡的技術和內鏡下逆行胰膽管造影術的操作要點，并具有一定的體表超聲經(jīng)驗和超聲解剖知識。3.儀器準備按操作要求安裝，調試所用的超聲內鏡系統(tǒng)?！静僮鞣椒俺绦颉?.超聲探查方式(1)直接接觸法：將內鏡頂端超聲探頭外水囊的空氣抽盡后，直接接觸消化道黏膜進行掃描。(2)水囊法：經(jīng)注水管道向探頭外水囊注入3?5ml脫氣水，使其接觸消化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應的器官，孩法最常用。根據(jù)需要調節(jié)注入水囊內的水景以適合不同病變的檢査。(3)水囊法+脫氣水充盈法：超聲胃鏡插至檢查部位后，先抽盡胃內空氣，再注入脫氣水300?500ml，使已充水的水囊浸泡在水中。該法適于胃底、胃體中上部及胃鄰近臟器的檢查，持續(xù)注水時也可用于十二指腸病變的檢査。2.操作步驟(1)觀察消化道局部病變，可直接經(jīng)水囊法或水充盈法將探頭靠近病灶，進行超聲掃描，(2)觀察消化道鄰近臟器時，可將探頭置于下述部位進行顯示：①胰腺、胰頭部(十二指腸降部)、胰體和尾部(胃竇胃體后壁)；②膽道下段(十二指腸降部)和中段(胃竇部)；③膽囊(十二指腸壺腹或胃竇近幽門區(qū))；④肝右葉(十二指腸、胃竇部)、肝左葉(賁門部、胃體上部)；⑤脾臟(胃體上部)。(3)不斷改變探頭的位置和方向可以獲得不同切面的超聲圖像。常用方法有：①調節(jié)內鏡角度旋鈕，改變探頭的方向；②通過插鏡或拔鏡調節(jié)探頭的位置；③通過旋轉鏡身尋找病灶進行超聲掃描；④改變患者的體位；⑤胃底和胃體部還可用內鏡鏡頭倒轉手法。(4)超聲圖像的調節(jié)方法：①檢査任何部位均先用低倍圓圖，發(fā)現(xiàn)病灶后再逐漸放大；②顯示局部病灶可取放大半圓圖；③頻率切換，觀察消化道或其鄰近器官時選用7.5MHz顯示病灶實質回聲較好；12MHz顯示消化道壁或病灶的邊界較好?！静l(fā)癥】1.窒息發(fā)生率極低，主要由于胃內注水過多時變動患者體位所致。注水應少于500ml，術中變動體位前抽盡胃內注入水。2.吸入性肺炎較少發(fā)生，常因術中誤吸胃內液體或注入水量過多所致。3.麻醉意外。4.器械損傷有咽喉部損傷、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。5.出血。第七節(jié)膽道鏡檢查膽道鏡檢査是將內鏡送入膽道內進行檢查治療的操作，其使用的內鏡有經(jīng)十二指腸送入膽道的經(jīng)口膽道鏡及經(jīng)各種人工造口進入膽道的專用膽道鏡。一、經(jīng)口子母膽道鏡檢査經(jīng)口子母膽道鏡檢査是將細徑前視式膽道鏡(子鏡)通過較粗的十二指腸鏡(母鏡)的鉗道管插入膽管內進行檢查和治療。其操作技術難度較大，要有兩名熟練的內鏡醫(yī)師配合，一人操作母鏡，另一人操作子鏡，共同完成操作?！具m應證】1.疑有膽管內腫瘤，須行活組織檢査者；2.原因不明的黃疽，經(jīng)各種影像學檢查可疑膽管病變者；3.膽管內巨大結石，須在子鏡下行液電或激光碎石者；4.疑有膽管出血，須行子鏡檢査以明確出血原因者。【禁忌證】同本章第五節(jié)ERCP禁忌證?！拘g前準備】1.患者準備同本章第五節(jié)ERCP及內鏡下乳頭切開木(EST)。2.內鏡準備(1)母鏡：專用側視式十二指腸鏡，其鉗道管內徑為5，.5mm或4.2mm。(2)子鏡：專用前視式細徑內鏡，其外徑為4.5mm或3.7mm，長度超過130cm，鉗道管內徑1.7mm或1mm。子鏡有上下角度鈕。(3)子鏡插入器，因子鏡又細又長，插入過程中稍有不慎極易損環(huán)，故須借助專用的子鏡插入裝置將子鏡送入。(4)附屬器械：光源2臺，分別提供母鏡及子鏡的照明。另須備活檢鉗、細胞刷、球囊擴張導管、取石籃、液電碎石機等?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)行ERCP檢查，了解膽道情況。2.行EST操作。3.將子鏡插入器安裝在母鏡鉗道管插口上，經(jīng)子鏡插入器插入子鏡。4.子鏡送達十二指腸后，兩位醫(yī)師協(xié)同操作，與ERCP一樣將子鏡插入膽管內。注意盡量不用抬鉗器抬起子鏡，以免損傷子鏡導光纖維。子鏡進入膽管后，母鏡操作者主要是進行子鏡的插入、后退及轉動母鏡，協(xié)助子鏡進到合適的部位；子鏡操作者則可利用子鏡的角度鈕使子鏡處于最有利于各種檢查和治療的位置。子鏡進入膽總管后，可以深入至肝總管、膽囊管開口，如膽管擴張明顯，還可能送達一、二級肝管分支，偶爾可通過擴張的膽囊管進入膽囊。5.若發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，可經(jīng)子鏡鉗道管鉗取組織送檢。6.發(fā)現(xiàn)結石可用子鏡專用的取石籃取石，如結石過大必須進行液電碎石時，應先留置鼻膽管，再送入子鏡，經(jīng)鼻膽管向膽管內灌注生理鹽水，再送入液電碎石電極，在子鏡直視下進行碎石。結石擊碎后，改用取石籃將結石碎片一一取出。也可選用其他碎石方法?！静l(fā)癥】主要的并發(fā)癥有膽管損傷、膽管出血、膽管穿孔、膽道感染等。二、膽道鏡檢査膽道鏡撿査是膽道系統(tǒng)疾病檢査的有效方法，其器械有硬式鏡和軟式鏡之分，硬式鏡只能觀察膽總管，而軟式鏡可以將內鏡送至2?3級肝管，故目前多采用軟式膽道鏡。通常膽道鏡進入膽道系統(tǒng)的方式有三種：手術中切開膽總管后插入、膽道術后經(jīng)T型管竇道或經(jīng)皮經(jīng)肝途徑插入。（一）術中膽道鏡檢查【適應證】膽道手術中，須更多了解膽管系統(tǒng)情況者，如：有無肝內膽管結石、狹窄、腫瘤；總膽管下段是否通暢，有無結石、狹窄、腫瘤，均可在術中進行膽道鏡檢査?！窘勺C】凡可進行膽道手術者均可行膽道鏡檢查，不能進行膽道手術者也不能進行膽道鏡檢査，從該意義上說，術中膽道鏡檢查無禁忌證?！拘g前準備】1.術中膽道鏡經(jīng)腹腔進入膽道，故對膽道鏡的消毒要求較高，通常采用甲醛氣體熏蒸后備用。2.冷光源、顯示器、吸引器。3.活檢鉗、取石籃、其他治療用配件和配套設備。4.滅菌生理鹽水、輸液器【操作方法及程序】1.在總膽管充分暴露的情況下，于膽總管前壁做一約0.5cm長的縱行切口，經(jīng)此切口送入膽道鏡探査膽道。通常先向上探查膽總管，左、右肝管，再向下探查膽總管，通過Vater壺腹直到十二指腸。為使視野清晰，必須不停地經(jīng)膽道鏡向膽管內灌注滅菌生理鹽水，注水的流最以可獲得清晰的視野為度：視野不清可加大流量；視野清晰可減少流量。因注入的鹽水會經(jīng)膽總管切口流至腹腔內，故助手必須隨時將流出的水吸凈。2.如發(fā)現(xiàn)腫瘤或需要活檢時，可經(jīng)膽道鏡鉗道管送入活檢鉗鉗取腫瘤組織，取得的組織立即放入甲醛固定液中固定。3.如發(fā)現(xiàn)膽管內有結石，在確定結石位置后，退出膽道鏡，指引術者用外科專用鉗取石，如為高位肝內膽管結石，外科手術鉗難以鉗出，處理方法有兩種：單發(fā)小結石，可經(jīng)膽道鏡取石；多發(fā)結石可不予取出，留待術后經(jīng)T型管竇道取石。4.如發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，可經(jīng)膽道鏡鉗道管送入氣囊，在直視下對狹窄段進行擴張。5.如發(fā)現(xiàn)局部有活動性出血或活檢后出血較多，可用8%去甲腎上腺素鹽水沖洗，待視野清晰后，根據(jù)出血原因及性質再采用其他止血方法。6.各項檢査完成后，退出膽道鏡，繼續(xù)外科手術。（二）經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查【適應證】膽道系統(tǒng)手術T型管放置3周以上，T型管竇道形成后，如臨床懷疑膽道系統(tǒng)仍有異常者，經(jīng)T型管造影膽道系統(tǒng)有狹窄或結石殘留，可行經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查，【禁忌證】T型管竇道過彎曲或過長；2.有出血傾向；3.嚴重心、肺、肝、腎功能不全。【術前準備】1.檢查血常規(guī)、出凝血時間及肝腎功能。2.T型管造影以了解竇道的粗細、走行及膽管內有無結石、腫瘤、狹窄等。3.術前30min肌注釀替啶（度冷?。┖徒獐d藥物，如山莨菪堿（654-2）.異可利定（解痙靈）等，也可按麻醉科常規(guī)用藥、4.器械準備(1)同術中膽道鏡檢查，但膽道鏡宜用高標準消毒方法，如2%戊二醛液浸泡。(2)另備消毒器械包，內備有消毒巾、單，手術衣等同腹部手術；手術器械同小手術包。【操作方法及程序】1.取仰臥位，拔除T型管，常規(guī)消毒、鋪巾。2.膽道鏡由竇口進入，邊注水邊進鏡，分別對竇道、膽總管、壺腹部、肝總管和肝內膽管進行觀察。 3.如竇道腔或膽道狹窄，不可盲目進鏡，以免造成損傷。可用膽道鏡專用擴張球囊對竇道進行擴張，擴張后用8%去甲腎上腺素鹽水沖洗，待竇道壁滲血停止后，再進鏡觀察。4.發(fā)現(xiàn)病變取活檢時，由于血跡影響視野，可在沖人的生理鹽水中加去甲腎上腺素，邊沖水邊吸引，以保持視野的清晰。5.如發(fā)現(xiàn)結石殘留，小結石可用取石網(wǎng)籃取出或推入十二指腸腸腔；大結石或肝內膽管的鑄型結石可用液電碎石、激光碎石、微波砕石等，然后將碎片取出或吸出。切忌使用暴力取石，以免造成膽管或竇道損傷甚至穿孔。使用碎石技術時注意不要傷及膽管壁(尤其是肝外膽管壁)，以免引起穿孔。6.檢査結束后，要重新將T型管或直膠管經(jīng)竇道放回，確保膽汁引流通碭。7.一次膽道鏡檢查不能解決問題者，可再次行膽道鏡檢查，每次檢査后一定要重新放回T型管。拔除T型管的時間，根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)T型管造影結果，由臨床醫(yī)師決定?！静l(fā)癥】主要并發(fā)癥是出血、膽瘺及感染?！咀⒁馐马棥?.觀察生命體征和腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)及肝功能。2.術后要注意保持T型管引流通暢，碎石取石后，結石碎片容易堵塞T型管，造成引流不鐋，應注意及時清理T型管內結石碎片。3.適量應用抗生素。4.術后第2天后可以根據(jù)臨床表現(xiàn)，擇期行T型管造影，以了解膽道情況，如結石已取凈或狹窄已解除，可拔除T型管?！窘?jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡檢查適應證】肝內膽管結石，不愿行外科手術，影像學檢查有肝內膽管擴張者。【禁忌證】1.雖有肝內膽管結石，但影像學檢査無肝內膽管擴張者；2.有出血傾向者；3.嚴重心、肺、肝、腎功能不全者?！拘g前準備】1.肝臟B超或CT等影像學檢査，了解膽道系統(tǒng)情況。2.査血常規(guī)、出凝血時間，肝腎功能。3.X線監(jiān)視下或B超引導下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺，建立膽道鏡進入膽管的通道，留置經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)，此后每隔5?7d擴張一次引流通道，并留置較前大一號的PTCD管，直至PTCD弓|流通道口徑足夠讓膽道鏡進入，一般需3-4周。4.術前1?2d經(jīng)PTCD管膽道造影，了解膽道情況及結石位置。5.術前用藥同經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查。6.器械準備同經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者取仰臥位，拔除PTCD管，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。2.經(jīng)PTCD竇道送入膽道鏡，根據(jù)X線造影提示的結石位置尋找結石，發(fā)現(xiàn)結石后用取石籃套取結石并取出，大結石可用碎石技術粉碎后取出。碎石取石注意事項同經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查。3.取石完畢后仍應留置PTCD管?！拘g后處理】同經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查。第八節(jié)經(jīng)口胰管鏡檢查經(jīng)口胰管鏡(peroralpancreatoscopy，PPS)是將超細胰管鏡通過十二指腸鏡的活檢孔道插入胰管內，直接觀察胰管的病變，是一種直接、微創(chuàng)的檢査方法，對判斷胰管病變的性質有較大的參考價值，并能協(xié)助內鏡下的治療?！具m應證】1.不明原因的胰管擴張；2.胰管狹窄；3.慢性胰腺炎；4.胰腺囊性病變；5.臨床上高度懷疑胰腺癌者；6.可疑結石所致梗阻性胰腺炎者；7.胰管占位性病變；8.胰管內病變須取活檢者；9.胰管結石碎石治療效果的判定。【禁忌證】1.有上消化道內鏡檢査及ERCP禁忌證者；2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期；3.膽道急性炎癥或化膿性感染者；4.嚴重的十二指腸乳頭開口部狹窄或畸形者。【術前準備】1.患者準備同本章“第五節(jié)ERCP”及“第七節(jié)經(jīng)口子母膽道鏡檢査”。2.器械準備(1)十二璋腸鏡(母鏡)，活檢孔道3.2mm以上。(2)胰管鏡(子鏡)目前臨床上應用的主要有：PF-8P型：外徑0.75-0.8mm，含有3000-6000根石英纖維束，不帶成角系統(tǒng)及活檢孔道，只適用于病變的觀察。FS-B20SL型：帶有一個1.67mm套管，其內有0.55mm的管道，含6000根石英纖維束，視角70%可通過套管行活檢及細胞刷檢。XCPF-3.3型，直徑3.3mm，帶成角系統(tǒng)和活檢孔道。(3)ERCP全套器械及配件。(4)胰腺活檢鉗及細胞刷。【操作方法及程序】患者體位同ERCP，兩名內鏡醫(yī)師分別操作十二指腸鏡(母鏡)和胰管鏡(子鏡)，內鏡護士協(xié)助操作送鏡，在X線透視下輕柔地操作。插入子鏡前先進行ER-CP，確定病變部位并測量胰管直徑后再插入胰管鏡。1.ERCP后將造影導管從母鏡中拔出，將胰管鏡的套管沿引導鋼絲從母鏡活檢孔中插入，經(jīng)乳頭開口部插入主胰管，也可以直接用胰管鏡的套管進行胰管造影。2.在X線透視下將套管插至病變部位，然后將胰管鏡沿套管插入主胰管，子鏡的末端從套管中露出來便可觀察到胰管腔。邊退鏡邊觀察.如套管難以通過胰管彎曲角度較大的病變處時，可先用導絲通過病變處后再將套管沿導絲插入。使用導絲時要注意防止胰管損傷、胰管出血等并發(fā)癥。3.通過套管的送水孔注入生理鹽水以保持視野清晰。4.使用有組織活檢及細胞刷檢功能的胰管鏡操作時，可在直視下對病變部位行活組織取財或刷檢。【注意事項】1.胰管鏡檢査操作類似經(jīng)口子母膽道鏡檢查，兩名操作者應配合密切。2.胰管鏡為超細鏡，操作中稍有不慎，即可損傷胰管鏡，因此，操作應動作輕柔，切勿粗暴，尤其是通過十二指腸乳頭進入胰管時，注意進鏡角度，勿用舉鉗器，以免折斷子鏡。3.若兩XCPF-3.3型胰管鏡，因子鏡外徑較粗，可先行胰管括約肌切開術，以便子鏡順利進出。4.當胰管有狹窄性病變時，不可用胰管鏡強行通過，可在導絲引導下通過，以免損傷子鏡。5.若行胰管活檢，注意取材處有否出血。6.求后處理基本同ERCP及經(jīng)口子母膽道鏡檢査。(1)術后臥床休息，常規(guī)禁食24?48h。(2)術后3h--24h檢査血清淀粉酶，若后血清淀粉酶仍明顯升高，應繼續(xù)禁食。(3)常規(guī)應用廣譜抗生素2d。(4)木后可用抑制胰腺分泌的藥物，以預防胰腺炎的發(fā)生。(5)術后注意觀察腹痛、嘔吐等癥狀及腹部體征?！静l(fā)癥】高淀粉酶血癥及急性腹腺炎發(fā)生率般情況下，僅表現(xiàn)為術后24h內血清淀粉酶的升高，有時伴有腹痛、嘔吐及腹部輕壓痛等情況，可延長禁食時間，必要時行胃腸減壓，應用制酸劑及抑制胰腺分泌的藥物，個別患者可發(fā)生重癥胰腺炎，應按急性重癥胰腺炎處理，2.胰漏、胰腺出血及胰腺膿腫很少發(fā)生。3.其他同本章“第五節(jié)ERCP”及“第七節(jié)經(jīng)口子母膽道鏡檢査”的并發(fā)癥。第九節(jié) 診斷性腹腔鏡檢查腹腔鏡作為單純的診斷手段仍常采用，因它對腹腔內器官的觀察更為直接，且可在病變部位取活組織進行病理學檢查，尤其對腹膜的觀察是其他診斷手段所不能比擬的，故腹腔鏡對腹腔病變的診斷具有重要價值?！具m應證】1.肝臟疾病對各種肝臟疾病診斷均有重要意義。2.腹腔內腫瘤可了解腫瘤的部位、形態(tài)、分期并判斷其是否適于外科手術治療。腹腔鏡超聲的引人使其對腹腔腫瘤的診斷更加敏感和可靠。3.腹膜病變腹膜間皮瘤、腹膜炎等用一般影像學方法難以發(fā)現(xiàn)者。4.腹部外傷腹部鈍性或穿透性損傷，腹腔鏡檢查能正確反映內臟損傷的情況、對是否剖腹手術的陽性預測值為82%，可使68%的非治療性剖腹術得以避免。5.不明原因腹痛對使用常規(guī)檢查方法均不能明確病因的慢性腹痛，腹腔鏡檢査可便約90%的患者明確病因。6.不明原因的腹水【禁忌證】1.腹腔廣泛粘違；2.出凝血功能障礙；3.心肺功能不全；4.高度腹脹氣；5.極度衰弱及檢查不合作者。【術前準備】1.氣腹機及裝有二氧化碳或氧化亞氮(笑氣)的氣瓶，以全自動氣腹箱較好，因其可全程監(jiān)測氣腹情況，并自動補充氣體。2.腹腔鏡全套設備。3.冷光源。4.吸引器.5.其他附件，包括活檢鉗、探棒、高頻電發(fā)生器、電切刀等及留取標本的容器及固定液。6+腹部手術包，內有手術刀、縫針、止血鉗、布巾鉗、消毒手術衣、手術單、手巾、方紗布、彎盤、碗、杯等常規(guī)手術用品。7.常用急救藥品。8.檢査揚地最好選在外科手術室或具備同等條件的專用腹腔鏡檢查室?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉診斷性腹腔鏡可選用局部麻醉或加清醒鎮(zhèn)靜，一般不選用全身麻醉。若用全身麻醉，應由麻醉師實施。2.皮膚消毒同腹部手術常規(guī)消毒3.建立氣腹(1)氣腹針穿刺點可選在左下腹臍髂聯(lián)線中外1/3處，也可選在臍下或臍旁1cm處。(2)術者及助手提起腹壁，插入氣腹針至腹腔內，自動彈入針芯，從針尾接頭處滴人數(shù)滴無菌生理鹽水，如鹽水順利流人針腔內，證實氣腹針已進入腹腔，可注氣；如鹽水停滯不動，說明氣腹針沒有進入腹腔，應重新調整氣腹針的方向或深度。(3)注入二氧化碳氣體3000-4000ml，形成氣腹，肝濁音界消失是氣腹形成的標志。4.插入腹腔鏡(1)切口常規(guī)選用躋上2cm偏左側，或臍下，還可根據(jù)觀察目的物來選擇進鏡點，通常進鏡點選在與觀察目的物有一定距離處。(2)局部麻醉后，做長約1cm的小切口，從切口處插入裝有針芯的腹腔鏡套管，穿刺方向要避開脊柱、腹主動脈及腹部包塊；進入腹腔后有突破感。(3)取出針芯，從套管處插入腹腔鏡，接上光源，即可對腹腔內臟器進行觀察。如腹腔臟器清晰可見，說明氣腹形成良好；如視野一片紅，可能是鏡頭貼近臟器或腹壁，回拉腹腔鏡可看清腹腔內臟，也可能為氣腹充氣量不夠，須補充氣體。通常觀察上腹部臟器時，常取頭高腳低位；觀察下腹部臟器時取臀高頭低位。對擬進行組織學檢査的病變在腹腔鏡直視下進行活檢。(4)操作完畢后，先拔除腹腔鏡，打開套管閥門并提起腹壁，盡量放出腹腔內的氣體，最后拔除套管，縫合切口，覆蓋夫菌紗布。【注意事項】1.術前進行血常規(guī)、出凝血功能檢查，有出凝血功能異常者應先予以糾正。2.術前常規(guī)測量血壓、脈搏，并做好記錄。3.氣腹針進入腹腔后，應抽吸檢查有無血液或腸內容，以防氣栓、腸穿孔等。4.插入腹腔鏡套管及檢查中切忌喿力，以防傷及臟器及大血管。5.嚴格無菌操作，防止感染。6.取活檢后應注意有無活動性出血，若有出血，應進行腹腔鏡下止血，如高頻電凝止血、藥物噴灑或明膠海棉填塞止血。7.活檢結束后要監(jiān)測血壓、脈搏，第1小時每15min測1次；第2、3小時每30min測1次；此后每小時測1次，共5次；如發(fā)現(xiàn)有異常變化應及早處理。【并發(fā)癥】1.由人工氣腹造成的并發(fā)癥休克、疼痛、呼吸困難、皮下氣腫、縱隔氣腫、空氣栓塞、結腸充氣、出血.、低氧血癥及血液動力學改變。2.由腹腔鏡穿刺針引起的并發(fā)癥損傷腹部大血管、損傷腹腔內臟器、空腔臟器穿孔等。3.由穿刺活檢引起的并發(fā)癥出血、穿孔、腹膜炎。腹腔鏡檢查的并發(fā)癥有些是在檢査時即刻發(fā)生的，較易識別；有些是遲發(fā)性的，如結腸損傷引起的遲發(fā)性穿孔、髂動脈損傷引起的出血等，如不能及早發(fā)現(xiàn)，可因腹膜炎、出血性休克導致多臟器衰竭甚至死亡。第十節(jié)急診內鏡檢查急診內鏡的時限，以上消化道出血為例，從發(fā)病后12?72h以內，均有報道。目前認為發(fā)病后48h內進行內鏡檢査視為“急診內鏡”?！具m應證】1.消化道出血止血；2.明確腹痛原因；3.消化道異物內鏡下取出；4.胃內、膽道蟈蟲內鏡下取出；5.十二指腸潰瘙穿孔、腹部外傷的腹腔鏡下手術；6.乙狀結腸扭轉內鏡下復位；7.腸套疊內鏡下整復；8.急性化膿性膽管炎內鏡下膽管引流(ERBD)；9.膽總管結石嵌頓內鏡下十二指腸乳頭切開取石；10.急性重癥胰腺炎內鏡下胰管引流(ERPD).【禁忌證】1.嚴重心臟病，如嚴重心律紊亂、心肌梗死急性期、心力衰竭；2.嚴重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭；3-腐蝕性食管損傷，食管穿孔；4.急性咽喉疾病內鏡不能插入者；5.精神失常不能合作者?！拘g前準備】1.器材準備(1)電子內鏡系列：為主要急診內鏡診治工具。根據(jù)適應證選擇相應的內鏡配件。(2)其他重要設備和器紂：血壓計、心電圖機等監(jiān)護儀器，氧氣，氣管插管，急救藥品及常備藥物，輸液器等。2.技術準備急診內鏡要艱操作醫(yī)師有熟練的技巧和一定的臨床經(jīng)驗，其助手和護理人員應配合默契，故都應接受嚴格的專業(yè)培訓。3.做好患者及家屬的思想工作進行急診內鏡檢査和治療前，必須向患者和(或)家屬說明檢查的目的、方法、吋間及并發(fā)癥，履行簽字手續(xù)。要解除患者的顧慮。4.對全身狀態(tài)的了解與處理(1)生命體征：注意有無休克，如有皮膚蒼白、出冷汗、呼吸困難、脈搏捫不清，收縮期血壓低于3kPa (100mmHg)，心率超過100/min，血氣分析BE在-7mmol/L以下；拔量減少(25ml/h以下)，應迅速糾正休克，再進行內鏡操作。(2)詳細收集病史，做必要的物理檢查。(3)常規(guī)輔助檢查，包括生化檢驗、心電圖檢查、X線檢査和超聲檢査等。5.術前處理(1)上消化道急診內鏡檢查一般不必洗胃，但有大量凝血塊者，宜用去甲腎上腺素鹽水3OOml(4—8mg/dl)洗胃后再插入內鏡。腸鏡檢查前可用500-1000ml微溫生理鹽水灌腸。但中毒性巨結腸、腸梗阻、消化道穿孔者禁忌灌腸。(2)擬進行高頻電凝操作時，要摘下患者手表和金屬飾物。(3)必要時進行生命體征監(jiān)護，防止檢查中胃內容物反流誤吸，置胃管抽吸出胃液?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位以左側臥位為主，必要時可變換體位。2.操作輕柔、細心，適當送氣、送水，邊觀察邊循腔進鏡，勿暴力強行通過，有消化道出血若，插鏡中反射性嘔吐可造成再出血a尤其是食管靜脈曲張和賁門撕裂癥患者大量注氣可引起出血。腔內積血過多時，可通過活檢鉗孔道注入100ml生理鹽水沖洗、吸出，變換體位，使血液移走，減少盲區(qū)。有明顯出血或新鮮血塊者，更應邊沖洗邊仔細觀察。特別警惕有無Dieulafoy潰瘍、食管毛細血管擴張癥、胃竇血管擴張癥。病變被血痂覆蓋時，應取生理鹽水或過氧化氫沖洗，確認有無活動性出血。3.麻醉狀態(tài)下操作時，胃腿皺褶明顯，注意隱藏病灶。4.上消化道出血者，內鏡應常規(guī)到達十二指腸乳頭，注意該部有無出血，以免漏診膽道出血(如膽囊炎后膽囊小動脈瘤破裂)。大腸鏡檢査一般lOmin可達回盲部，注意有無持續(xù)性出血，留意大腸血管性病變有一過性出血特點，對初診病例要仔細觀察，必要時重復檢査(如升結腸憩室出血)。5.熟悉常用的急診內鏡止血方法，包括局部注射止血劑、硬化劑、結扎血管，凝固止血(微波、高頻電凝、激光、射頻等)和鉗夾止血等方法?！咀⒁馐马棥啃g后除按內鏡檢査術常規(guī)處理外，有消化道出血者，要檢査全身狀態(tài)、血液循環(huán)狀況、有無誤吸胃內容物，注意有無止血后再發(fā)出血，以便采取必要措施。注意有無咽部或食管損傷、胃腸穿孔，縱隔、皮下氣腫等并發(fā)癥.并積極給予相應處理，必要吋手術治療。第十一節(jié)術中內鏡檢查術中內鏡通常指在開腹手術中為進一步明確診斷而進行的軟性內鏡檢查。隨著腹腔鏡手術的普及，在腹腔鏡手術中進行軟性內鏡檢査或治療，即軟硬鏡結合的檢査治療技術，也列為術中內鏡范疇，此為廣義的術中內鏡。本節(jié)敘述開腹術中的內鏡檢查治療.【適應證】1.不明原因的消化道出血經(jīng)胃鏡、結腸鏡、血管造影、核素掃描等影像診斷仍無法確診者。2.膽管結石膽總管切開取石后，疑有膽總管或肝內膽管結石殘留，應進行術中膽道鏡檢査，明確有無結石殘留。3.膽管狹窄對于術前未能明確狹窄原因的患者進行術中膽道鏡檢査，除可直接觀察病變形態(tài)、對病變做初步診斷外，還可取活組織檢查并進行擴張、放置支架等治療。4.胰管結石術中胰管鏡檢查以明確有無胰管結石，并可用胰管鏡取石。5.其他潰瘍性結腸炎及克羅恩病術中腸鏡檢査，可更精確了解病變范圍，決定腸段切除范圍?！拘g前準備】1.內鏡準備內鏡如擬從腹部切口進入，應進行滅菌處理。為便于內鏡操作者與外科手術者共同觀察病變，最好選用電子內鏡。2.配件準備活檢鉗、取石籃應進行滅菌處理，根據(jù)病變情況準備高頻電發(fā)生器、碎石機、膽管支架等?！静僮鞣椒俺绦颉?.經(jīng)口胃鏡檢查檢査方法與常規(guī)胃鏡檢査相同（見本章第一節(jié)上消化道內鏡檢査）。2.經(jīng)肛門腸鏡檢查檢査方法與常規(guī)腸鏡檢査相同（見本章第三、四節(jié)）。3.經(jīng)腹部手術切口胃腸鏡檢查對疑有小腸病變者，術中小腸鏡檢査可輕松進行全程小腸鏡檢査，方法是在小腸中部切開一個可容胃鏡通過的小口，將內鏡從該切口送入腸管中，術者操縱內鏡，助手幫助插入內鏡，向口側和肛側兩個方向進行檢查，發(fā)現(xiàn)病變時可在病變處縫一針作為標記，待全部小腸檢査完畢后再行治療處理。如病變處有活動性出血，也可先處理完畢再繼續(xù)完成全小腸檢査。4.術中食管鏡檢查可從胃體前壁切一小口，送入胃鏡，逆行向上檢査食管。5.術中膽道鏡檢查經(jīng)膽總管切口送入膽道鏡，向下探査至Vater壺腹，向上探査至左右肝管甚至二級肝管。為獲得清晰視野，應邊檢査邊注水，使膽管充盈，助手不停將溢人腹腔內的水吸凈、發(fā)現(xiàn)結石后可先選用外科方法取石；如屬肝內膽管結石，可用取石籃取石；如為肝內膽管多發(fā)結石，估汁內鏡一次難以取凈者，為縮短手術時間，在確認膽總管結石取凈后，可結束內鏡檢査，留置T型管，3周后再經(jīng)T型管竇道用膽道鏡取石3發(fā)現(xiàn)腫瘤后，經(jīng)內鏡鉗道管送入活檢鉗，鉗取腫瘤組織送檢，如須留置膽管支架，可在內鏡直視下用球囊導管對狹窄段進行擴張，待內鏡可通過后，選擇合適的支架，在內鏡監(jiān)視下將支架送入狹窄部位并釋放之，支架置入后，如見膽汁流出順暢，說明支架置入成功.【注意事項】1.內鏡及配件的消毒滅菌務必嚴格按照相關的消毒規(guī)范進行。2.術中嚴密觀察患者的生命體征，如發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)時，應暫停內鏡檢査并積極進行相應處理，待生命體征平穩(wěn)后再進行內鏡檢査。3.最好配備內鏡圖像記錄設備，對檢査過程及陽性發(fā)現(xiàn)進行記錄，以備術后査閱?！静l(fā)癥】術中內鏡檢査多在全身麻醉狀態(tài)下進行，在開腹狀態(tài)下用人工的方法將內鏡送達檢查部位，故并發(fā)癥不多見。內鏡檢査中如發(fā)生出血、穿孔，可直接進行外科處理。第十二節(jié)色素內鏡檢查色素內鏡是內鏡下利用色素的一種檢査方法。普通內鏡不易識別的消化道黏膜及某些臟器表面的性狀，借助色素的作用，使之變得容易識別，容易診斷，對普通內鏡觀察不到的黏膜的功能狀態(tài)，也能通過色素的作用，使之能在內鏡下用肉眼直接觀察和診斷。色素必須符合無毒、無害、安全的要求。色素的投人途徑主要有兩種：在內鏡下直接噴灑的稱直接法；經(jīng)口服色素后，再進行內鏡觀察的稱間接法?！具m應證】所有能接受消化道普通內鏡檢査的病例，原則上均可進行色素內鏡檢査?！窘勺C】對碘過敏患者禁用碘染色，屜素-酚紅、尿素-麝香草酚染色由于有產(chǎn)生高血氨的危險，肝硬化患者慎用。極少數(shù)病例仍可能具有過敏的危險，因此檢查前應了解患者過敏史，尤其是對染色劑有過敏反應者?！灸厩皽蕚洹客胀ㄎ哥R檢查的前處置，要特別強調清除附著于黏膜表面的黏液。消化道是被覆黏液最多的臟器，如果不認真清除，噴灑色素后，著色的黏液必將妨礙內鏡的觀察。通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其黏度，用表面活性劑使附著于消化道管壁的黏液易于清洗?！静僮鞣椒俺绦颉?.碘染色法(Lugo]solution)本法是利用碘與糖原的呈色反應。正常的鱗狀上皮黏膜內的顆粒層含有糖原，因此本法只用于食管黏膜的內鏡檢查。(1)方法：碘染色法最經(jīng)濟、簡單、為最基本的食管黏膜檢査法，碘過敏及甲亢患者禁用。一般劑量無明顯不良反應，對食管糜爛及潰瘙病例，噴灑后可能有一定的胸骨后燒灼感。在常規(guī)胃鏡觀察后，對食管黏膜的目標部位，用洗滌噴霧管均勻噴灑1.5%?的盧戈液，待10s左心，立即用溫水沖洗吸引后觀察。由于碘對正常食管黏膜的著色很快，褪色也快，因此染色盾應盡快觀察攝像，必要時可反復噴灑，盧戈液用量為10?20ml。觀察后盡量吸凈胃及食管內殘留的碘液。(2)碘染色的內鏡像：正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席紋狀。由于病變的上皮缺乏糖原，因此噴灑碘液后，病變部為不染帶，清楚地顯示出病變的范圍。凡是食管上皮缺損的病變，如糜爛、潰瘍、癌、非典型增生、不完全的再生上皮、過度角化及角化不全等，對碘均呈不染或染色不良。因此碘染色只能指示病變的存在及范圍，對各種病變難于進行鑒別。2.甲苯胺藍染色(toluidineblue)甲苯胺藍和亞甲藍一樣，吸收后呈變色反應性的藍色色素。在消化道內視鏡檢査中也僅用于食管病變的檢査。甲苯胺藍對食管無刺激性，但用量過大時，對胃黏膜有一定刺激性；從消化道黏膜吸收后經(jīng)尿液排泄，對膀胱黏膜也具一定刺激性。因此染色后要盡量將殘留色素吸盡，必要時用利成劑促進排泄。一般用1%?2%的甲苯胺藍液，染食管全長需8?10ml。(1)方法：染色前處置后，對食管進行常規(guī)鏡下觀察，對目標部位用1%?2%甲苯胺藍液均勻噴灑，后用溫水反復洗凈吸引。(2)甲苯胺藍染色的內鏡像：正常食管黏膜幾乎無著色性，病變部則有不同程度藍染。甲苯胺藍可著色的病變力：①上皮的缺損部(糜爛、潰瘍)；②癌組織的露出部；③上皮非典型增生；④再生上皮.其屮病灶衷面的壞死物質及纖維蛋臼等著色最濃，其次為癌細胞、非典型增生上皮及再生上皮。隨著再生上皮的成熟，其染色性也逐漸接近正常。因此，甲苯胺藍的染色像，在不同病變都有各&的特點。對于病變表面被正常上皮覆蓋的部分及以上皮基底層為中心的病變，由于表面被正常上皮覆蓋，甲苯胺藍無染色效果，不能與正常黏膜鑒別。3.甲苯胺藍-盧戈碘雙重染色系利用上述兩種溶液分別染色的方法。先噴灑碘于全食管，然后在病灶處噴灑甲苯胺藍，20s后，用蒸餾水沖洗，吸出染液，可更清楚顯示病灶.4.亞甲藍（methyleneblue）染色適闬于食管以外的消化管黏膜的染色。亞甲藍在胃鏡下直接噴灑（直接法）、主要用于胃黏膜腸上皮化生的檢査及對十二指腸潰瘍瘢痕可疑病灶。在普通胃鏡檢查后，從活檢孔插入噴霧管，用0.5%的亞甲藍液（對要取活檢作進一步病理染色檢査時，則用0.2%?0.3%的濃度液為好），對準目標部位由遠及近均勻噴灑。散布后1?2min，用水沖洗色素液。對難以洗凈的著色黏液，可用0-5%碳酸氫鈉液沖洗，則易洗凈.5.反應法色素胃鏡檢查利用色素劑與消化道黏膜內物質的呈色反應進行觀察、鑒別的方法.其中最具代表性、最常用的為剛果紅法。（1）剛果紅法（Congored）：剛果紅力化學反應指示劑，遇酸則由紅色變成黑色。在胃鏡直視下向胃黏膜噴灑碳酸氫鈉-剛果紅液，并用胃酸分泌刺激劑（五肽胃泌素），根據(jù)剛果紅指示的變色范圍及變色速度，能準確地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的范圍、體部胃炎的程度及胃黏膜萎縮的范圍等。（2）尿素一酚紅法：是一種使幽門螺桿菌的感染及其分布可視化的色素內鏡檢査法。幽門螺桿菌具有分泌尿素酶的活性，在胃黏膜表面噴灑尿素-酚紅液，尿素被幽門螺桿菌的尿素酶分解產(chǎn)生NH3，使局部的pH值上升6酚紅是pH指示劑，通過顏色的改變反映pH值的變化，觀察這種顏色變化'的有無及范圍可以診斷幽門螺桿菌的存在及其分布。職素-酚紅液的變色域為pH6?8，只要有5X105Cfu/ml的菌量，橙黃色的液體即可變?yōu)榧t色。幽門螺桿菌在pH為5和pH為8的環(huán)境中，其尿素酶的活性最好。純胃液的pH值為0.9?1.5。因此，如果事先不加任何措施，直接噴灑尿素-酚紅液，即使尿素分解產(chǎn)生NH3，也有可能使局部的pH值迖不到使酚紅變色的水平。因此，以H2-RA/PP1前處置，使胃內的pH提高到5左右，才能使檢査保持在高靈敏水平。尿素-酚紅液的配制：取尿素（分析純）6g，酚紅（分析純）0.1g，加人滅菌蒸餾水200ml，用力振蕩，使之溶解保溫置放24h，即可使用。在出現(xiàn)酚紅殘渣時，可使用其上清液a在冷暗處保存，可使用2周左右。檢査方法為：①檢査前日睡前口服H2受體拮抗藥（法莫替丁20mg）或質子泵抑制藥（PPI），檢査當日靜脈內注射受體拮抗藥（法莫替丁20mg）。②胃鏡插入后吸去殘留的胃液。③從活檢口插入噴霧管，內鏡直視下噴灑上述配制的尿素-酚紅液，觀察色素液變紅#范圍，并在變色區(qū)域取活檢，變紅的醫(yī)域即為幽門螺桿菌定植的部位。改良方法：采用pH調節(jié)水的方法，先對胃黏膜表面噴灑pH為5.5的調節(jié)水來調整胃黏膜表面的pH值，再噴灑尿素-酚紅液，同樣得到了良好的效果，而且本方法不需要事先使用抑酸劑。調節(jié)水的配制簡單：用6mol/L的鹽酸調整普通飲用水的pH值，將pH值調