乳腺癌外科發(fā)展趨勢

乳腺外科開展趨勢整理課件引言乳腺癌發(fā)病率歐美國家高踞榜首開展中國家日趨升高占全部女性惡性腫瘤的23%GlobalCancerStatistics,2002.D.MaxParkin.CACancerJClin,2005整理課件Per100,000引言上海市乳腺癌發(fā)病率整理課件引言乳腺癌治療模式外科治療放療化療內(nèi)分泌治療生物靶向治療其他綜合治療整理課件引言“Radical〞Meyer.1891 Halsted.1894“Extended〞Margottini.1949Urban.1951“Modified〞Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative〞Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy〞DavidKrag.1992乳腺癌外科開展歷程整理課件引言乳腺外科的開展趨勢提倡“保守手術(shù)〞模式術(shù)式改進(jìn)及個(gè)體化應(yīng)用與新興影像技術(shù)的結(jié)合“綜合化〞理念整理課件Ⅰ：倡導(dǎo)改善生活質(zhì)量的保守手術(shù)〔Conservativesurgery〕保證治療改善生活質(zhì)量保乳手術(shù)〔Breast-conservingsurgery〕前哨淋巴結(jié)活檢〔SLNB〕整理課件保乳手術(shù)保乳治療模式－人性化治療典范原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結(jié)評價(jià)和清掃輔助放、化療，內(nèi)分泌治療整理課件保乳手術(shù)乳腺鉬靶普查保乳術(shù)開展率歐美：達(dá)50%，日本：40%中國：三甲醫(yī)院10%-30%鉬靶–鈣化灶－DCIS鉬靶異常檢出的惡性病灶80%-90%鈣化灶原位癌浸潤性癌整理課件保乳手術(shù)－臨床試驗(yàn)2002年，MilanI和NSABPB-06的20年隨訪臨床試驗(yàn)入組年限例數(shù)腫塊直徑隨訪總生存率（cm）（年）全乳切除保乳術(shù)NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*單純腫塊切除，不加輔助放療整理課件保乳手術(shù)－術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)類型真正復(fù)發(fā)

3～5年內(nèi)第二原發(fā)

10～15年彌散性和炎性TaraL.AmJSurg,2004

整理課件保乳手術(shù)－術(shù)后復(fù)發(fā)6～20年局部復(fù)發(fā)率：3%～22%挽救治療全乳切除再造再次保乳探索階段整理課件保乳手術(shù)－本院經(jīng)驗(yàn)(1)1995-2002cT1/2,cN0N=234

結(jié)果

(中位FU=28.3月)局部復(fù)發(fā):3(1.3%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:8(3.4%)5年DFS:87.9%5年OS:96.7%

FanJ.ChineseJCancerRes,2005整理課件保乳手術(shù)－本院經(jīng)驗(yàn)(2)共識－保乳手術(shù)的適應(yīng)征和禁忌患者主觀要求主要針對早期腫瘤(T1-T2)不同象限的多個(gè)病灶不適合保乳術(shù)前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳妊娠和有患側(cè)乳房放療史者不適合保乳……整理課件保乳手術(shù)－本院經(jīng)驗(yàn)(3)本院遵循的局部不宜保乳的條件腫塊>3cm腫塊近乳頭乳暈(＜3cm)乳頭Paget’s病局部DCIS(VNPI評分8～9)小葉成分為主的癌以及小葉原位癌患者顧忌 腋窩淋巴結(jié)陽性整理課件前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)

替代腋淋巴結(jié)清掃？傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃病理分期判斷預(yù)后治療作用指導(dǎo)治療治療意義下降并發(fā)癥顯著整理課件SLNB－臨床試驗(yàn)SLNB

ALNDvs.SLNB

SLN(+)時(shí)ALND

Veronesi等(2003)

N=516，T0-1假陰性率8.8%，陰性預(yù)測值95.4%，SLNB并發(fā)癥更少腋窩復(fù)發(fā)率和生存率相似NSABPB-32N=5611，設(shè)計(jì)相似成功率97.1%，假陰性率9.7%整理課件SLNB－地位但缺乏長期結(jié)果

SLNBALNDALN(-)整理課件SLNB－本院經(jīng)驗(yàn)(1)同位素示蹤劑＋藍(lán)色染料：檢出率≥95％假陰性率≤15％一項(xiàng)評估SLNB的前瞻性臨床研究主要目的比較手術(shù)并發(fā)癥和生活質(zhì)量次要目的比較腋窩復(fù)發(fā)率、DFS等整理課件SLNB－本院經(jīng)驗(yàn)(2)對照組300例T1-2N0隨機(jī)化研究組ALND隨訪SLN－Mast.Lump.+SLNBMast.Lump.+ALNDSLN＋整理課件Ⅱ：對術(shù)式改進(jìn)的積極探索和有效實(shí)施技術(shù)層面的改進(jìn)個(gè)體化實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)指征修復(fù)手術(shù)最正確的局控最正確的外觀整理課件〔一〕：保乳手術(shù)爭議1：原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌病灶彌散，雙側(cè)癌傾向2：切緣邊緣切除多少正常組織？切取多少次？陰性切緣？本院以5mm為界3：廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分(EIC)5年LRR：EIC(＋)15％，EIC(-)1％保證切緣陰性可到達(dá)較好局控率整理課件〔一〕：保乳手術(shù)爭議4：年齡

年輕患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高年輕患者的長期OS少有報(bào)道5：乳頭Paget’s病

術(shù)后并發(fā)癥－相對禁忌。

小樣本前瞻性研究：無生存率影響整理課件〔一〕：保乳手術(shù)新開展乳腺M(fèi)RI：評估、隨訪BRCA基因突變患者：復(fù)發(fā)率爭議、易感性新輔助治療：為保乳和手術(shù)提供可能

整理課件〔二〕SLNB技術(shù)探索和革新藍(lán)色染料放射性核素檢出檢測冰凍切片印片細(xì)胞學(xué)微轉(zhuǎn)移檢測及意義連續(xù)切片HE染色免疫組化其他分子生物學(xué)方法術(shù)中切片整理課件本院經(jīng)驗(yàn)101例SLNB術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)評估

敏感度＝92.9%

特異度＝98.6%

陽性預(yù)測值＝96.3%

陰性預(yù)測值＝97.3%

準(zhǔn)確性＝97.0%

〔二〕SLNB整理課件〔二〕SLNB新問題體檢LN腫大＝轉(zhuǎn)移？2SLN陽性(包括微轉(zhuǎn)移)患者必須腋清掃？

相關(guān)臨床試驗(yàn)：

ACOSOG-Z0011IBCSG-23-01整理課件〔三〕乳房再造補(bǔ)充地位特殊價(jià)值考察再造的標(biāo)準(zhǔn)1不干擾治療和預(yù)后2到達(dá)美容效果整理課件〔三〕乳房再造一期優(yōu)于二期節(jié)省時(shí)間提高平安降低花費(fèi)減輕心理障礙保存皮膚的全乳切除(SSM)的優(yōu)勢。首選自體組織帶蒂/游離TRAM腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣背闊肌肌皮瓣再造其他整理課件〔三〕乳房再造，保存皮膚的全乳切除(Skin-SparingMastectomySSM)

自然，神經(jīng)末梢，局部復(fù)發(fā)率相似保存乳頭的全乳切除(Nipple-SparingMastectomyNSM)存在爭議整理課件〔三〕乳房再造研究者時(shí)間SSM例數(shù)(局部復(fù)發(fā)率%)非SSM例數(shù)(局部復(fù)發(fā)率%)P值隨訪期備注Kroll等1999114(7.0)40(7.5)N.S.≥6年T1-2Simmons等199977(3.9)154(3.25)N.S.16月～32月Rivadeneira等200071(5.6)127(3.9)N.S.平均49月Carlson等2001118(2.7)--平均42.7月Foster等200226(4.0)--中位49.2月局部晚期Medina-Franco等2002176(4.5)--中位73月Spiegel等2003221(4.5)--平均9.8年Carlson等2003565(5.5)--平均65.4月30.6%DCISGerber等2003112(5.4)134(8.2)N.S.平均59月Fersis等200460(6.6)--中位52月Downes等200538(7.9)--中位52.9月II期～I(xiàn)II期保存皮膚的全乳切除(SSM)整理課件〔三〕乳房再造本院經(jīng)驗(yàn)早期患者不適合保乳的DCIS(VNPI8-9)乳頭Paget‘s病再造意愿對Ⅲ期和局部復(fù)發(fā)病人需審慎整理課件〔三〕乳房再造本院經(jīng)驗(yàn)2000－2005

不適合保乳一期再造

N=74病例數(shù)%改良根治術(shù)+背闊肌肌皮瓣4864.9改良根治術(shù)+背闊肌肌皮瓣+假體1317.6改良根治術(shù)+帶蒂TRAM1013.5改良根治術(shù)+帶蒂TRAM+假體11.4單純?nèi)榉壳谐?背闊肌肌皮瓣11.4單純?nèi)榉壳谐?帶蒂TRAM11.4總計(jì)74100.0狄根紅等.中國癌癥雜志，2006整理課件〔三〕乳房再造本院經(jīng)驗(yàn)

平均隨訪15.2月，3例(4.1%)局部或區(qū)域復(fù)發(fā)，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移再造效果的評價(jià)再造方式假體再造外觀評價(jià)LTDTRAMP不聯(lián)合聯(lián)合P良347N.S.3110N.S中204213差3030未評價(jià)5151狄根紅等.中國癌癥雜志，2006整理課件Ⅲ：外科與新興影像學(xué)技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用方向

評估病灶診斷新輔助治療后的評價(jià)保乳術(shù)的可行性評估影像學(xué)引導(dǎo)的活檢細(xì)針定位的開放活檢微創(chuàng)活檢引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)整理課件乳腺M(fèi)RI

鉬靶

B超

MRI目前敏感性和特異性最高不能取代鉬靶篩查高危人群的檢測精準(zhǔn)定位和定量3維立體重建整理課件影像學(xué)引導(dǎo)的活檢細(xì)針定位的乳腺活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術(shù)Mammotone

影像學(xué)引導(dǎo)系統(tǒng)X線立體定位B超引導(dǎo)MRI引導(dǎo)整理課件X線立體定位空芯針活檢本院經(jīng)驗(yàn)1999.11-2002.270例患者71個(gè)病灶主要為BI-RADS4結(jié)果敏感性92％特異性100％血腫比例高，但無需處理柳光宇等.?腫瘤?,2004整理課件影像學(xué)引導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)前，乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術(shù)，隨著保乳技術(shù)和觀念的深入開展，影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺微創(chuàng)手術(shù)必然是一個(gè)值得關(guān)注的方向。微創(chuàng)活檢技術(shù)微創(chuàng)手術(shù)良性腫塊惡性病灶科學(xué)性？可行性？科學(xué)美容可行整理課件Ⅳ：聯(lián)合輔助治療的綜合化理念乳腺癌一開始就是一種全身性的疾病

——BernardFisher

整理課件化療和內(nèi)分泌治療輔助治療(2005年EBCTCG的Meta分析)23％17％40％17％32％13％卵巢去勢對ER＋5年TAM對ER＋聯(lián)合化療100％50％危險(xiǎn)度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度死亡危險(xiǎn)度整理課件浸潤性乳腺癌的輔助化療接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療%FreeofRecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilEBCTCGLancet2005整理課件化療藥物及方案的開展非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF,CMFVP蒽環(huán)類聯(lián)合化療聯(lián)合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序貫和替代(MilanA&B)劑量強(qiáng)度,劑量密度,HDCT紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel)續(xù)貫:APCorACP/D,FECD聯(lián)合:TA,TAC其他的或生物反響調(diào)節(jié)劑卡培他濱、吉西他濱和去甲長春花堿生物靶向治療與化療策略結(jié)合1970s1980s1990s2000s整理課件輔助化療的療效差異含紫杉類>以蒽環(huán)類為根底>CMF–202468CMFvs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG

001PACS

01TCvs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere?–4(Excludingthetwohead-to-headtaxoidstudies)post-SABCS2005整理課件靶向治療針對HER-2

Herceptin輔助應(yīng)用NSABPB-31(US)

(n=1960)HERA(ex-US)

(n=5090)NCCTGN9831(US)

(n=3046)BCIRG006(global)

(n=3222)綜合治療的有利選擇整理課件化療和內(nèi)分泌治療新輔助治療使可手術(shù)率和保乳率上升IanESmith.BMJ,2006.整理課件化療和內(nèi)分泌治療新輔助治療-問題和爭議新輔助治療后保乳的局部復(fù)發(fā)率和總生存率如何？腫瘤邊界定位和退縮反響都缺乏嚴(yán)格的定位技術(shù)和統(tǒng)一的測評標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)降級，SLNB能否取代腋清掃？整理課件放療和手術(shù)結(jié)合復(fù)發(fā)事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳術(shù)后放療↓近70％的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

↓17％的15年死亡風(fēng)險(xiǎn)綜合化理念運(yùn)用的典范整理課件放療和手術(shù)結(jié)合技術(shù)改進(jìn)(局部乳腺照射)

近距離插植放療適形超分割放療術(shù)中放療整理課件放療和手術(shù)結(jié)合術(shù)中放療

縮短周期減少損傷

皮膚、心肺、對側(cè)乳腺

2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究ELIOTELectronIntraOperativeTherapyTARGITTARGetedIntraoperativeradio-Therapy

UmbertoVeronesi.Lancet2005.整理課件多學(xué)科綜合治療－范例123456751015202508患者數(shù)