腎病科系統(tǒng)性硬化癥腎損害診療規(guī)范2023版

系統(tǒng)性硬化癥腎損害診療規(guī)范2023版系統(tǒng)性硬化癥(systemicsclerosis，SSc)又稱(chēng)硬皮病，病理為不受控制的膠原沉積和以血管壁增厚、管腔狹窄為特征的廣泛血管病變。硬皮病可僅累及皮膚和皮下組織，也可累及全身。當(dāng)引起彌漫性皮膚增厚和纖維化以及內(nèi)臟器官結(jié)構(gòu)功能異常，稱(chēng)為SSc。SSc中腎臟受累常見(jiàn)，10%~20%會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腎臟病變，稱(chēng)為硬皮病腎危象(sclerodermarenalcrisis，SRC)。本節(jié)主要討論SRC。【流行病學(xué)】尸檢發(fā)現(xiàn)，60%-80%SSc存在腎臟受累。約50%有微量蛋白尿、血肌酹輕度升高和/或高血壓，但大多數(shù)不會(huì)發(fā)展為終末期腎病(endstagerenaldisease，ESRD)010%~20%彌漫性皮膚型SSc患者發(fā)展成SRCO【發(fā)病機(jī)制】SSc發(fā)病機(jī)制主要包括免疫異常、血管內(nèi)皮激活和/或損傷、成纖維細(xì)胞活化導(dǎo)致膠原纖維過(guò)度產(chǎn)生。腎損害與血管病變密切相關(guān)：①腎皮質(zhì)血管收縮，由寒冷誘發(fā)的雷諾氏現(xiàn)象可加劇血管收縮；②葉間動(dòng)脈內(nèi)膜增殖，可使管腔狹窄，腎血流量減少，刺激RAAS激活，升高血壓，皮質(zhì)血管進(jìn)一步收縮、血流量減少，細(xì)胞缺氧、腫脹，皮質(zhì)灶性壞死，而致腎衰竭?！疚ｋU(xiǎn)因素】SRC通常發(fā)生在疾病早期，大多在起病前5年。已證實(shí)SRC有多個(gè)危險(xiǎn)因素：(-)彌漫性皮膚受累是SRC最重要的危險(xiǎn)因素，局限性硬皮病很少發(fā)生SRC。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，皮膚厚度快速進(jìn)展是早期SRC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?？捎|及性肌腱摩擦感與SRC風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。(二)使用糖皮質(zhì)激素研究提示，使用中至大劑量潑尼松大于6個(gè)月，SRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，所以通常推薦盡可能避免激素劑量大于15mg/do自身抗體某些血清自身抗體的出現(xiàn)或缺失可預(yù)測(cè)SRC?？?RNA多聚酶或ANA抗體陽(yáng)性發(fā)生SRC風(fēng)險(xiǎn)增加；而抗-著絲點(diǎn)抗體在SRC中很少出現(xiàn)。環(huán)抱素有個(gè)案報(bào)道環(huán)抱素可加速SSc腎臟病變。其他還包括大關(guān)節(jié)攣縮，新發(fā)貧血，新發(fā)心血管事件如心力衰竭、心包積液等。相反，之前存在的高血壓、血肌酹升高、尿檢異常等不是預(yù)測(cè)SRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素?！静±怼磕I臟主要組織學(xué)改變位于弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈及腎小球。光鏡下，急性期可見(jiàn)纖維蛋白血栓和血管壁纖維素樣壞死，血管內(nèi)膜黏液樣變，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管壁見(jiàn)紅細(xì)胞碎片。其愈合會(huì)導(dǎo)致小葉間動(dòng)脈黏液樣內(nèi)膜增厚，向心性“洋蔥樣”肥厚，致管腔狹窄甚至阻塞，形成腎皮質(zhì)灶性壞死。典型的腎小球病變?yōu)槿毖运?，?dǎo)致局灶性壞死性腎小球腎炎，終致腎小球硬化。也可見(jiàn)系膜溶解和纖維素樣壞死。免疫熒光可見(jiàn)IgM、C3非特異性沉積，纖維連接蛋白也可沉積在纖維素樣壞死或急性血栓性微血管病累及的腎小球或小動(dòng)脈。電鏡下可見(jiàn)小葉間動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、擴(kuò)張。慢性病變可見(jiàn)腎小球基底膜雙軌征及細(xì)胞插入。SRC是一種血栓性微血管病，與惡性腎動(dòng)脈硬化、血栓性血小板減少性紫瘢/溶血尿毒癥綜合征(thromboticthrombocytopenicpurpura/hemolyticuremicsyndrome，TTP/HUS)A放射性腎炎、慢性移植排斥反應(yīng)及抗磷脂抗體綜合征等病理改變相似?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)不一。早期可表現(xiàn)為蛋白尿，大部分伴有高血壓和/或腎功能不全。SRC的典型特征如下：急性腎損傷。突發(fā)的中至重度高血壓，常伴有惡性高血壓的臨床改變?nèi)绺哐獕貉鄣撞∽?出血、滲出)及高血壓腦病。但近10%的SRC患者發(fā)病時(shí)血壓正常，其中部分患者血壓較其基礎(chǔ)值仍有升高。這部分血壓正常者腎臟預(yù)后差，死亡率更高。尿沉渣通常正?；騼H有輕微的蛋白尿伴少量細(xì)胞或管型。其他表現(xiàn)主要與惡性高血壓或潛在的血管病變相關(guān)，如微血管病性溶血性貧血，心力衰竭、肺水腫、頭痛、視力模糊及高血壓腦病、癲癇發(fā)作等。如不治療，大致在1~2個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)展成ESRDO【診斷】有高危風(fēng)險(xiǎn)的SSc患者出現(xiàn)特征性表現(xiàn)，需考慮SRC，包括：①新發(fā)高血壓：BP>150/85mmHg(24小時(shí)測(cè)量大于2次)。②急性腎損傷，可伴有少尿或無(wú)尿。③其他包括以下一種或多種：微血管病性溶血性貧血及血栓性血小板減少；惡性高血壓引起的急性視網(wǎng)膜改變；新出現(xiàn)蛋白尿、血尿等；急性肺水腫；腎活檢特征性改變。極少數(shù)情況下，惡性高血壓相關(guān)性AKI會(huì)發(fā)生在SSc較罕見(jiàn)的一種類(lèi)型：無(wú)皮膚硬化的系統(tǒng)性硬化(systemicsclerosissinescleroderma)，此時(shí)還需要評(píng)估其他指標(biāo)：①甲床毛細(xì)血管擴(kuò)張及血流阻斷現(xiàn)象；②胃腸道受累證據(jù)(如食管或小腸運(yùn)動(dòng)障礙)或間質(zhì)性肺病(如肺下葉間質(zhì)浸潤(rùn)、限制性肺功能異常)、肺動(dòng)脈高壓；③存在特異性的自身抗體如抗-RNA多聚酶抗體或ANA免疫熒光染色為細(xì)斑點(diǎn)型。結(jié)合SSc的診斷，臨床表現(xiàn)典型的SRC診斷并不困難，真正困難的是如何發(fā)現(xiàn)那些可能在近期發(fā)生SRC的高?；颊?。【鑒別診斷】單憑腎臟病理不能確診SRC，因?yàn)橥瑯拥牟±砀淖兛梢?jiàn)于其他血栓性微血管病，包括惡性腎動(dòng)脈硬化(由急進(jìn)型高血壓所致)、HUS、TTP、放射性腎炎、慢性移植腎排異及抗磷脂抗體綜合征等。(-)SRC與惡性高血壓鑒別病史尤為重要，如一位長(zhǎng)期血壓控制欠佳者，出現(xiàn)血壓升高及視乳頭岀血、滲出，提示惡性高血壓和惡性腎動(dòng)脈硬化可能大。但對(duì)之前血壓正常者診斷較為困難，此時(shí)應(yīng)先與其他可引起急性高血壓的病變(如腎動(dòng)脈狹窄等)進(jìn)行鑒別。(二)SRC與HUS/TTP鑒別HUS/ITP通常表現(xiàn)為特征性的血小板減少、紫瘢、微血管病性溶血性貧血，腎功能快速惡化，與SRC臨床表現(xiàn)類(lèi)似，但HUS/1TP患者缺乏SSc的臨床或血清學(xué)變化。TTP時(shí)可通過(guò)測(cè)定金屬蛋白酶ADAMTS13，以及典型的病史特征(如存在某些誘因如兒童腹瀉或成人經(jīng)過(guò)某種化療時(shí))，幫助疾病的診斷?！局委煛渴滓委煘榭刂蒲獕?，力爭(zhēng)在72小時(shí)內(nèi)將血壓降至基礎(chǔ)范圍，也有推薦每日降壓不超過(guò)20mmHg。如在不可逆腎損傷前強(qiáng)化治療、控制高血壓，則70%的患者能改善或穩(wěn)定腎功能，提高存活率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertinganzymeinhibitior，ACEI)類(lèi)藥物為首選，可使90%的患者逆轉(zhuǎn)因血管緊張素II所引起的血管收縮，部分還能改善皮膚硬化及雷諾氏征，其機(jī)制尚不明。無(wú)明確證據(jù)表明ACEI能預(yù)防SRC發(fā)生，所以不推薦僅出于預(yù)防目的使用。使用經(jīng)驗(yàn)最多的是卡托普利，其起效快(60-90分鐘達(dá)到峰值)、作用時(shí)間短、可快速增加劑量。對(duì)無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者(無(wú)高血壓腦病、視乳頭水腫)起始劑量6.25-12.5mg，每4~8小時(shí)增加12.5~25mg直到血壓達(dá)標(biāo)，最大使用劑量為300-450m&/do有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者，可予相同的卡托普利遞增方案，并同時(shí)推薦靜脈使用硝普鈉，一旦卡托普利劑量增加到能夠?qū)⒀獕航档交€(xiàn)范圍，盡快停用硝普鈉。近10%血壓正常SRC患者也推薦卡托普利6.25mg起始，如能耐受，增加劑量至12.5mg，注意防止低血壓。由于SRC病變某種意義上類(lèi)似于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，而ACEI可降低出球小動(dòng)脈阻力及腎小球內(nèi)壓，引起血肌酹升高，所以用藥后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血肌酹水平，同時(shí)還要監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物及外周血涂片。與其他情況下使用ACEI不同，即使腎功能進(jìn)一步惡化，SRC仍要堅(jiān)持使用ACEIO部分患者盡管已經(jīng)開(kāi)始透析，但使用ACEI有助于控制高腎素血癥，仍有機(jī)會(huì)部分恢復(fù)腎功能。其他非ACEI類(lèi)降壓藥：血管緊張素fl受體拮抗劑(ARB)類(lèi)依據(jù)不足。如對(duì)ACEI治療抵抗者(最大推薦劑量仍不能有效降壓)，可在A(yíng)CEI基礎(chǔ)上加用二氫毗睫類(lèi)鈣通道阻滯劑。P受體阻滯劑因可能會(huì)加重血管痙攣，禁用。盡管使用ACEI治療，20%-50%的SRC患者仍會(huì)進(jìn)展至ESRD。腎衰竭的治療如下：①透析：岀現(xiàn)SRC時(shí)，有時(shí)因病情需要緊急血液透析。如有長(zhǎng)期腎臟替代治療指征，血液透析和腹膜透析均可，